Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN DESA LANDUNGSARI

KECAMATAN DAU KABUPATEN MALANG

RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 09


Sekeretariat: Graha Sejahtera Residence B6 jl. Tirto Mulyo Landungsari

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 03/04-09/IX/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 04 / RW. 09 Dusun Kembang Kecamatan
Nangggulan, menerangkan bahwa:
Nama

: Puji Triwahyuni

Tempat/Tanggal Lahir

Kulon Progo, 16-06-1981

Agama

: Islam

Status Pernikahan

: Kawin

Pekerjaan

: Pengurus Rumah Tangga

Kewarganegaraan : WNI
Alamat

: Pudak Wetan, Rt 027/009, Desa Kembang, Kecamatan

Nanggulan
Adalah warga RT 027 RW 009 Graha Sejahtera Residence yang telah menetap lebih
dari 7 bulan.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketua RW. 09

Nanggulan, 28 September 2016


Ketua RT.027

MAIMUN

HARIS MAIKRUEN