Lampiran IV : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Bogor,

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Yth. Kepala Perpustakaan-IPB

Kampus Darmaga,
Bogor
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2011 selama
terhitung mulai tanggal

hari kerja,

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya adalah di

Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah di ambil dalam tahun yang

bersangkutan :

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Perpustakaan-IP,

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ir. Sumarlinah, M.Si.

NIP. 195901211983032001

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI :