LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. S

DENGAN DIABETES MELLITUS DI BANGSAL ARAFAH
RSU AISYIYAH PONOROGO

Disusun Oleh :
FITRI LESTARI
201510206070

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH
YOGYAKARTA
2015/2016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Nama Mahasiswa : Fitri Lestari

NIM
: 201510206070

I.

II.

Tanggal Pengkajian : 15-06-2016

Ruangan/RS
: Arofah

DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama
: Tn.S
- Usia/Tanggal lahir : 50 tahun
- Jenis Kelamin
: Laki-Laki
- Alamat & No tlp : Tambak mas 22/2 Kebonsari Madiun
- Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
- Status Perkawinan: Kawin
- Agama
: Islam
- Pekerjaan
: Swasta
- Diagnosis Medik
: DM
- No. Medical Record : 39558X
- Tanggal Masuk
: 14 Juni 2016
B. Penanggung jawab
- Nama
: Ny.I
- Usia
: 48 Tahun
- Jenis Kelamin
: perempuan
- Pekerjaan
: IRT
- Hubungan dg Klien : istri
- Alamat & No tlp
: Tambak mas 22/2 Kebonsari Madiun
KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

Klien mengatakan badan masih lemas, sering lapar, BAK dan haus, telapak kaki kiri terdapat
luka akibat pecahan kramik 1 minggu yang lalu, luka bertambah membesar sekeliling luka
kulit berwarna hitam dan susah sembuh.
III.

RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
Klien tampak lemas
Ekstremitas lemah
Klien sering lapar
Klien tampak kurus

B. Riwayat kesehatan sebelumnya

Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan penyakit yang sama

Riwayat HT
C. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan orang tuanya mempunyai sakit DM
Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Keturunan
: Menikah
: Tinggal serumah
: Pasien
Tn. S tinggal satu rumah dengan istri dan anak-anaknya, Tn. S merupakan anak ke dua.
Tn.S mengatakan orang tuanya mempunyai riwayat sakit DM yaitu ayah klien.
IV.

V.

VI.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan klien dengan orang lain terjalin dengan baik, baik terhadap keluarga maupun
petugas medis yang ada ditempat klien di rawat. Klien dapat berkomunikasi dengan baik.
RIWAYAT SPIRITUAL
Klien melaksanakan kewajiban sholat 5 waktu ketika masih sehat, setelah sakit klien sholat
dengan tidur dan berdoa semoga segera diberikan kesembuhan.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum :
kesadaran composmentis, klien tampak lemah
B. Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
0
Suhu : 36,8 C
RR : 24 x/mnt
C. Sistem Pernafasan :
Dada/Thorax :
3

Dada normal, seirama dengan irama pernapasan simetris kiri dan kanan.
D.

Sistem Kardiovaskuler :
Konjungtiva tidak anemis, suara jantung normal, reguler (+), split (-), bising (-)
E. Sistem Pencernaan :
Bibir tampak kering, gigi nampak bersih, mulut terlihat bersih, klien makan 3xsehari
dibantu oleh keluarga klien, peristaltik (+)
F. Indra (mata, hidung, telinga) :
Mata : Sklera tidak ikterik, pupil isokor, fungsi mata baik, klien tidak menggunakan
kacamata
Hidung : bersing tidak ada secret, fungsi penciuman baik
Telinga : telinga bersih, fungsi pendengaran baik
G. Sistem Muskuloskeletal :
bentuk kepala mesocephal, vertebra normal, ROM aktif, motorik ekstremitas baik
H. Sistem Integumen :
Akral hangat, edema (+), kulit coklat, Klien nampak pucat
I. Sistem Endokrin :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, diapharesis (-)
J. Sistem Perkemihan :
Klien mengatakan warna urine kuning
K. Sistem Imun :
Klien tidak ada riwayat alergi
VII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi :
Sebelum sakit klien mengatakan dirumah sering lapar, di Rumah Skit klien makan 3x
sehari dengan porsi habis
B. Cairan :
Klien mengkonsumsi air putih selama 24 jam dengan jumlah 1 liter
C. Eliminasi :
BAB : klien BAB 1x dalam 2hari
BAK : klien BAK 3-4x sehari
D. Istirahat Tidur :
Selama di rumah klien tidur kurang lebih 8 jam, di Rumah sakit klien tidur kurang lebih
7 jam
E. Olahraga :
Klien tidak pernah olahraga
F. Rokok, alkohol, obat-obatan :
Klien tidak merokok
Klien tidak mengkonsumsi alkohol

 Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan, hanya ketika sakit mengkonsumsi obatobatan

G. Personal Hygiene :
Selama di RS klien dibantu oleh keluarga klien dalam hal kebutuhan mandi dan
kebersihan diri, klien tidak sikat gigi.
H. Aktivitas/ Mobilitas Fisik :
klien tampak lemah, klien hanaya bisa berbaring d tempat tidur dan melakukan aktifitas
di atas tempat tidur saja
TES DIAGNOSTIK
A. Laboratorium : 15 Juni 2016
Nama Pemeriksaan
Hasil
DK (Darah Lengkap)
HB
10.4
Leukosit
13.900
Hitung Jenis
3/1/0/86/6/4
Eritrosit

3.68

Trombosit

600.000

Hematokrit
31
Pemeriksaan Kadar Gula
Gula Darah Sewaktu
273 mg/dl
Faal Hati Laki-Laki
SGOT
18

Nilai Normal

Metode

L: 13.5-18.0 g/dl
4500-11000/cmm
1-4/01/2-5/3666/22-40/2-8
L 4.6-6.2 juta/cmm,
P 4.2-5.4 juta/cmm
150000450000/cmm
L 40-54% P 35-47%

FLOWCYTOMETRI
FLOWCYTOMETRI
FLOWCYTOMETRI

GOD POD

<37 IU/L

KINETIC
ENZIMATIK
KINETIC
ENZIMATIK

SGPT

14

<40 U/L

Faal Ginjal Laki-Laki

Serum kreatinin
BUN
Uric Acid

1.11
25.65
6.0

0.8-1.5 mg/dl
7-21 g/dl
3.1-7.9 mg/dl

SLIDE
FLOWCYTOMETRI
FLOWCYTOMETRI

JAFFE
UREASE
ENZIMATIK
KOLORIMETRIK

TERAPI SAAT INI :

Actrapid 3x6
Ranitidine 2x1 mg
Ceftriaxone 2x1 gr
ISDN 2x1 mg
Therodel 1x1 mg

Fenofibrat 1x1 mg
ANALISA DATA
MASALAH

NO
DATA
1
DS :
Klien mengatakan sering BAK
Klien mengatakan sering haus

Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit

ETIOLOGI
-

DO :
Klien tampak lemas
GDS: 273 mg/dl
Diabetes Milletus
2

DS :
Kerusakan integritas
jaringan
Klien mengatakan terdapat luka di
telapak kaki kiri yang tidak sembuhsembuh dan berwarna hitam
DO :
Tampak keluar puss
Kulit sekitar luka tampak hitam
Luka tampak dalam
DS: Klien mengatakan terdapat luka di
Resiko infeksi
telapak kaki kiri yang tidak sembuhsembuh dan berwarna hitam

Gangguan sirkulasi

DO:
Tampak terdapat luka pada telapak
kaki kiri klien
Luka tampak dalam, keluar puss
dan berwarna hitam
Terpasang kateter intravena pada
tangan kiri
Prioritas Diagnosa:
1. Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan sirkulasi
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
3. Resiko infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Resiko
ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Fluid management
elektrolit
keperawatan selama 2x24 hari Monitor
status
hidrasi Mengateahui
terjadinya
diharapkan
tidak terjadi
(kelembaban
memberan
dehidrasi
kekurangan volume cairan
mukosa, nadi adekuat) jika
dengan kriteria hasil:
perlu
Fluid balance
Tanda-tanda vital yang tidak
- Mempertahankan
urin Monitor vital sign
normal dapat mendikasikan
output sesuai dengan usia
ketidakseimbangan
dan berat badan
elektrolit
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal 36,5-37,5
Mencegah

Kolaborasi
pemberian
ketidakseimbangan
Hydration
cairan IV
elektrolit
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Masukan
oral
dapat
- Memberan mukosa lembab
mencegah
- Tidak ada rasa haus yang

Dorong
masukan
oral
ketidakseimbangan
berlebih
elektrolit
Hipovelemia Management
Cairan
yang
seimbang
Monitor
ststus
cairan
mengindikasikan
termasuk intake dan output
keseimbangan elektrlit
cairan
Mencegah komplikasi
Pemberian
cairan
IV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan

 Monitor tingkat Hb dan Kadar Hb dan Hematokrit

Hematokrit
yang meningkat dari normal
menandakan
kekurangan
volume cairan
Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan Insision site care
b.d gangguan sirkulasi
keperawatan selama 2 x 24 jam Membersihkan, memantau,
diharapkan
tidak
terjadi
dan meningkatkan proses
kerusakan
integritas
kulit
penyembuhan pada luka
dengan kriteria hasil:
yang
ditutup
dengan
jahitan
Wound healing: primary and
secondary intention
Menunjukan terjadinya proses Bersihkan area sekitar
penyembuhan luka
jahitan menggunakan kasa
steril
Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai
Resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan Infection Control

keperawatan selama 2x24 jam Instruksikan
pada
diharapkan tidak terjadi infeksi
pengunjung untuk cuci
dengan kriteria hasil:
tangan saat berkunjung dan
Immune status
setelah
berkunjung
1. Klien bebas dari tandameninggalkan pasien
tanda infeksi
Menggunakan
sarung
tangan
untuk
mempertahankan aseptic
pada saat memberikan
perawatan langsung
Pantau
suhu
minimal
setiap 4 jam dan catat pada
kertas grafik

Untuk
mencegah
terjadinya
tanda-tanda
infeksi
yang
dapat
memperlambat
penyembuhan luka
Kasa yang steril dapat
mencegah
timbulnya
pathogen
Balutan yang terlalu lama
dapat
memicu
pertumbuhan patogen

Mencuci tangan adalah

satu-satunya cara terbaik
untuk mencegah penularan
pathogen
Sarung
tangan
dapat
melindungi tangan pada
saat memegang luka yang
dibalut atau melakukan
berbagai tindakan
Suhu yang terus meningkat
setelah pembedahan dapat
merupakan tanda awal

 Beri pendidikan kepada

pasien mengenai: tehnik
mencuci tangan yang baik,
tanda dan gejala infeksi
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai
resep

10

komplikasi infeksi luka

Tindakan
tersebut
meningkatkan pasien untuk
berpartisipasi
dalam
perawatan
Antibiotic adalah obat
pencegah
timbulnya
pathogen

CATATAN TINDAKAN I

Diagnosa
Keperawatan
Kerusakan integritas
jaringan
b.d
gangguan sirkulasi

TGL&JAM

Implementasi

15 juni 2016
10:00

1. Mengobservasi kondisi
luka
2. Merawat luka
3. Membalut luka dengan
kassa steril
4. Menganjurkan
pasien
untuk
menjaga
kebersihan luka

Evaluasi
13:30 WIB
S:
Klien
mengatakan
disekitar
luka
bengkak dan klien
mengatakan
akan
menjaga kebersihan
luka
O:
- Tampak terdapat
pess pada luka
-

Luka

berwarna

hitam
kekuningan
-

Tampak bengkak
pada area luka

A:

Kerusakan

integritas

jaringan

belum teratasi:
-

Belum
menunjukan
proses
penyembuhan
luka

P : Lanjutkan
intervensi
1. Kolaborasi
perwatan luka
menggunakan
Metronidazol
dengan dokter
11

Fitri Lestari
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit

15 Juni 2016
1.
09:00
1.
11:30

2.
3.
4.

13:30 WIB
Kolaborasi
pemberian S: Pasien
cairan IV dengan dokter
mengatakan
masih sering BAK
M dan selalu ingin
engganti cairan infuse
minum
MO:
engukur tanda-tanda vital - NaCl 20 tpm
M - TD: 140/90
emonitor
kelembaban
mmhg
mukosa
- N: 88 x/menit
M - R: 20 x/menit
emonitor ststus cairan - T: 36,7 0C
termasuk intake dan - Mukosa bibir
output cairan
tampak pucat
A: Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit teratasi
sebagian
P: Monitor ststus
cairan
termasuk
intake dan output
cairan
Pemberian cairan IV
monitor
adanya
tanda dan gejala
kelebihan
volume
cairan
Fitri Lestari

Resiko infeksi

15 juni 2016
09:00

S:
1. Memberikan
obat
Pasien
antibiotik
mengatakan
2. Menganjurkan
selalu menjaga
pengunjung untuk cuci
kebersihan
tangan saat berkunjung O:
dan setelah berkunjung - Ceftriaxone 1 gr
meninggalkan pasien
- Keluarga pasien
3. Menggunakan
sarung
tampak mampu
tangan
untuk
12

mempertahankan aseptic
pada saat memberikan
perawatan langsung

cuci
tangan
dengan benar
A: Resiko infeksi
belum terjadi
P: Monitor tandatanda infeksi

Fitri Lestari

CATATAN TINDAKAN II

13

Diagnosa
Keperawatan
Kerusakan integritas
jaringan
b.d
gangguan sirkulasi

TGL&JAM
16 juni 2016
21:30

Implementasi

Evaluasi

13:30 WIB
1. Mengobservasi kondisi S:
luka
Klien
mengatakan
2. Menganjurkan
pasien akan
menjaga
untuk
menjaga kebersihan luka
kebersihan luka
O:
-Luka
tebalut
kassa
-Sekitar

luka

tampak bersih
-Area sekitar tidak
bengkak
A:

Kerusakan

integritas

jaringan

belum teratasi:
-

Belum
menunjukan
proses
penyembuhan
luka

P : Lanjutkan
intervensi
Kolaborasi perwatan
luka menggunakan
Metronidazol dengan
dokter
Fitri Lestari
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit

16 Juni 2016
11:30

17 Juni 2016
06:30 WIB
1. Memonitor status hidrasi S: Pasien
kelembaban
memberan
mengatakan BAK
mukosa
sudah berkurang
O:
14

2. Mengukur suhu
3. Mengganti cairan infus
17 juni 2016
06:00

4. Memonitor status cairan

intake dan output cairan
1. Mengukur
vital

tanda-tanda

NaCl 20 tpm
TD: 140/100
mmhg
N: 82 x/menit
R: 20 x/menit
T: 39,1 0C
Mukosa bibir
tampak lembab

A: Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit teratasi
sebagian
P: Monitor ststus
cairan
termasuk
intake dan output
cairan
Pemberian cairan IV
monitor
adanya
tanda dan gejala
kelebihan
volume
cairan
Kolaborasi
pemberian
piretik

anti

Fitri Lestari
Resiko infeksi

16 juni 2016
21:00

S:
1. Memberikan
obat
Pasien
antibiotik
mengatakan
2. Menganjurkan
selalu menjaga
pengunjung untuk cuci
kebersihan
tangan saat berkunjung O:
dan setelah berkunjung - Ceftriaxone 1 gr
meninggalkan pasien
- Keluarga pasien
3. Menggunakan
sarung
tampak mampu
tangan
untuk
cuci
tangan
mempertahankan aseptic
dengan benar
pada saat memberikan
- Tampak bengkak
perawatan langsung
pada area tangan
pemasangan
infus

15

A: Resiko infeksi
belum terjadi
P: Monitor tandatanda infeksi

Fitri Lestari
Discharge Planning:
Lakukan olahraga secara rutin dan pertahankan berat badan ideal
Kurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung gula dan karbohidrat

Jangan mengurangi jadwal makanan atau menunda waktu makan karena hal ini akan
menyebabkan fluktuasi (ketidakseimbangan) kadar gula darah

Perbanyak makanan yang banyak mengandung sayuran

Hindari konsumsi makanan yang tinggi lemak dan yang banyak mengandung
kolesterol

Pelajari pencegahan infeksi : kebersihan kaki, hindari perlukaan

16