Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT MELATI

Jln. Merdeka No.92 Tangerang 15113


Telp. (021) 5523945 (Hunting), 55776739
Fax. (021) 55769914, 5530670
Email : Info@rsmelati.co.id

Nama
Tgl. Lahir
No. RM

: .........................................L P
: ...../......./.........
Th
Bln
:

ASESMEN RISIKO JATUH PADA DEWASA (MORSE FALL SCALE)


PENGKAJIAN

Riwayat jatuh
1-3 bulan ke
belakang
Diagnosa
Sekunder

SKALA

HARI PERAWATAN
SKOR Tgl:

Tidak

Ya

2
5
0

Tidak
Ya

Tgl:
S

Tgl:
S

Tgl:
S

1
5

Tidak ada
Bedrest
Menggunakan
alat-alat bantu

Dibantu
Kruk/
Tongkat
perawat
Kursi/ Perabot

Menggunakan
Infus/ Heparin/
Pengencer darah

Gaya Berjalan

Tidak
Ya
Normal
Bedrest
kursi roda
Lemah
Terganggu
Menyadari
Kemampuan

Status Mental

0
1
5
3
0
0
2
0
0
1
0
2
0
0

Lupa akan
Keterbatasan

Pelupa
Skor Total
Nama Dokter / perawat dan Nama
Jelas

1
5

Keterangan
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori:
- Risiko rendah
: 0 24
- Risiko sedang
: 25 44
- Risiko Tinggi
: > 45
Berilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tidak sesuai

L RM 04b/RSM/2016