Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manusia sebagai organisme multiseluler dikelilingi oleh lingkungan luar (milieu exterior) dan sel-selnya pun hidup
dalam milieu interior yang berupa darah dan cairan tubuh lainnya. Cairan dalam tubuh, termasuk darah, meliputi lebih kurang
60% dari total berat badan laki-laki dewasa. Dalam cairan tubuh terlarut zat-zat makanan dan ion-ion yang diperlukan oleh sel
untuk hidup, berkembang dan menjalankan tugasnya.
Untuk dapat menjalankan fungsinya dengan baik sangat dipengaruhi oleh lingkungan di sekitarnya. Semua pengaturan
fisiologis untuk mempertahankan keadaan normal disebut homeostasis. Homeostasis ini bergantung pada kemampuan tubuh
mempertahankan keseimbangan antara subtansi-subtansi yang ada di milieu interior.
Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan dua parameter penting, yaitu: volume cairan ekstrasel dan
osmolaritas cairan ektrasel. Ginjal mengontrol volume cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan
mengontrol osmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan
ini dengan mengatur keluaran garam dan urine sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari
air dan garam tersebut.
Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa dengan mengatur keluaran ion hidrogen
dan ion karbonat dalam urine sesuai kebutuhan. Selain ginjal, yang turut berperan dalam keseimbangan asam-basa adalah paruparu dengan mengekskresikan ion hidrogen dan CO2, dan sistem dapar (buffer) kimi dalam cairan tubuh.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah yang dapat dijabarkan antara lain :
1. Apakah yang dimaksud dengan keseimbangan asam basa ?
2. Apakah yang dimaksud dengan luka bakar ?
Bagaimana asuhan keperawatan pada kegawatdaruratan pasien luka bakar dengan gangguan keseimbangan asam basa ?
C. Tujuan
Tujuan umum:
1. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pasien luka bakar dengan gangguan keseimbangan asam basa.
2. Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat 2.
Tujuan khusus :
1.
2.
3.
4.

Pengkajian dan analisa data yang ditemukan.


Menyusun diagnosa yang muncul.
Menyusun rencana asuhan keperawatan.
Merumuskan intervensi keperawatan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP LUKA BAKAR
1. Defenisi Luka Bakar
Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat trauma panas, elektrik, kimia dan radiasi
(Smith, 1998). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003).
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan
melalui konduksi dan radiasi elektro magnetic. (Effendi. C, 1999).
Jadi, Luka bakar merupakan kerusakan jaringan kulit yang disebabkan perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh melalui konduksi dan radiasi elektro magnetic serta bahan kimia
2. Etiologi Luka Bakar
Menurut Wong 2003, luka bakar dapat disebabkan oleh ;
Panas
Kimia
Listrik
Radiasi

basah (air panas,minyak), kering (uap, metal, api)


Asam kuat seperti AsamSulfat, Basa kuat seperti
Natrium Hidroksida
Voltage tinggi,petir
x-ray

3. Tanda dan Gejala


Menurut Wong and Whaleys 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah
Grade 1

Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering


kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada

jaringan parut.
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit
bagian dalam), terdapat vesikel ( benjolan berupa cairan atau
Grade 2

nanah) dan oedem sub kutan (adanya penimbunan dibawah


kulit), luka merah dan basah,
mengkilap,sangatnyeri,sembuhdalam21-28 hari tergantung
komplikasi infeksi.
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka
merah keputih-putihan (seperti merah yang terdapat serat putih

Grade 3

dan merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-abuan (seperti


luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati),
tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu
skin graf).

Metode Rule of Nines untuk menentukan daerah permukaan tubuh total (Body surface Area : BSA) untuk orang dewasa
adalah :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Kepala dan leher


Ekstremitas atas kanan
Ekstremitas atas kiri
Ekstremitasbawahkanan
Ekstremitasbawahkiri
Badanbagiandepan
Badanbagianbelakang
Genetalia

:
:
:
:
:
:
:
:

9%
9%
9%
18%,
18%
18%
18%
1%
100%

Kartu Penilaian Luka Bakar menurut Nelson, 1992


Usia
Tubuh Bagian

1-4

5-9 (tahun)10-14

Dewasa

Kepala

19 %

15 %

13%

.10 %

Lengan Kanan

9 '/2 %

9'/2 %

9'/2 %

9%

Lengan Kiri

9 '/2 %

9'/2 %

9'/2 %

9%

Dan 32 %

32 %

32 %

36 %

Belakang
Kaki Kanan

15 %

17 %

18 %

18 %

Kaki Kiri

15 %

17 %

18 %

18

Badan

Depan

4. Patofisiologi
Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik.
Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta
metabolik akan berkembang lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang bersangkutan, isi curah
jantung akan menurun,mungkin sebagai akibat dari refleks yang berlebihan serta pengembalian vena yang
menurun.Kontaktibilitas miokardium tidak mengalami gangguan.
Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh darah meningkat, sebagai akibatnya air, elektrolit,
serta protein akan hilang dari ruang pembuluh darah masuk ke dalam jarigan interstisial,baik dalam tempat yang luka
maupun yang tidak mengalami luka. Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam12 jam pertama setelah terjadinya
luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume darah. Selama 4 hari yang pertama sebanyak 2 pool albumin dalam

plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan
masalah yang seringdidapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus
mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria.
Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan
kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang,ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara
maksimal.
Albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma
lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan. Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar,
pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon
antidiuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan
natrium oleh tubulus dirangsang,ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.
5. WOC
terlampir
B. KONSEP KESEIMBANGAN ASAM DAN BASA PADA LUKA BAKAR
1. Keseimbangan Asam dan Basa
Keseimbangan asam basa adalah keseimbangan ion H+. Walaupun produksi akan terus menghasilkan ion H+ dalam
jumlah sangat banyak, ternyata konsentrasi ion H+ dipertahankan pada kadar rendah 40 + 5 nM atau pH 7,4. Pengaturan
keseimbangan asam basa diselenggarakan melalui koordinasi dari 3 sistem:
a. Sistem Buffer
Menetralisir kelebihan ion H+, bersifat temporer dan tidakmelakukan eliminasi. Fungsi utama sistem buffer adalah
mencegah perubahan pH yang disebabkan oleh pengaruh asam fixed dan asam organic pada cairan ekstraseluler.
Sebagai buffer, sistem ini memiliki keterbatasan yaitu:
1) Tidak dapat mencegah perubahan pH di cairan ekstraseluler yang disebabkan karena peningkatan karbon dioksida
(CO2).
2) Sistem ini hanya berfungsi bila sistem respirasi dan pusat pengendalian sistem pernafasan bekerja normal.
6

3) Kemampuan menyelenggarakan sistem buffer tergantun pada tersediannya ion bikarbonat ( HCO3-).
Sistem buffer ada 4 yaitu :
1) Buffer bikarbonat : merupakan sistem yang terdapat dicairan ekstrasel terutama untuk perubahan yangdisebabkan
oleh non-bikarbonat.
2) Buffer protein : merupakan sistem yang terdapat di cairan ekstrasel dan intrasel.
3) Buffer hemoglobin : merupakan sistem yang terdapat di dalam eritrosit untuk perubahan asam karbonat.
4) Buffer fosfat : merupakan sistem yang terdapat di sistem perkemihan dan cairan intrasel.
b. Sistem Ginjal
Ginjal mengatur keseimbangan asam basa dengan sekresi dan reabsorpsi ion H+ dan ion bikarbonat. Pada
mekanisme pemgaturan oleh ginjal ini berperan 3 sistem buffer asam karbonat, buffer fosfat dan pembentukan
ammonia. Ion H+, CO2, dan NH3 diekskresi ke dalam lumen tubulus dengan bantuan energi yang dihasilkan oleh
mekanisme pompa natrium di basolateral tubulus. Pada proses tersebut, asam karbonat dan natrium dilepas kembali ke
sirkulasi untuk dapat berfungsi kembali.
Tubulus proksimal adalah tempat utama reabsorpsi bikarbonat dan pengeluaran asam. Ion H+ sangat reaktif dan
mudah bergabung dengan ion bermuatan negative pada konsentrasi yang sangat rendah.
Pada kadar yang sangat rendahpun, ion H+ mempunyai efek yang besar pada sistem biologi. Ion H+
berinteraksi dengan berbagai molekul biologis sehingga dapat mempengaruhi struktur protein, fungsi enzim dan
ekstabilitas membran. Ion H+ sangat penting pada fungsi normal tubuh misalnya sebagai pompa proton mitokondria
pada proses fosforilasi oksidatif yang menghasilkan ATP. Produksi ion H+ sangat banyak karena dihasilkan terus
menerus di dalam tubuh. Perolehan dan pengeluaran ion H+ sangat bervariasi tergantung diet,aktivitas dan status
kesehatan. Ion H+ di dalam tubuh berasal dari makanan, minuman, dan proses metabolism tubuh. Di dalam tubuh ion
H+ terbentuk sebagai hasil metabolism karbohidrat, protein dan lemak, glikolisis anaerobik atau ketogenesis.
c. Sistem Paru

Peranan sistem respirasi dalam keseimbangan asam basa adalah mempertahankan agar Pco2 selalu konstan
walaupun terdapat perubahan kadar CO2 akibat proses metabolism tubuh. Keseimbangan asam basa respirasi
bergantung pada keseimbanagn produksi dan ekskresi CO2. Jumlah CO2 yang berada di dalam darah tergantung pada
laju metabolism sedangkan proses ekskresi CO2 tergantung pada fungsi paru. Kelainan ventilasi dan perfusi pada
dasarnya akan mengakibatkan ketidakseimbanagn rasio ventilasi perfusi sehingga akan terjadi ketidakseimbangan, ini
akhirnya menyebabkan hipoksia maupun retensi CO2 sehingga terjadi gangguan keseimbangan asam basa.
2. Ketidakseimbangan Asam dan Basa
Ketidakseimbangan asam basa terjadi karena adanya kelainan pada satu atau lebih mekanisme pengendalian pH
tersebut, bisa menyebabkan salah satu dari 2 kelainan utama dalam keseimbangan asam basa, yaitu asidosis atau alkalosis.
a. Asidosis
Asisdosis Respiratori
Asidosis Metabolic
Asidosis respiratory terjadi akibat keasaman Asidosis metabolic terjadi akibat keasaman
darah yang berlebihan karena penumpukan darah yang berlebihan yang ditandai dengan
CO2 dalam darah akibat dari fungsi paru- rendahnya kadar bikarbonat dalam darah.
paru yang buruk atau pernafasan yang Penyebanya yang paling umum terjadi
lambat. Asidosis respiratory dapat bersifat akibat

ketoasidosis

karena

DM

atau

akut dan kronik. Penyebabnya karena kelaparan, akumulasi peningkatan asam


kondisi klinis yang dapat menyebabkan laktat akibat aktivitas otot rangka yang
retensi dalam darah meliputi pneumonia, berlebihan seperti konvolusi, atau penyakit
emfisema,

obstrusi

kronis

saluran ginjal. Diare berat dan berkepanjangan

pernafasan, stroke atau trauma dan obat- disertai


obatan

yang

dapat

menekan

bikarbonat

sistem menyebabakan asidosis metabolic.

pernafasan seperti narkotika, barbiturate dan


8

hilangnya

dapat

sedatif.

Faktor kompensatornya, jika hiperventilasi

Faktor kompensatornya karena pada saat sebagai respon terhadap stimulasi saraf
CO2 berakumulasi , peningkatan frekuensi adalah tanda klinis asidosis metabolik.
pernafasan

respiratorik

(hiperventilasi) Bersamaan

dengan

kompensasi

ginjal,

ketika istirahat terjadi untuk mengeluarkan peningkatan frekuensi respiratorik dapat


CO2 dari tubuh. Ginjal mengkompensasi mengembalikan pH darah mendekati tingkat
peningkatan

kadar

asam

dengan normalnya.

Asidosis

yang

tidak

mengekskresi lebih banyak ion H+ untuk terkompensasi akan menyebabakan depresi


mengembalikan pH darah mendekati tingkat sistem saraf pusat dan mengakibatkan
yang normal. Jika penyesuaian respiratorik disorentasi, koma dan kematian.
dan ginjal terhadap pH gagal, akan terjadi
gejala-gejala depresi sistem saraf pusat.

b. Alkalosis
Alkalosis meningkatkan overeksitabilitas sistem saraf pusat. Jika berat alkalosis dapat menyebabakan kontraksi otot
tetanik,konvulsi dan kematian akibat tetanus otot respiratorik.
Alkalosis Respiratory
Alkalosis Metabolic
Alkalosis respiratory adalah suatu keadan Alkalosis metabolic adalah suatu keadaan
dimana

darah

menjadi

basa

karena dimana darah dalam keadaan basa karena

pernafasan yang cepat dan dalam, sehingga tingginya kadar bikarbonat. Penyebabnya
menyebabkan kadar CO2 dalam darah muntah yang berkepanjangan (pengeluaran
9

menjadi rendah.
Penyebabnya

asam klorida lambung), disfungsi ginjal,

akibat

demam,

pengaruh pengobatan

dengan

diuretik

yang

overdosis aspirin pada pusat pernafasan, mengakibatkan hipokalemia dan penipisan


hipoksia karena tekanan udara yang rendah volume CES atau pemakian antasid yang
didataran tinggi atau akibat anemia berat.

berlebihan. Faktor kompensatornya ada 2

Faktor kompensatornya, jika hiperventilasi yaitu,

kompensasi

terjadi akibat kecemasan gejalanya dapat penurunan

respiratorik

ventilasi

pulmonar

adalah
dan

diredakan melalui pengisapan kembali CO2 mengakibatkan peningkatan pCO2 dan asan
yang

sudah

mengkompensasi

di

keluarkan.
cairan

Ginjal karbonat. Kompensasi ginjal melibatkan

alkalintubular sedikit ekskresi ion amonium, lebih banyak

dengan mengekskresi ion bikarbonat dan ekskresi


menahan ion H+.

ion

natrium

dan

berkurangnya cadangan ion bikarbonat dan


lebih banyak ekskresi bikarbonat.

3. Faktor-Faktor yang mempengaruhi Asam dan Basa


a. Pemberian asam melalui makanan
b. Penambahan secara endogen dari hasil metabolisme (laktat)
c. Penambahan secara endogen yang tidak fisiologis (DM)
d. Pengeluaran asam basa oleh ginjal dan usus
e. Pengeluaran asam karbonat (H2CO3) oleh paru
f. Pembentukan asam dalam jumlah besar oleh sel-sel lambung

10

kalium,

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian

11

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari
klien sehingga akan di ketahui berbagai maslah yang ada. (Alimut, Aziz. 2004). Adapun yang dilakukan dalam melakukan
pengkajian
1. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, dll yang menyangkut data pribadi klien
2. Keluhan
Keluhan utama yang perlu ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa yang menyebabkan klien berobat atau keluhan
apa atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali. (Alimut, Aziz. 2004). Pada kasus kegawatdaruratan akronim
PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :
apa yang menyebabkan nyeri apakah karna luka bakar karna
kimia, radiasi, termal atau listrik? Apa yang membuat nyerinya
Provokes/ palliates

lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa


yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat
anda terbangun saat tidur.
bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti

Quality

Radiates
Severity
Time

diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik,


diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya
sendiri.
apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri
terlokalisasi di satu titik atau bergerak?
seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak
ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat
kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat?
Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang

12

timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah


nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda

3. Pengkajian Primer
a. Airways
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara
untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan
ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala,
leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar
(Wilkinson & Skinner, 2000). Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
1) Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebas? Pada kasus luka
bakar kaji jalan pernafasan apakah terdapat cilia pada saluran pernafasan mengalami kerusakan yang disebabkan
oleh asap atau inhalasi.
2) Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
a) Adanya snoring atau gurgling
b) Stridor atau suara napas tidak normal
c) Agitasi (hipoksia)
d) Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
e) Sianosis
3) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :
a) Muntahan
b) Perdarahan
c) Gigi lepas atau hilang
d) Gigi palsu
e) Trauma wajah
4) Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.

13

5) Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang
belakang.
6) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi :
a) Chin lift/jaw thrust
b) Lakukan suction (jika tersedia)
c) Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
d) Lakukan intubasi
b. breathing
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien.
Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi
dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson &
Skinner, 2000). Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
1) Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
a) Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating
injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan yanbg disebabkan karna trauma
inhalasi.
b) Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk
diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
c) Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
2) Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
3) Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan
pasien.
4) Penilaian kembali status mental pasien.
5) Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
6) Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
a) Pemberian terapi oksigen
b) Bag-Valve Masker
c) Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika diindikasikan
d) Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
14

7) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.
c. Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
1) Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
2) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
3) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung.
4) Palpasi nadi radial jika diperlukan:
a) Menentukan ada atau tidaknya
b) Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
c) Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
d) Regularity
5) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill).
6) Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
d. Dissability
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A-Alert
V-Vocalises

merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah


yang diberikan
mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai

P-Pain

jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal

U - unresponsive to

untuk merespon)
jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun

pain

stimulus verbal.

e. Exspnsure
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga memiliki luka bakar yang
mempunyai derajad luka yang tinggi, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan
15

pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup
pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, maka Rapid Trauma
Assessment harus segera dilakukan:
1) Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
2) Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi
pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
4. Pengkajian Sekunder
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe, dari depan hingga
belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil.
a. Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian
pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga,
sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh
langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu,
konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis
yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita, seperti
terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO. Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang
bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis,
jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa
dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)

16

L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga
periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama)
b. Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk melihat derajad dari
luka bakar baik yang ditimbulkan oleh termal, radiasi, listrik maupun kimia.
2) Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar
mata jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata
selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
3) Mata
periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana reflex cahayanya,
apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus),
apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, exophthalmos,
subconjunctival perdarahan, serta diplopia
4) Hidung
periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman, luka sekitar mukosa hidung akibat trauma
inhalasi
5) Telinga
periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter
mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum
6) Mulut dan faring
inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna,
kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya
respon nyeri
17

7) Vertebra servikalis dan leher


Pada saat memeriksa leher, periksa adanya luka, deformitas dan selalu jaga jalan nafas
8) Toraks
Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang
untuk adanya karna inhalasi, penggunaan otot pernafasan
Inspeksi

tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang


pace maker, frekuensi dan irama denyut jantung, (lombardo,

Palpasi
Aukultasi
Perkusi

2005)
seluruh dinding dada untuk melihat adanya nyeri tekan dan
kedalaman luka
suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales)
dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)
untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan

9) Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan cedera kepala dengan penurunan
kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot
dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma dan adanya
perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, ecchymosis,
bekas luka , dan stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi
abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri
lepas yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan
pemeriksaan DPL(Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography).
10) Pelvis (perineum/rectum/vagina)
18

Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini
kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang
PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010).
11) Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka bukar
dengan kedalaman derajad IV, pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada
saat menggerakan,. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga
membahayakan aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau
kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010).
12) Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll, memiringkan penderita dengan tetap menjaga
kesegarisan

tubuh).

Pada

saat

ini

dapat

dilakukan

pemeriksaan

punggung

(Tim

YAGD

118,

2010). Periksa`adanya perdarahan, luka bakar dan kedalaman luka.


13) Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan
motorik dan sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis
dapat

disebabakan

oleh

kerusakan

kolumna

vertebralis

atau

saraf

perifer.

Imobilisasi

penderita

dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur
servikal.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/
kehilangan cairan.
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium
awalnya menurun pada kehilangan air.
c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.
d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
19

e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI


f. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.
h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
6. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

Pola Persepsi Kesehatan

Pengobatan teratur atau tidak


Mengungkapkan perhatian untuk

menurunkan

dan Pemeliharaan

faktor risiko bagi kesembuhan dan gejala sisa

Pola nutrisi -metabolik

(menghindari terbentuknya jaringan parut)


Adanya edema jaringan umum
Anoreksia, mual atau muntah
Haluaran urine menurun atau tidak ada selama fase

darurat
Warna urine mungkin hitam kemerahan bila terjadi

mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam


Penurunan bising usus (khususnya pada luka bakar

Pola eliminiasi

> 20% sebagai stress penurunan motilitas atau


Pola aktivitas dan
latihan

20

peristaltik gastrik)
Penurunan kekuatan, tahanan
Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
Gangguan massa otot, perubahan tonus
Adanya hipotensi (syok)
Penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang

Pola sensori-kognitif

Pola persepsi dan konsep


diri

Pola peran dan


hubungan

Pola istirahat dan tidur

21

cidera
Takikardia
Disritmia
Serak, batuk, mengi, partikel karbon dalam sputum,

ketidakmampuan sekresi oral, dan sianosis


Pengembangan torak terbatas
Nero
Berhati-hati pada area yang sakit
Perilaku distraksi, gelisah
Perubahan orientasi, afek, perilaku
Aktivitas kejang
Area kebas, kesemutan
Perubahan pada epidermis dan atau dermis
Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab
Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan

peran
Mengekspresikan keraguan terhadap penampilan

peran
Perubahan persepsi diri mengenai peran
Tidak berdaya
Cemas atau depresi
Perilaku pesimis
Kesempatan dalam melaksanakan peran tidak

adekuat
Kesulitan tidur pada malam atau demam malam

hari, menggigil
Tidur tidak nyenyak karena bersihan napas tidak

Pola Mekanisme Koping


dan Toleransi Terhadap
Stress

Pola Reproduksi dan


Seksual

Pola nilai dan


kepercayaan

efektif
Perasaan tak berdaya atau tidak ada harapan
Menyangkal
Ansietas, ketakutan, mudah tersinggung
Gelisah
Kesedihan yang mendalam
Perasaan tidak mampu
Terjadi pengurangan karena kerja dan fungsi

hormon berkurang
Adanya bagian genital yang terbakar menyebabkan

ketidakpuasan dalam seks


Marah
Koping buruk

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan Volume Cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi (pengaturan)
2. Nyeri akut b/d injuri fisik
3. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)
4. Resiko infeksi b/d ketidak adekuatan pertukaran skunder
C. Aplikasi Nanda NOC NIC
No
1.

22

Diagnosa
Kekurangan

NOC
Setelah dilakukan

Fluid management

NIC

Volume Cairan

askep selama 3x24

berhubungan

jam cairan adekuat

dengan Kegagala

dengan

Pertahankan catatan intake dan


output yang akurat

Monitor status hidrasi

n mekanisme
regulasi

Kriteria Hasil:

(pengaturan)

( kelembaban membran mukosa,

Mempertahanka

nadi adekuat, tekanan darah

n urine output

ortostatik ), jika diperlukan

sesuai dengan

Monitor vital sign

usia dan BB, BJ

Monitor masukan makanan /


cairan dan hitung intake kalori harian

urine normal,

HT normal
Tekanan darah,

nadi, suhu tubuh

Monitor status nutrisi

dalam batas

Dorong masukan oral

normal
Tidak ada tanda

Berikan penggantian nasogatrik

IV

tanda dehidrasi,
Elastisitas

mukosa lembab,
tidak ada rasa

23

Setelah dilakukan

injuri fisik (luka

Askep selama 3x24

Dorong keluarga untuk


Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )

Kolaborasi dokter jika tanda


cairan berlebih muncul meburuk

haus yang

Nyeri b/d Agen

baik, membran

sesuai output
membantu pasien makan

turgor kulit

berlebihan

Kolaborasikan pemberian cairan

Atur kemungkinan tranfusi


Persiapan untuk tranfusi

Pain Management

Monitor KU dan vital sign

bakar)

jam nyeri berkurang


dengan

komprehensif termasuk lokasi,

Kriteria Hasil :

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Mampu
mengontrol

dan faktor presipitasi

nyeri (tahu

menggunakan

nonfarmakologi

terapeutik untuk mengetahui pengalaman

Kontrol lingkungan yang dapat


mempengaruhi nyeri seperti suhu

untuk

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

mengurangi
nyeri, mencari

Kurangi faktor presipitasi nyeri

bantuan)
Melaporkan

Pilih dan lakukan penanganan

bahwa nyeri
berkurang

nyeri (farmakologi, non farmakologi)

Ajarkan tentang teknik non


farmakologi

dengan

Gunakan teknik komunikasi


nyeri pasien

tehnik

Observasi reaksi nonverbal dari


ketidaknyamanan

penyebab nyeri,

mampu

24

Lakukan pengkajian nyeri secara

menggunakan

Lakukan perawatan luka bakar

manajemen

Cek riwayat alergi

nyeri
Mampu

Berikan analgetik untuk

mengenali nyeri
(skala,

intensitas,
frekuensi dan

tanda nyeri)
Menyatakan
rasa nyaman

mengurangi nyeri
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika

setelah nyeri

ada keluhan dan tindakan nyeri tidak

berkurang
Tanda vital

berhasil.

dalam rentang
normal

Kerusakan

Setelah dilakukan

integritas kulit b/d tindakan keperawatan


mekanik (luka

selama

bakar)

3x24 jam integritas


jaringan: kulit dan
mukosa normal dengan

PENGAWASAN KULIT

warna, panas, keringat, nadi,

temperatur
jaringan dalam

25

tekstur, edema, dan luka


Inspeksi kulit dan membran
mukosa untuk kemerahan, panas,

indikator:

Inspeksi kondisi luka operasi


Observasi ekstremitas untuk

drainase
Monitor kulit pada area
kemerahan

rentang yang

diharapkan
elastisitas
dalam rentang
yang

diharapkan
hidrasi dalam
rentang yang

yang
diharapkan
warna dalam
rentang yang

Monitor penyebab tekanan


Monitor adanya infeksi
Monitor kulit adanya rashes dan

abrasi
Monitor warna kulit
Monitor temperatur kulit
Catat perubahan kulit dan

membran mukosa
Monitor kulit di area kemerahan

diharapkan
pigmentasi
dalam rentang

diharapkan
tektur dalam

MANAJEMEN TEKANAN

Tempatkan pasien pada terapeutic

bed
Elevasi ekstremitas yang terluka
Monitor status nutrisi pasien
Monitor sumber tekanan
Monitor mobilitas dan aktivitas

pasien
Mobilisasi pasien minimal setiap

rentang yang

diharapkan
bebas dari lesi
kulit utuh

2 jam sekali
Back rup
Ajarkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar

26

Resiko Infeksi
-

Setelah dilakukan
askep selama 3x24
jam tidak terjadi
infeksi dengan
Kriteria Hasil :

Klien bebas dari

Infection Control (kontrol infeksi)

Monitor Ku dan Vital sign


Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain


Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung

tanda dan gejala

untuk mencuci tangan saat

infeksi
Menunjukkan

berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien


Gunakan sabun antimikrobia

timbulnya

untuk cuci tangan


Cuci tangan setiap sebelum dan

infeksi
Jumlah leukosit

sesudah tindakan keperawtan


Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung


Pertahankan lingkungan aseptik

selama pemasangan alat


Ganti letak IV perifer dan line

kemampuan
untuk mencegah

dalam batas

normal
Menunjukkan
perilaku hidup

central dan dressing sesuai

sehat

dengan petunjuk umum


Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection Protection (proteksi terhadap


27

infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap

infeksi
Saring pengunjung terhadap

penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko


Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada

area luka bakar


Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,

28

panas, drainase
Ispeksi kondisi luka bakar
Dorong masukkan nutrisi yang

cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep


Ajarkan pasien dan keluarga tanda

dan gejala infeksi


Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi


Laporkan kultur positif

D. Contoh Kasus
1. Identitas klien
Nama
: An Z.
Umur
: 1 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Belum kawin
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Minang
Alamat
: Padang
Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2016 Jam : 16.00 wib
2. Diagnosa Medis
: Combustio Grade II (80%)
3. Keluhan Masuk
29

Klien datang ke IGD dengan combustio hampir seluruh tubuh akibat terbakar bensin
4. Primary Survey
A
B
C
D
E

Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas


Frekuensi nafas 30 x / m, Tidak terdapat batuk, nafas
cepat, anak menangis kuat
Nadi : 80 x/menit
Kesadaran klien : Compos mentis ( GCS : 15)
Terdapat luka bakar pada kepala, wajah, ektrimitas,
punggung, grade 2 (80%)

5. Analisa Data
DATA
DS : -

Masalah
Kekurangan

Penyebab
Kegagalan mekanisme

DO :

volume cairan

regulasi (pengaturan)

a.

Terdapat luka bakar greade 2

b.

Luas luka bakar 66 %

c.

An. Z menangis

d.

Anak lahap saat diberi susu

e.

Klien tampak gelisah

f.

Terpasang DC urin tidak

keluar
g.

Balance cairan

IWL = 15xBBx24 jam


30

IWL =15x10x24 jam


IWL = 3600
Intake = infus 200 + minum 120
Intake = 220
Output = tidak ada urin
Balance cairan = intake- output IWL
Balance cairan = 320-0-3600
Balance cairan = - 3280
DS

Nyeri Akut

Agen injury : Fisik

DS :

Kerusakan

Mekanikal

DO :

integritas kulit

Bakar)

DO :
a.

Terdapat

luka

bakar

greade 2pada wajah,


kepala ekstremitas dan punggung
b.

Luka basah

c.

Luka Berwarna kemerahan

d.

Luas luka bakar 66 %

e.

Terdapat bula

f.

Klien

tampak

meringis

kesakitan
g.

a.
31

Klien tampak gelisah

Terdapat luka bakar greade 2

(Luka

pada kepala, wajah, ekstremitas dan


punggung
b.

Luka basah

c.

Luka Berwarna kemerahan

d.

Luas luka bakar 66 %

e.

Terdapat bula

6. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan b/d Kegagalan mekanismeregulasi (pengaturan)
b. Nyeri akut b/d Agen injury : Fisik
c. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)

7. Aplikasi NANDA NOC NIC


Diagnosa
NOC
Kekurangan Volume Setelah dilakukan askep
Cairan berhubungan selama 3x24 jam cairan
denganKegagalan
32

adekuat dengan

NIC
Fluid management

Pertahankan catatan intake


dan output yang akurat

mekanismeregulasi
(pengaturan)

Kriteria Hasil:

Mempertahankan

( kelembaban membran

urine output sesuai

mukosa, nadi adekuat,

dengan usia dan BB,

tekanan darah ortostatik ),

BJ urine normal, HT

normal
Tekanan darah, nadi,

jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake

suhu tubuh dalam

Monitor status hidrasi

batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada

kalori harian
Kolaborasikan pemberian

cairan IV
Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output

rasa haus yang


berlebihan
Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan Askep
injury : Fisisk

Pain Management

selama 3x24 jam nyeri

Monitor KU dan vital sign

berkurang dengan

Lakukan pengkajian nyeri

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab

33

secara komprehensif termasuk


lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor

nyeri, mampu

presipitasi

menggunakan tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari

dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi


terapeutik untuk mengetahui

bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang

Observasi reaksi nonverbal

pengalaman nyeri pasien

Kontrol lingkungan yang

dengan menggunakan

dapat mempengaruhi nyeri seperti

manajemen nyeri
Mampu mengenali

suhu ruangan, pencahayaan dan


kebisingan

nyeri (skala,
intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)


Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri

berkurang
Tanda vital dalam

rentang normal
Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit

b/d

(luka bakar)

mekanik keperawatan selama

Inspeksi kondisi luka

operasi
Observasi ekstremitas untuk

3x24 jam integritas jaringan:


kulit dan
mukosa normal dengan

34

PENGAWASAN KULIT

warna, panas, keringat,

indikator:

temperatur jaringan
dalam rentang yang

diharapkan
elastisitas dalam
rentang yang

diharapkan
hidrasi dalam
rentang yang

diharapkan
pigmentasi dalam
rentang yang

diharapkan
warna dalam rentang

yang diharapkan
tektur dalam rentang

yang diharapkan
bebas dari lesi
kulit utuh

35

nadi, tekstur, edema, dan

luka
Inspeksi kulit dan membran
mukosa untuk kemerahan,

panas, drainase
Monitor kulit pada area

kemerahan
Monitor penyebab tekanan
Monitor adanya infeksi

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat trauma panas, elektrik, kimia dan radiasi
(Smith, 1998). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003).
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui
konduksi dan radiasi elektro magnetic. (Effendi. C, 1999).
36

Jadi, Luka bakar merupakan kerusakan jaringan kulit yang disebabkan perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh melalui konduksi dan radiasi elektro magnetic serta bahan kimia
B. Saran
Sebagai perawat haruslah memahami dan mengetahui dalam kondisi kegawatdaruratan pada pasien yang mengalami luka
bakar dimana terjadi ketidakseimbangan asam dan basa yang akan mengakibatkan kondisi yang fatal pada pasien

37

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. PT EGC.Jakarta.
Anonim. (2009). Kumpulan Artikel Keperawatan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Luka Bakar (Combustio).
http://digilib.unila.ac.id/2418/10/BAB%20II.pdf
Syaifuddin, Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawatan, editor: Monica Ester,-edisi 3- Jakarta : EGC, 2006.
Potter, Perry.2009:Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku. Jakarta: Salemba Medika.
Syaifudin, Drs. 2012. Anatomi Fisiologi Kurikulum Berbasis Kompetensi Edisi 4. Jakarta: EGC.
http://eprints.ums.ac.id/16543/3/BAB_I.pdf

38

PATHWAYS

Panas, kimia

radiasi, listrik Luka bakar


Kerusakan jaringan
(epidermis,dermis)
Port de entry
Merangsang
Gangguan
Gangguan
perifer
Integritas
Integritas
Kulit
kulit

Kerusakan Kapiler

Takut Bergerak

Mikroorganisme Syaraf

Permeabilitas

Alarm Nyeri

Meningkat

Pergerakan Terbatas

Resti
RestiInfeksi
Infeksi

Gangguan rasa Aman Nyaman : nyeri

Gangguan
Rasa Aman
Nyaman Nyen

Cairan merembes
Ke Interstisial

Cairan merembes
Gangguan Mibilitas Fisik
jaringan sub kutan Oedema
Fisik
Vesikulasi

39

Penurunan Volume
yang Bersirkulasi

Vesikel pecah dalam Darah


keadaan luas

Penurunan Curah
Jantung

Luka Terbuka, Kulit


Terkelupas

Kebutuhan 02 meningkat

Penguapan yang berlebihan


Gangguan
Gangguan
Perfusi Jaringan
:Perfusi
jaringann

Dehidrasi

(Huddak &Gallo, 1996)


(Nelson, 1992)

40

Defisit
Voleme
Cairan
Defisit
volume
cairan

Peningkatan metabolisme
dan Katabolisme
Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
Gangguan Nutrisi
Kurang dari
Kebutuhan