Anda di halaman 1dari 5

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Hasan Sadikin Bandung

Jalan Pasteur nomor 38 Bandung 40161.

NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN PASIEN


Nama Pasien :
Tempat tanggal lahir :
a. Diagnosis
Nekrosis jaringan pada digitiminimi dextra
b. Dasar diagnosis
Pasien mengalami luka robek di jari kelingking kaki kanan setelah kecelakaan masuk jeruji sepeda.
Dari pemeriksaan lokalis, didapatkan V. laceratum melingkaridigiti V pedis dextra. Jaringan tampak
bir, tidak ada kontinuitas/kontak jaringan selain sedikit epitel kulit dan dipastikan bahwa area tersebut
mengalami nekrosis.
c. Tindakan kedokteran
Amputasi jari kelingking kaki kanan
d. Indikasi tindakan
Jaringan nekrosis pada area jari kelingking kaki kanan
e. Tata cara
Amputasi pada daerah nekrosis dengan pembiusan local
f.

Tujuan
Membuang jaringan nekrotik

g. Resiko
Resiko kecacatan/ kehilangan jari kelingking kaki kanan
h. Prognosis
Baik

INFORMED CONSENT OPERASI

Bersama ini, saya :

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Hasan Sadikin Bandung


Jalan Pasteur nomor 38 Bandung 40161.

Nama : .

Umur : ..

Alamat

Bukti diri dan nomor bukti diri : .

Menyetujui tindakan operasi : ...

Kepada pasien :

Nama : ..

Umur : ...

Nomor rekam medis: ..

Pasien di ruang ../ kelas..

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Hasan Sadikin Bandung


Jalan Pasteur nomor 38 Bandung 40161.
Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ..

Pembiayaan

: Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui tindakan operasi kepada pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai
keadaan pasien. Penjelasan mengenai tindakan operasi telah dijelaskan, sebagian penjelasan ada pada
lampiran. Berikut ini kami sampaikan kondisi/keadaan ringkas pasien yang kami ketahui: (coret yang
tidak perlu)
Hipertensi (tekanan darah tinggi) dengan terapi .
Diabetes dengan terapi
Alergi terhadap:..
Asma dengan terapi .
Sakit jantung dengan terapi .
Riwayat operasi sebelumnya
Obat pengencer darah, aspirin/plavix/clopidogrel/
Penyakit lainnya \

Mengenai jalannya, kesulitan dan komplikasi operasi kami mohon dokter menjelaskan kepada dengan
pihak keluarga. Untuk penanganan kejadian yang tidak diharapkan tersebut, kami mohon dokter meminta
persetujuan keluarga. Kecuali dalam keadaan gawat dan/atau darurat selama operasi sehingga dokter
tidak dapat meninggalkan meja operasi, maka kami menyetujui tindakan penanganan sesuai prosedur dan

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Hasan Sadikin Bandung


Jalan Pasteur nomor 38 Bandung 40161.
menjelaskan segera setelah operasi berakhir, tanpa persetujuan terlebih dahulu. Jenis obat dan peralatan
yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan.

Kami sadar bahwa tindakan operasi mengandung resiko, sehingga keputusan untuk dilakukannya operasi
telah kami pertimbangkan dengan baik.

Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Taala.
Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien dan
melakukan yang terbaik.

Purwokerto,..2012

Saksi I pihak Rumah Sakit

(________________________________)

Pembuat pernyataan,

Saksi II pihak Rumah Sakit

(________________________________)

Saksi keluarga,

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Hasan Sadikin Bandung


Jalan Pasteur nomor 38 Bandung 40161.

(_________________________________)

(_______________________________)