Nama : ...............................................L Tgl. Lahir No. RM
P : ...../......./............. :
Th
Bln
SERAH TERIMA PASIEN
Tgl. Masuk / Jam
Informasi Yang Diserah-terimakan
/ Wib Dari Ruang Perawatan :
Tgl. Pindahan / Jam :
Keluhan
Wib Ke Ruang Perawatan :
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital : TD :
mmHg
Nadi :
x/m
RR :
x/mnt
Suhu :
Pemeriksaan Fisik :
Skala Nyeri
Lokasi :
Resiko Jatuh
: rendah sedang tinggi
Alergi Obat
Informasi Khusus Diagnosa : Therapy : Hasil Diagostik : Check List Gelang Identitas : merah muda biru Sticker
: kuning
merah
Ya
Tidak
ungu hijau
Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat )
Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens Infeksi Nosokomial ) Form Asesmen Pasien Masuk Form Rencana Asuhan Keperawatan Form Surat Keterangan Permintaan Rawat Form Surat Persetujuan Tindakan Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi ) Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga Yang Menyerahkan Dokter Perawat
Isilah Kolom diatas dengan tepat dan benar
Berilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tidak sesuai
