Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

12/13

Pedoman
Dokumen.

EVALUASI INFORMED CONSENT

Puskesmas
Berbah

1.Pengertian
2.Tujuan

3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur

SPO

No. Kode

: BRB/VII/AKR-??/15

Terbitan

: 01

No. Revisi

:0

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Berbah

Tgl. Mulai Berlaku : 01 Juni 2015

Halaman

: 1- 2

drg. Dwi Prastowo S

19630326 200003 1 002

Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang

sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas.
2.
Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh
dokter
SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu klinik dan keselamatan pasien
Internet Puskesmas Berbah
Bahan dan Alat :-

6.Langkahlangkah

1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali.

2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent sebanyak 10
lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent.

7.Bagan Alir
8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait

- Poli Umum
-IGD
-KIA/KB
-Poli gigi

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman
Dokumen.

EVALUASI INFORMED CONSENT

Puskesmas
Berbah

10.Dokume
n Terkait
11.
Rekaman
historis
perubahan

SPO

No. Kode

: BRB/VII/AKR-??/15

Terbitan

: 01

No. Revisi

:0

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Berbah

Tgl. Mulai Berlaku : 01 Juni 2015

Halaman

drg. Dwi Prastowo S

: 2- 2

19630326 200003 1 002

Informed Consent
No

Yang dirubah

Perubahan

Tanggal
Mulai di
Berlakuka
n