Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN

Bedah katarak telah mengalami perubahan dengan diperkenalkannya mikroskop operasi


dan peralatan bedah mikro, perkembangan lensa intraokular, dan perubahan-perubahan teknik
anestesi lokal. Perbaikan terus berkembang, dengan peralatan otomatis dan berbagai modifikasi
lensa intraokular yang memungkinkan dilakukannya operasi melalui insisi kecil.
Teknik menggunakan fakoemulsifikasi mengalami perkembangan yang cepat dan telah
mencapai taraf bedah refraktif oleh karena mempunyai beberapa kelebihan,yaitu rehabilitasi
visus yang cepat, komplikasi post operasi yang ringan, dan astigmat akibat operasi yang ringan.
Berbagai macam teknik untuk menghancurkan lensa telah berkembang agar didapatkan proses
emulsifikasi yang aman. Istilah divide and coquer pertama kali dikenalkan oleh Howard Gimbel,
yaitu teknik emulsifikasi yang menghancurkan nukleus secara sistematik diantara kapsul lensa
menggunakan phaco tip dan surgical spatula. Teknik ini kemudian dimodifikasi oleh John
Shepherd dengan membuat dua alur untuk memotong lensa menjadi empat kuadran.
Phaco chop pertama kali dikenalkan oleh Kunihiro Nagahara dari Jepang pada tahun
1993 dimana banyak sekali metode phaco chop, salah satunya adalah dengan cara horizontal
chopping. Phaco chop merupakan teknik yang memerlukan keahlian tinggi sehingga dalam
pengerjaannya harus menguasai metode divide and conquer. Klasifikasi phaco chop terbagi
menjadi dua yaitu horizontal dan vertical chopping.
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai teknik
phacoemulsifikasi khususnya horizontal phaco chop dan memenuhi persyaratan ujian pada
kepaniteraan klinik ilmu penyakit mata Rumah Sakit Bhayangkara TK. I Raden Said Sukanto.
1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Teknik Nukleofraksis


2.1.1 Definisi
Teknik nukleofraksis adalah teknik melakukan fakoemulsifikasi dimana nukleus
terlebih dahulu telah dibelah menjadi beberapa bagian. Emulsifikasi dilakukan dalam
kantung lensa, karena lensa yang utuh tidak bisa dikeluarkan melalui lubang kapsuloreksis
yang diameternya lebih kecil dari diameter lensa tersebut. Untuk melakukan emulsifikasi
tetap dalam kantung lensa pada nukleus yang utuh sangat sulit, terutama pada nukleus
dengan densitas yang keras. Dengan memecah nukleus menjadi beberapa bagian-bagian yang
lebih kecil, kita dapat dengan mudah melakukan emulsifikasi dalam kantung lensa tanpa
harus menggunakan energi U/S yang tinggi, sehingga waktu fako juga dapat dipersingkat.
Teknik ini juga sangat efektif dan aman untuk densitas nukleus dari densitas sedang sampai
keras.
Prinsip dasar dan tahapan teknik nukleofraksis adalah :

Kapsuloreksis : merupakan tahap penting yang harus dikerjakan dengan baik

Hidrodiseksi : tahap ini juga harus dikerjakan dengan sempurna. Untuk memastikan
hidrodiseksi sempurna , nukleus lensa harus dapat diputar dengan mudah di kantung
lensa.

Sculpting : epinukleus yang berada diatas nukleus dibersihkan dengan tip fako agar
permukaan nukleus yang padat tidak tertutup oleh epinukleus yang dapat mengganggu
2

tahapan berikutnya. Selanjutnya adalah mebuat alur pada nukleus dengan energi U/S
yang sesuai dengan densitas nukleus, parameter vakum yang dugunakan tidsak perlu
tinggi. Lebar alur haruslah cukup , yaitu sedikit lebih lebar dari diameter ujung tip
bersama sleeve nya. Hal ini perlu agar ujung tip fako dapat terjepit pada alur yang terlalu
sempit. Panjang alur hanya tepat sampai pada pinggir reksis.
2.1.2 Klasifikasi
Secara umum teknik nukleofraksis terbagi menjadi 2 yaitu divide & conquer dan
phaco chop. Pada teknik divide & conquer terbagi 2 yaitu :

Trench divide & conquer

Crater divide & conquer

Sedangkan teknik phaco chop terbagi menjadi 3 yaitu :

Stop and chop

Phaco chop / horizontal phaco chop

Phaco quick chop / vertical phaco chop

2.2 Teknik Phaco Chop (Horizontal Chop)


2.2.1 Definisi
Nagahara mengemukaan teknik modifikasi nukleofraksis yang disebut teknik phaco
chop pada pertemuaan ilmiah ASCRS ( American Society of Catarct& Refractive Surgery )
tahun 1993. Nukleus dipecahkan dengna second instrument dengan design khusus (chopper)
yaitu mempunyai ujung yang tumpul agar tidak membahayakan kapsul posterior, tetapi sisi
bagian dalam sangat tajam untuk membalah nukleus. Chopper digunakan setelah nukleus
3

dipegang dengan tip fako.Teknik ini memerlukan pengaturan vakum yang cukup tinggi, yaitu
dengan membenamkan tip fakoemulsifikasi ke dalam nukleus (engaged). Dengan vakum
yang cukup tinggi tersebut, maka nukleus dapat stabil dipengang oleh tip fako. Second
instrument berupa chopper kemudian disisipkan menuju bagian ekuator lensa melalui bagian
lensa yang tepat di bawah kapsuloreksis, lalu nukleus dibelah dengan cara menarik chopper
ke arah tip fakoemulsifikasi.Horizontal chopMerupakan teknik nukleufrasis dengan cara
memotong nukleus dengan arah horizontal yaitu dari arah radial dan sentripetal
Sejak teknik phaco chop Nagahara diperkenalkan, selanjutnya hampir semua teknik
yang dikemukaan mempunyai satu perinsip yang sama, yaitu oklusi tip fako pada nukleus
sangat memegang peranan penting dibandingkan dengan kekuatan energi ultrasound untuk
emulsifikasi lensa dengan efisien.
Horizontal chop merupakan teknik nukleufrasis dengan cara memotong nukleus
dengan arah horizontal yaitu dari arah radial dan sentripetal

Gambar 2.1 Horizontal chop- arah radial dan sentripetal. Sumber :


http://phaco.ascrs.org
4

2.2.2 Teknik
Tahapan teknik Phaco Chop adalah sebagai berikut :

Kapsuloreksis : continuous curvilinear capsulorhexis (CCC) harus sempurna, karena


kalau tidak sempurna akan berisiko tinggi terjadi robekan kearah radial.

Hidrodiseksi dan hidrodelineasi : dilakukan sampai nukleus dapat berputar dengan mudah
di dalam kantung lensa. Pada katarak yang tidak terlalu keras, saat melakukan
hidrodelineasi akan tampak golden ring yang merupakan batasan antara nukleus
dengan epinukleus. Tanda ini sangat bermanfaat untuk menempatkan chopper .

Oklusi : Tip fako emulsifikasi dibenamkan cukup dalam pada nukleus (sampai terhambat
oleh sleeve) sehingga ujung tip berada dekat batas kapsuloreksi superior. Peganglah
nukleus (holding) dengan memanfaatkan vakum yang tinggi dengan merubah pedal kaki
dari posisi 3 keposisi 2. Masukkan chopper melalui insisi second instrument, lalu dengan
posisi yang mendatar ujung chopper dimasukkan melalui bagian antara kapsul anterior
dengan epinukleus, yaitu persis di bawah kapsuloreksis dan diarahkan menuju
ekuatorlensa. Setelah sampai ke ekuatorlensa,

arah ujung chopper tersebut diputar

sehingga menjadi tegak lurus dengan nukleus.

Chop : sambil memegang nukleus dengan tip fako (ingatlah bahwa posisi pedal kaki
harus dalam posisi 2 terus - menerus), tarik chopper ke arah tip fako. Nukleus akan
terbelah ketika ujung chopper dan tip fako, lakukan gerakan ke arah lateral, yaitu tip
fako ke arah kanan dan chopper ke arah kiri, sehingga nukleus akan terbelah menjadi 2
segmen.

Segment removal : Nukleus yang telah diputar 180derajat. Benamkan tip persis pada
bagian tengah dinding segmen nukleus tersebut, lalu setelah terjadi oklusi dan terbentuk
vakum, nukleus dapat dipegang oleh tip fako. Lakukan kembali chopping seperti telah
dikemukakan di atas. Chooping dilakukan sampai nukleus terbelah menjadi 4-6 segmen
yang kecil. Sebagai patokan, semakin keras densitas nukleus maka chopping harus lebih
banyak dilakukan agar ukuran segmen nukleus lebih kecil, misalnya nukleus dibagi
menjadi 8 segmen. Segmen nukleus tersebut kemudian dapat diemulsifikasi dengan
sedikit menarik ke bagian tengah agar dapat diemulsifikasi pada zona yang aman, yaitu
daerah pupil.

Gambar 2.2 horizontal chop pada katarak matur diikuti dengan pewarnaan biru tripan
pada kapsul. Menggunakan Chang microfinger-style horizontal chopper memfiksasi
dengan endonuklear anterior (kiri). horizontal chopper melewati distal kapsuloheksis.
(kanan). Sumber : http://phaco.ascrs.org

Gambar 2.3 horizontal chopper tip masuk kedalam rongga epinuklear dan mengait
ekuator nukelus (kiri). Phaco tip masuk di bagian tengah dengan vakum 320 mmHg
(kanan). Sumber : http://phaco.ascrs.org

Gambar 2.4 Chopper memotong sesuai alur fikasasi phaco tip (kiri). Instrument tip
dipisahkan

untuk

membelah

nukleus

menjadi

dua

(kanan).

Sumber

http://phaco.ascrs.org

Gambar 2.5 Setelah memutar nukleus 45 searah jarum jam (kiri). Chopper tip didorong
kedalam untuk mengait nukleus (kanan). Sumber : http://phaco.ascrs.org

Gambar 2.6 Phaco tip masuk dan memfiksasi nukleus dengan vakum 320 mmHg (kiri).
Pemotongan

kedua

dilaukan

pada

alur

horizontal

(kanan).

Sumber

http://phaco.ascrs.org

Gambar 2.7 Pemisahan kedua instrument menghancurkan lensa dan membuat fragmen
pertama. Sumber : http://phaco.ascrs.org

2.2.3 Keuntungan
Prinsip phaco chop adalah membuat energy yang diperlukan ultrasound menjadi
lebih sedikit dan sangat singkat, sehingga panas yang ditimbulkan juga minimal. Hal ini
menjadi kelebihan teknik phaco chop yaitu mengurangi komplikasi seperti edema korena dan
trauma termal pada luka insisi. Terdapat empat keuntungan menggunakan teknik ini, yaitu :

Mengurangi hantaran panas dan energi fako


Pada teknik chopping yang murni tahap pemotongan lensa. Energi ultrasonografi
juga tidak dibutuhkan untuk membelah nukleus dan hanya digunakan sebagai
cadangan untuk mendampingi phaco saat aspirasi fragment.Pengurangan power
dan energyphaco sangat penting terutama untuk nukleus brunescent dimana
resiko kehilangan sel endotel, luka bakar, dan rupture kapsul posterior yang tinggi

Mengurangi trauma zonula dan kapsul lensa


Kapsul

lensa

mengimobilisasi

nukleus

selama

pemotongan,

sehingga

penghancuran lensa yang besar seperti brunescent dapat menjadi masalah. Tidak
seperti nukleus lunak yang mudah terabsorbsi oleh tekanan instrument, lensa yang
besar dan keras langsung meneruskan gaya yang ditimbulkan instrument, seperti
pemahatan, putaran, dan pemecahan langsung pada kantung kapsul dan zonula.
Berkebalikan, dengan chopping, phaco tip merelaksasi dan mengimobilisasi
nukleus terhadap gaya mekanik chopper yang datang.

Emulsifikasi supracapsular
Dengan phaco chop, emulsifikasi fragmen nukleus tidak dilakukan sampai
fragmen tersebut keluar dari kapsulnya. Hal ini memungkinkan hampir semua
fakoemulsifikasi yang akan dilakukan terpusat pada bidang papiler pada jarak
yang aman dari endotel maupun kapsul posterior

Mengurangi ketergantungan red reflex


Peningkatan kecerahan red reflex di bagian dasar selama pemotongan membantu
kita untuk menilai kedalaman phaco tip dan kedekatannya dengan kapsul
posterior.Sebaliknya, maneuver instrument yang dilakukan padachopping lebih
peka dan mudah digerakkan, sehingga tidak perlu memvisualisasikan kedalaman
phaco tip.Chopping bermanfaat pada keadaan denganred reflex yang lemah,
seperti kornea yang keruh, pupil yang kecil, dan katarak matur atau katarak
kortikal.

10

2.2.4 Komplikasi
Komplikasi fakoemulsifikasi secara umum dibagi menjadi komplikasi intraoperasi dan pasca
operasi.
Tabel 2.1 komplikasi intraoperasi dan pasca operasi
Komplikasi intraoperasi

Komplikasi pasca operasi

Gerakan pasien & masalah anestesi

Luka tidak menutup sempurna

Perdarahan retrobulbar

Edema korena

Insisi kurang dalam

Inflamasi / uveitis

Robekan membran descement

Atonic pupil

Iris related

Pupillary capture

Pedarahan intraokular

Masalah IOL

Masalah kapsulektomi

Kekeruhan kapsul posterior

Robekan kapsul posterior

TASS

Prolaps vitreous

CBDS

Zonular dialysis

Sisa lensa/korteks

Dropped nucleous

CME

Masalah IOL

Choroidal detachment

Expulsive haemorrhage

Abalsio rretina

Endoftalmitis

11

BAB III
KESIMPULAN

Teknik nukleofraksis adalah teknik melakukan fakoemulsifikasi dimana nukleus terlebih


dahulu telah dibelah menjadi beberapa bagian. Prinsip dasar dan tahapan teknik nukleofraksis
adalah Kapsuloreksis, Hidrodiseksi dan Sculpting. Secara umum teknik nukleofraksis terbagi
menjadi 2 yaitu divide & conquer dan phaco chop.
Pada tahun 1993 Nagahara mengemukaan teknik modifikasi nukleofraksis yang disebut
teknik phaco chop. Nukleus dipecahkan dengna second instrument dengan design khusus
(chopper). Chopper digunakan setelah nukleus dipegang dengan tip fako.Teknik ini memerlukan
pengaturan vakum yang cukup tinggi, yaitu dengan membenamkan tip fakoemulsifikasi ke dalam
nukleus (engaged). Teknik ini terbagi menjadi dua yaitu phaco chop / horizontal chop dan
phaco quick chop / vertical chop. Terdapat empat keuntungan menggunakan teknik ini yaitu
mengurangi panas dan energy ultrasound, mengurangi trauma zonula dan kapsul lensa,
emulsifikasi supracapsular dan mengurangi ketergantungan red reflex

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Soekardi I dan Hutauruk J.A. 2004. Transisi Menuju Fakoemulsifikasi: langkah-langkah


menguasai teknik dan menghindari komplikasi, edisi 1. Jakarta, Granit. Hal 154-169
2. David F. Chang. Phaco Chop Techniques Comparing Horizontal vs. Vertical Chop. Diunduh
dari : http://www.changcataract.com/pdfs/Horizontal_v_Vertical_Chop_Highlights.pdf
3.

David F. Chan, Michael Colvard, ect . Achiving excellence in cataract surgery, chapter 5 :
Phaco Techniques. Diunduh dari : http://phaco.ascrs.org

13