PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. I
Usia
: 45 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk
: 28-04-2016 (14.45 WIB)
No. Register : 4015xx
Diagnosa Medis
: Colitis
B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT (KELUHAN UTAMA)
Pasien mengatakan merasakan nyeri di perut bagian bawah (R),
nyeri terasa tajam (Q) dan dirasakan terus menerus (T) pada skala 7
(S), nyeri datang begitu saja dan terasa bertambah apabila
bergerak (P).
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Airway paten, tidak ada sumbatan jalan napas.
2. BREATHING
Pasien tidak sesak, pernapasan takipnea (RR: 25x/menit), irama
tidak teratur, napas cepat dan dangkal, tidak ada suara napas
tambahan.
Ronchi: - -

Wheezing: - -

- -

- -

- - 3. CIRCULATION
Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, CRT < 2 detik, Nadi
85x/menit, irama teratur, denyut kuat, Tekanan darah 130/90
mmHg, warna kulit kemerahan, ekstremitas hangat dan kering,
SpO2 98%.
4. DISABILITY
Pemeriksaan dengan AVPU pasien siaga, reaksi pupil terhadap
cahaya (+) isokhor.
5. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVEN
a. Tidak ditemukan trauma, atau kelainan yang lain
b. Memberikan pasien selimut untuk mencegah hipotermi
c. Meminta keluarga pasien menunggu satu orang karena pasien
gelisah
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak buang air besar dan

merasa perutnya kembung, kemudian pasien tiba-tiba merasakan
nyeri di perut bagian bawah sejak tadi siang sekitar jam 12,
disertai mual dan muntah sebanyak 3 kali. Pasien lalu dibawa ke
puskesmas pagelaran dan dirujuk ke IGD RSUD Kanjuruhan.
2. Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit
keluarga
Pasien tidak memiliki penyakit lain selain yang diderita sekarang.
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengidap
penyakit seperti klien saat ini.
3. Pengkajian SAMPLE
a. Symtomp
Nyeri, mual, muntah, gelisah
b. Allergies
Tidak ada riwayat alergi
c. Medications
Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan atau tidak sedang
dalam masa pengobatan
d. Past illnes
Pasien tidak pernah mengalami sakit berat selain yang
sekarang
e. Last meal
Makan terakhir tadi malam dengan menu nasi putih, sayur
bening, dan ikan laut, dan tidak makan sejak pagi karena mual
dan perut kembung.
f. Event
Pasien mengatakan sudah dua hari tidak bisa BAB dan tiba-tiba
perutnya sakit tadi siang.
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Bentuk kepala lonjong,

tidak

ada

benjolan,

tidak

ada

perdarahan, tidak ada nyeri tekan, warna rambut hitam,

penyebaran merata, wajah simetris.
Mata: bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak edema, skelera
tidak ikterus, kunjunctiva tidak anemis, reflek pupil (+)
isokhor.
Telinga: bentuk simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada
saerumen, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Hidung: bentuk simetris, tidak ada deviasi septum nasi, tidak
ada perdarahan, tidak ada benjoan, tidak ada nyeri tekan.

Mulut: Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, bibir

kecoklatan,

tidak

pecah-pecah,

gigi

lengkap,

tidak

ada

perdarahan gusi.
b. Leher
Bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak ada massa, tidak
ada JVD, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
deviasi trakhea.
c. Torak
1) Pemeriksaan Paru
Inspeksi:
Bentuk dada normal chest, simetris, susunan ruas tulang
belakang normal, tidak ada penggunaan otot bantu napas,
tidak ada jejas.
Palpasi:
Tidak ada tenderness (nyeri tekan), instability, crepitasi,
vocal premitus tidak terkaji.
Perkusi:
Sonor
Auskultasi:
Suara napas area vsikuler

bersih,

bronchial

bersih,

bronkovesikuler bersih, tidak ada suara napas tambahan.

2) Pemeriksaan Jantung
Inspeksi:
Iktus kordis terlihat pada ICS IV sinistra
Palpasi:
Denyut jantung teraba kuat, irama teratur.
Perkusi:
Batas jantung atas ICS II, bawah ICS V, kiri ICS V MCS,
kanan ICS IV MSD.
Auskultasi:
BJ I terdengar tunggal reguler, BJ II tunggal reguler, tidak
ada bunyi jantung tambahan.
d. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk cembung, tidak ada massa/benjolan,
bayangan pembuluh darah vena.
Auskultasi:
Bising usus (+) 3x/menit
Palpasi:
Supel, terdapat nyeri tekan.
Perkusi:
tympani
e. Genetalia dan rektal

tidak

ada

Genetalia

bersih,

rambut

merata,

warna

hitam,

tidak

ditemukan kelainan.
f. Punggung dan tulang belakang
Tidak ada kelainan, bentuk normal, tidak ada fraktur, tidak ada
deformitas.
g. Ekstremitas/muskulusekeletal
Rentang gerak terbatas akibat nyeri, tidak ada deformitas,
tidak ada fraktur,
kekuatan otot: 5 5
5 5
h. Kulit/integumen
Turgor , 2 detik, kulit kering, teraba hangat, tidak ada luka,
tidak ada jaringan parut.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab (DL, GOPUC) (28-04-2016)

2. EKG (28-04-2016)

3. Foto Thorax AP, BOF, LLD, Setengah duduk (28-04-2016)

F. TINDAKAN dan TERAPI MEDIS

1. Infus RL 20 tpm
2. Inj. Ranitidine 2 x 50mg (iv)
3. Inj. Ondansentron 3 x 8mg (iv)
4. Inj. Ketorolac 30mg (iv) extra

ANALISA DATA
N

Tgl/Jam

o
1.

28-04-2016
14.45

Data Fokus
DS:
Pasien mengatakan merasakan nyeri di perut

Etiologi

Problem

Agen Cidera

Nyeri Akut

Biologis

bagian bawah (R), nyeri terasa tajam (Q) dan

dirasakan terus menerus (T) pada skala 7 (S), nyeri
datang begitu saja dan terasa bertambah apabila
bergerak (P).

DO:

2.

28-04-2016
14.45

DS:

Klien berhati-hati saat menggerakkan

tubuhnya
Wajah pasien meringis
Klien merintih terus menerus
TD : 130/90mmHg;
N : 85x/menit;
S : 36 C;
RR : 25x/menit.

Pasien mengatakan mual, dan tidak mau makan

sejak terakhir tadi malam karena perut terasa

Distensi
lambung

Mual

kembung, pasien mengatakan pait di mulut, pasien

juga mengatakan muntah 3x sejak jam 12 tadi.
DO:
Adanya sensasi muntah
Pasien enggan terhadap makanan
PRIORITAS DIAGNOSA
No
1.

Tanggal/jam
28-04-2016
14.45

Diagnosa

Prioritas

Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis ditandai

ke1

dengan:
Pasien mengatakan merasakan nyeri di perut bagian bawah (R), nyeri
terasa tajam (Q) dan dirasakan terus menerus (T) pada skala 7 (S),
nyeri datang begitu saja dan terasa bertambah apabila bergerak (P).

2.

15-04-2016

Mual

Klien berhati-hati saat menggerakkan tubuhnya

Wajah pasien meringis
Klien merintih terus menerus
TD : 130/90mmHg;
N : 85x/menit;
S : 36 C;
RR : 25x/menit.
berhubungan dengan Distensi lambung ditandai dengan:

14.00

Mengatakan mual, dan tidak mau makan sejak terakhir tadi malam
karena perut terasa kembung, mengatakan pait di mulut, muntah.

INTERVENSI
N

Tgl/Jam

o
1.

28-04-2016
14.45

Diagnosa

NOC

NIC

Nyeri Akut

PAIN LEVEL, PAIN

PAIN MANAGEMENT

berhubungan

CONTROL, COMFORT

1. Lakukan pengkajian nyeri

dengan Agen

LEVEL

secara komprehensif termasuk

Cidera Biologis

Setelah dilakukan tinfakan

lokasi, karakteristik, durasi,

keperawatan selama 1x8 jam

frekuensi, kualitas dan faktor

nyeri teratasi, dengan kriteria

presipitasi

hasil:
1. Melaporkan nyeri berkurang
(5)
2. Mampu mengontrol nyeri
(menggunakan tehnik

2. Observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien menemukan
posisi yang nyaman
4. Ajarkan tentang teknik non

nonfarmakologi) (5)
3. Menyatakan rasa nyaman
(5)
4. Tanda vital dalam rentang
normal (5)

farmakologi
5. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
6. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
7. Observasi TTV

2.

28-04-2016
14.45

Mual

NAUSEA & VOMITING

8. Tingkatkan istirahat
NAUSEA MANAGEMENT,

berhubungan

SEVERITY, NAUSEA &

FLUID MANAGEMENT

dengan

Iritasi VOMITING DISRUPTIVE

gastrointestinal

EFFECTS
Setelah dilakukan tindakan

1. Lakukan penglajian mual

secara komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal

keperawatan selama 1x8 jam

dari ketidaknyamanan terkait

mual pasien teratasi dengan

mual

kriteria hasil :
1. Melaporkan pengurangan
mual (5)

3. Evaluasi dampak mual

terhadap kualitas hidup klien
4. Ajarkan tekhnk

2. Perubahan sensasi rasa (5)

nonfarmakologi seperti

3. Tidak ada kehilangan selera

relaksasi untuk mengurangi

makan (5)
4. Membran mukosa lembab

mual
5. Monitor status hidrasi

(5)

(Kelembaban membran
mukosa, vital sign adekuat)
6. Jelaskan untuk menggunakan
napas dalam untuk menekan
reflek muntah
7. Instruksikan untuk
menghindari bau makanan
yang menyengat
8. Kolaborasi pemberian anti
emetik sesuai kebutuhan.
9. Kaji nafsu makan
10. Kaji adanya perubahan
sensasai rasa
11. Evaluasi keefektifan kontrol
mual

IMPLEMENTASI dan EVALUASI

D

Tgl/Ja

Implementasi

Par

Tgl/Ja

af

Evaluasi

Par
af

1.

28-0416
14.45

28-041. Mengkaji nyeri yang dirasakan

pasien secara komprehensif

14.48

pasien

cara

mengontrol

20.00

Al

O:

nyeri dengan napas dalam dan

5. Menganjurkan

pasien

istirahat

6. Memberikan injeksi
Ketorolac

30

mg

(iv)

Al

(analgetik)

Al

nonfarmakologi) (3)

nyeri
8. Mengobservasi TTV (TD: 120/80
22x/menit; S: 36,2C)

RR:

Menyatakan rasa nyaman

(3)

84x/menit;

Mampu mengontrol nyeri

(menggunakan tehnik

7. Mengevaluasi keefektifan kontrol

N:

Melaporkan nyeri

sesuai

advise dokter.

mmHg;

Klien mengatakan masih

merasa nyeri dengan skala
4
Klien mengatakan nyeri
tetap
meski sudah menggunakan
teknik nafas dalam
Klien mengatakan merasa
tidak nyaman

berkurang (3)

Al

dan kurangi pergerakan.

19.50

Al

nyaman

pijatan di bahu
17.30

3. Membantu memposisikan pasien

4. Mengajarkan
15.15

Al
Al

ke posisi semifowler agar lebih

14.50

16
20.15

2. Mengobservasi reaksi non verbal

14.47

Al

S:

Tanda vital dalam rentang

normal (5) (TD: 120/80
mmHg; N: 84x/menit; RR:
22x/menit; S: 36,2C).

Al

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1-9

2.

28-0416
14.45

28-041. Mengkaji mual yang dirasakan

pasien komprehensif
2. Mengobservasi reaksi nonverbal

14.47

15.50

O:

sensasi rasa pada mulut pasien

Al
Pasien mengatakan masih
merasa mual namun sudah
berkurang
Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
Pasien mengatakan masih
merasa tidak enak di mulut
Melaporkan pengurangan
mual (4)

Al
Al
Al

mukosa).
7. Mengkaji adanya perubahan

20.05

Perubahan sensasi rasa (4)

Tidak ada kehilangan

selera makan (3)

6. Memonitor status hidrasi

(Kelembaban membran

19.56

Al

5. Memberi injeksi Ondansentron

8mg (iv) sesuai advise dokter.

19.55

Al

4. Memberikan injeksi Ranitidine

50mg (iv) sesuai advise dokter.

15.51

Al

mengambil napas dalam untuk

menekan reflek muntah.

16
20.15

akibat mual.
3. Menganjurkan pasien

14.50

Al

S:

Membran mukosa lembab

(5)

Al
A : Masalah teratasi sebagian

8. Mengevaluasi keefektifan
kontrol mual

P : Lanjutkan intervensi 1-11