*Pastikan seluruh tulisan di proposal ini menggunakan font TIMES NEW

ROMAN 12
*Margin Left 4, lainnya 3

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

..................................................................................................................................
DI ISI JUDUL PROPOSAL
....................................................................................................................................
BIDANG KEGIATAN:
PKM-KARSA CIPTA

NAMA KETUA
NAMA ANGGOTA 1
NAMA ANGGOTA 2
NAMA ANGGOTA 3
NAMA ANGGOTA 4

Diusulkan oleh:
NIM
NIM
NIM
NIM
NIM

TAHUN ANGKATAN
TAHUN ANGKATAN
TAHUN ANGKATAN
TAHUN ANGKATAN
TAHUN ANGKATAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

KOTA MALANG
2016

PENGESAHAN PKM-KARSA CIPTA

1.
2
3

4
5

Judul Kegiatan
Bidang Kegiatan
Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Politeknik
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP
f. Alamat email
Anggota Pelaksana Kegiatan /Penulis
Dosen pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No. Tel/HP
Biaya kegiatan total
a. Dikti
b. Sumber lain
Jangka waktu pelaksanaan

:
: PKM-KC
:
:
:
:
:
:
: orang
:
:
:
:
:
:
:

*NIDN beda dengan NIP

Rp.
Rp.
Bulan

Malang, Tanggal Bulan 2016

Menyetujui,
Ketua Jurusan

Ketua Pelaksana Kegiatan

(Kajur Ketua Kelompok)

Nama
NIP.

Nama
NIM.

Pembantu Direktur III

Dosen Pendamping

Drs. Sidik Ismanu, M.Si

NIP. 19561108 198803 1 001

Nama
NIDN.

DAFTAR ISI
Halaman Sampul** *
Halaman Pengesahan
Daftar Isi
Ringkasan
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Blablabla
1.2.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
2.2.
BAB III METODE PELAKSANAAN
3.1.
3.2.
BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1.
4.2.
Daftar Pustaka
Lampiran
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, Dosen Pembimbing
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan
*Kolom nomor halaman
**Beri titik hingga batas baris
***Setelah diisi lengkap, tabel harap di atur No Border

RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta
metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus
mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang
diusulkan.
*Pastikan menggunakan spasi 1.0
**Ringkasan Maksimal 1 halaman

*Pendahuluan daftar pustaka maksimal 10 halaman

**Dari halaman ini dan seterusnya (kecuali lampiran), pastikan
mengunakan spasi 1.15
BAB I
PENDAHULUAN
Pada bagian ini uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah yang akan dicari
solusinya yang merujuk pada berbagai sumber pustaka, pandangan singkat dari
para penulis lain yang pernah melakukan pembahasan topik terkait dapat
dikemukakan di sini. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik,
sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan
dilakukan. Uraikan secara singkat pada bagian mana karsa cipta yang ditawarkan
mampu memberikan nilai atau manfaat jangka panjang kepada pihak sasaran.
Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus
disajikan pada bab ini.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan
menciptakan yang didasari atas karsa dan nalar mahasiswa. Gambaran mengenai
potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang
direncanakan disajikan secara singkat untuk menunjukkan manfaat dari karsa
cipta yang diajukan. Uraikan juga literatur yang memiliki keterkaitan dengan ide
atau gagasan yang ditawarkan dan jika ada kemiripan, pada bagian mana karsa
cipta yang ditawarkan memiliki perbedaan atau keunikan. Karsa cipta yang
ditawarkan harus bersifat konstruktif dan mampu menghasilkan suatu sistem,
desain, model/barang atau prototip dan sejenisnya serta memiliki daya guna yang
jelas.

BAB III
METODE PELAKSANAAN
Pada bagian ini uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan program
secara rinci. Selain itu, uraikan juga teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam
menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.

BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
No
Jenis Pengeluaran
1
Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (20-30%).
2
Bahan habis pakai, ditulis sesuai kebutuhan (3040%).
3
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (Maks.
15%).
4
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan,
lainnya sebutkan (Maks. 15%)
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan
No
Jenis Kegiatan
1
1.
2.

Contoh, dikerjakan 3 bulan

Contoh, dikerjakan 1 bulan

Bulan
3

Biaya (Rp)

DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam Proposal kegiatan yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM/NIDN
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon / HP

Nama Ketua

B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Instansi
Jurusan
Tahun Masuk - Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan
Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah / Seminar
1.

Waktu dan
Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
Tahun
No
Jenis Penghargaan
Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.
Malang, tanggal-bulan-tahun
Pengusul,

(Nama Lengkap)

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM/NIDN
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon / HP

Nama Anggota 1

B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Instansi
Jurusan
Tahun Masuk Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan
Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah / Seminar
1.

Waktu dan
Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.
Malang, tanggal-bulan-tahun
Pengusul,

(Nama Lengkap)
*Jumlah Anggota silahkan disesuaikan sendiri
**Jumlah Kolom silahkan disesuaikan sendiri

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM/NIDN
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon / HP

Nama Dosen

B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Instansi
Jurusan
Tahun Masuk - Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No
Nama Pertemuan
Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah / Seminar
1.

Waktu dan
Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Tahun
Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Karsa Cipta.
Malang, tanggal-bulan-tahun
Pembimbing,

(Nama Lengkap)
*Jumlah kolom silahkan disesuaikan sendiri

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang
Material
Justifikasi
Kuantitas
Pemakaian

Harga
Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai
Material
Justifikasi
Pemakaian

Kuantitas

Harga
Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Harga
Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Harga
Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
Material

Justifikasi
Perjalanan

Kuantitas

Perjalanan ke
tempat / kota
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain
Material

Justifikasi
Pemakaian

Kuantitas

Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
Total Keseluruhan (Rp)
*Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material.

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No

1.
2.
3.

Nama / NIM

Program
Studi

Bidang
Ilmu

Alokasi
Waktu
(jam/minggu)

Uraian
Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9, Malang 65141
Telepon (0341) 404424, 404425, Fax : (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
:
NIM
:
Program Studi
:
Jurusan
:
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul:
............................................................................................................................. ......
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar
benarnya.

Mengetahui,
Pembantu Rektor / Ketua
Bidang kemahasiswaan,

Malang, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,
Ketua Pelaksana

Materai 6000

Drs. Sidik Ismanu, M. Si

NIP. 19561108 198803 1 001

Nama Ketua
NIM.

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan