Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT MELATI

Jln. Merdeka No.92,


Tangerang
Telp. (021) 5523945
(Hunting), 55776739
Fax. (021) 55769914 ,

Nama
: ...............................................L
Tgl. Lahir
No. RM

P
: ...../......./.............
:

Th

Bln

SERAH TERIMA PASIEN

Tgl. Masuk / Jam

Informasi Yang Diserah-terimakan


/
Wib Dari Ruang Perawatan :

Tgl. Pindahan / Jam :


Keluhan

Wib Ke Ruang Perawatan :

Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda-tanda Vital : TD :

mmHg

Nadi :

x/m

RR :

x/mnt

Suhu :

Pemeriksaan Fisik :

Skala Nyeri

Lokasi :

Resiko Jatuh

: rendah sedang tinggi

Alergi Obat

Informasi Khusus
Diagnosa :
Therapy :
Hasil Diagostik :
Check List
Gelang Identitas : merah muda biru
Sticker

: kuning

merah

Ya

Tidak

ungu
hijau

Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat )


Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens
Infeksi Nosokomial )
Form Asesmen Pasien Masuk
Form Rencana Asuhan Keperawatan
Form Surat Keterangan Permintaan Rawat
Form Surat Persetujuan Tindakan
Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi )
Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga
Yang Menyerahkan
Dokter
Perawat

Isilah Kolom diatas dengan tepat dan benar


Berilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tidak sesuai

Yang Menerima
Dokter

Perawat

L-RM03/RSM/2016