Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 25 TAHUN DENGAN BENJOLAN DI LEHER


KANAN
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik
Stase Bedah RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing :
dr. Irwan , Sp.B
Disusun Oleh :
Herizko Silvano Kusuma
H2A008024

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO
SEMARANG
2013
1

KASUS
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Ely
Umur
: 25 tahun
Jeniskelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Dukuh sari RT 4/ III Wonosari Ngalian
CM
: 229940
Tanggal masuk
: 31 Januari 2013
Tanggal pemeriksaan : 5 Febuari 2013
B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 31 Januari


2013 di ruang Anggrek RS Tugurejo Semarang.
KeluhanUtama

Benjolan di Leher Kanan


RiwayatPenyakitSekarang

Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan benjolan di leher


kanan yang dirasakan sejak 1bulan yang lalu. Awalnya benjolan tersebut
hanya kecil kemudian makin lama makin membesar. Menurut pasien benjolan
tersebut tidak nyeri, hanya ada rasa sedikit tidak nyaman pada benjolan
tersebut. Sebelumnya pasien pernah mengalami benjolan serupa di lokasi
yangs ama 4 tahun yang lalu dan di operasi d RSUD Tugurejo
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit serupa


Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
2

Riwayat trauma sebelumnya


Riwayat operasi sebelumnya

: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggotakeluarga yang memiliki riwayat seperti pasien.


Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit DM
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengnan menggunakan JAMKESMAS. Kesan ekonomi


cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: Tensi : 100/90 mmHg

Nadi : 76 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup


Frekuensi respirasi : 16 x/menit, reguler
Suhu : 36,50C (per axiller)
Status gizi

: BB
TB

: 40 kg
: 160 cm

BMI : 23,43 kg/m2


KESAN

: Normoweight

Kulit

: Warna kuning/ikterik (-), kering (-).

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus, mudah


rontok (-), luka (-).

Wajah

: Tampak pucat (-)

Mata

: Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik


(-/-), pupil bulat isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+).

Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan
tragus (-/-), membran timpani intak (+/+)

Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi


penghidu dalam batas normal

Mulut

: bibir sianosis (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), ,lidah
kotor (-), tonsil hiperemis (-), ukuran T1-T1, faring hiperemis
(-)

Leher

: teraba massa diameter 3cm pembesaran kelenjar tyroid (-)

Thorax

: bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS IV 2 cm medial LMCS, tidak kuat


angkat.

Perkusi

: Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra


Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternal dextra
Batas jantung kiri bawah : ICS V 2 cm medial ke linea
medioclavicularis sinistra
Kesan : konfigurasi jantung : dalam batas normal

Auskultasi

: Reguler
Bunyi jantung I-II reguler
Bising (-),Gallop (-)

Pulmo
Anterior :
Inspeksi
Statis

: normochest, simetris, sela iga melebar (-)

Dinamis

: pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga


melebar (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: simetris
: pergerakan kanan = kiri, pada pemeriksaan stem
fremitus kanan=kiri.

Perkusi
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

: sonor seluruh lapang paru


: sonor seluruh lapang paru
: suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi

(-/-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Posterior :
Inspeksi
Statis
Dinamis

: normochest, simetris, sela iga melebar (-)


: pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
melebar (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: simetris
: pergerakan kanan = kiri, pada pemeriksaan stem
fremitus kanan=kiri.

Perkusi
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

: sonor seluruh lapang paru


: sonor seluruh lapang paru
: suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi

(-/-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen :
Inspeksi
(-)
Auskultasi
Perkusi

: cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-), caput medusa
: peristaltik(+) normal, Bising usus (+) normal
: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran
abdomen

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat

Ektremitas

:
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sensibilitas

+/+

+/+

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

N/N

N/ N

Reflekfisiologis

+/+

+/ +

Reflekpatologis

-/-

-/ -

Motorik:

STATUS LOKALIS

Region colli dextra:

Inspeksi: tidak tampak kelainan, terdapat bekas operasi sebelumnya


Palpasi: teraba 2 massa diameter kurang lebih 3 cm konsistensi keras,
mobile(-), nyeri (-), perabaan hangat (-)
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab. Darah (tanggal 30 Januari 2013)
Darah rutin
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Hematologi EDTA (B)

Hasil
5,30
4,56
14.50
42.60
93,40
31,80
34.00
228
12.30
4.00
0.60
52.00
34.00
8.00

Nilai Normal
3,8-10,6
4.4 -5,9
13,2-17,3
40-52
80-100
26-34
32-36
150-440
11,5-14,5
2-4
0-1
50-70
25-40
2-8

6-15 menit
1-3 menit

2-8
1-3

Glukosa sewaktu

94

<125

Ureum

22,0

10-50

Creatinin

0,77

0,70-1,10

Albumin

4,0

3,2-5,2

CT + BT
Waktu pembekuan
Waktu perdarahan
Kimia klinik
(SERUM) B

IV. DIAGNOSA KERJA


Tumor colli multiple
V. PENATALAKSANAAN

IP.Tx :

Terapi cairan
: infus RL 20 tpm
Asam mefenamat 3x500mg
Konsul ke dokter spesialis Bedah untuk penanganan selanjutnya.

IP.Mx :

Keadaan umum
Vital sign

IP.Ex :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang

diderita pasien
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang pemeriksaan yang

akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan mengevaluasi terapi.


Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa diperlukan konsul ke
dokter spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut.

PEMBAHASAN
Anatomi Colli
Leher adalah bagian tubuh yang terletak diantara inferior mandibula dan linea
nuchae superior (diatas), dan incsura jugularis dan tepi superior lavicula (dibawah).
Jaringan leher dibungkus oleh 3 fasia, fasia colli superfisialismembungkus
m.sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu
dengan fasia sisi lain. Fasia colli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu
pula dengan fasia sisi lain di garis tengah yang jugamerupakan pertemuan dengan
fasia colli superfisialis. Ke dorsal fasia colli media membungkus a.carotis communis ,
v.jugularisinterna dan n.vagus menjadi satu. Fasia colli profunda membungkus
m.prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fasia colli lateral.
Pembuluh darah arteri pada leher antara lain a.carotis communis (dilindungi
oleh vagina carotica bersama dengan v.jugularis interna dan n.vagus, setinggi cornu
superior cartilago thyroidea bercabang menjadi a.carotis interna dan a.carotis
externa), a.subclavia (bercabang menjadi a.vertebralis dan a.mammaria interna).
Pembuluh darah vena antara lain v.jugularis externa dan v.jugularis interna.Vasa
lymphatica meliputi nnll.cervicalis superficialis (berjalan sepanjangv.jugularis
externa) dan nnll.cervicalis profundi (berjalan sepanjang v.jugularisinterna). Inervasi
oleh plexus cervicalis, n.facialis, n.glossopharyngeus, dann.vagus.
Sistem aliran limfe leher penting untuk dipelajari karena hampir semuabentuk
radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi kekelenjar
limfe leher. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumoradalah kelenjar
limfe rangkaian jugularis interna yang terbentang antara klaviculasampai dasar
tengkorak, dimana rangkaian ini terbagi menjadi kelompok superior,media dan
inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,submandibula,
servicalis superficial, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,skalenus anterior dan
supraclavicula.

I. Kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibula


II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfe jugularsuperior,
kelenjar digastik dan kelenjar servikal posterior superior

10

III. Kelenjar limfe jugularis diantara bifurkasio karotis dan


persilanganm.omohioid dengan m.sternokleidomastoid dan batas posterior
m.sternokleidomastoid.
IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraclavicula
V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal
Tumor Colli
Definisi
Adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat yang timbul disegitiga anterior
atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior danmandibula serta dasar
tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolan pada leher berasal dari
tiroid, 40% benjolan pada leher disebabkan oleh keganasan, 10 % berasal dari
peradangan atau kelainan kongenital.
Patologi
Pembengkakan pada leher dapat dibagi kedalam 3 golongan:
1. Kelainan kongenital : kista dan fistel leher lateral dan median, sepertihygroma
colli cysticum, kista dermoid
2. Inflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal(acne
faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebihspesifik
(tuberculosis,

tuberculosis

atipik,

penyakit

garukan

kuku,actinomikosis,

toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpaiperbesaran kelenjar limfe pada


penyakit infeksi umum seperti rubella danmononukleosis infeksiosa.
3. Neoplasma : Lipoma, limfangioma, hemangioma dan paragangliomacaroticum
yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomuscaroticum) yang berasal
dari paraganglion caroticum yang terletak dibifurcatio carotis,merupakan tumor
benigna. Selanjutnya tumor benignadari kutub bawah glandula parotidea, glandula
submandibularis dankelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam
kelenjar

limfe(limfoma

maligna),

glandula

parotidea,

glandula

submandibularis,glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah,


saraf, otot,jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor maligna sekunder di leher

11

padaumumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primerdisuatu


tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leherhanya terdapat
didaerah supraclavikula kemungkinan lebuh besar bahwatumor primernya terdapat
ditempat lain di dalam tubuh.

Ada dua kelompok pembengkakan di leher yaitu di lateral maupun di


midline/line mediana :
1. Benjolan di lateral
a. Aneurisma subclavia
b. Iga servikal
c. Tumor badan karotis
d. Tumor clavikularis
e. Neurofibroma
f. Hygroma kistik
g. Limfonodi-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis
h. Kista branchiogenik
i. Tumor otot
j. Tumor strnomastoideus
k. Kantung faringeal
l. Kelenjar ludah-inflamasi, tunor. Sindroma sjorgen
m. Lipoma subcutan, dan subfascia
n. Kista sebasea
o. Laringokel
2. Benjolan di Linea mediana
a. Lipoma
b. Kista sebasea
c. Limfonodi submental-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis
d. Pembesaran kelenjar thyroid-diffuse, multinodular, nodular soliter

12

e. Kista thyroglossus
f. Dermoid sublingual
g. Bursa subhyoid

Pembengkakan

pada

tiroid

dapat

berupa

kista,

struma

maupun

neoplasma.Pembengkakan akibat neoplasma misalnya Ca.metastasis, limfoma primer,


tumorkelenjar saliva, tumor sternomastoid, tumor badan carotis. Pembengkakan
akibatperadangan

meliputi

adenopati

infektif

akut,

abses

leher,

parotitis.

Sedangkankelainan kongenital meliputi hygroma kistik, kista ductus tiroglosus,


kistadermoid, dan tortikolis. Kelainan vascular meliputi aneurisma subclavia
maupunektasi subclavia.
Pada anak-anak, banyak disebabkan karena kelainan kongenital danperadangan
meliputi hygroma kistik, kista dermoid, tortikolis, kista brankial,limfadenitis, adenitis
virus/bakteri, neoplasma maligna jarang pada anak(misalnya Limfoma).Pada dewasa
muda banyak disebabkan oleh karena adanya peradangan dankeganasan tiroid
misalnya adenitis/limfadenitis virus/bakteri, limfadenopati dankanker tiroid. Pada
usia diatas 40 tahun, dianggap sebagai suatu keganasan meliputi limfadenopati
metastatik limfadenopati primer, neoplasma primer tiroid.
Jenis Tumor
Pada anak-anak, banyak disebabkan karena kelainan kongenital danperadangan antara
lain hygroma kistik, tumor glomus caroticus, kista brankial,cold abses, dan
hemangioma Sehingga akan dibahas beberapa diagnosis tumorleher yang sering
mengenai anak pada bagian anterolateral seperti tersebut diatas
a. .Hygroma kistik (limfangioma)
Definisi
Higroma merupakan Moist Tumor dan anomaly dari system limpatik
yangditandai dari single atau multiple kista pada soft tissue. Kebanyakan (sekitar
13

75%) higroma kistik terdapat di daerah leher. Kelainan ini antara lain juga
dapatditemukan

di

aksila,

mediastinum

dan region

inguinalis.Higroma

kistikmerupakan benjolan yang berisi cairan yang jernih atau keruh seperti cairan
lympeyang diakibatkan oleh blok atau hambatan pada system limpatik. System
limpatikmerupakan jaringan pembuluh yang menyuplai cairan ke dalam
pembuluh darahsebagai transport asam-asam lemak dan sel-sel system
immune.Higroma kistikdapat merupakan kelainan congenital yang dibawa saat
lahir ataupun yang terjadipada masa neonatus. Higroma kistik pada bayi dapat
berlanjut ke keadaan hydrops(peningkatan jumlah cairan di dalam tubuh) yang
kadang-kadang dapatmenyebabkan kematian dan dapat menjadi sangat besar di
bandingkan denganbadan bayi/anak.
b. Hemangioma
Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak / tumor vaskuler jinak akibat
proliferasi (pertumbuhan yang berlebih) dari pembuluh darah yang tidak normal
dan dapat terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah. Hemangioma muncul di
setiap tempat seperti kepala, leher, muka, kaki atau dada. Seringkali, hemangioma
bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki diameter
beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Hemangioma bersifat s Jarang
sekali hemangioma menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir. Walaupun
perjalanan penyakit dari hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk
memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu.
Superfisial hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8
bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi untuk 12-14
bulan.olid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang
multipel, Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak
lahir atau beberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa
minggu atau beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis strawberry atau

14

biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada
umur 9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap.
c. Cold abses
Adalah suatu abses yang umumnya

berhubungan dengan tuberculosis.

Perkembangannya sangat lambat dimana terjadi inflamasi ringan, dan berubah


Menjadi nyeri hanya ketika terjadi tekanan pada daerah sekitar. Tipe abses ini
Mungkin dapat muncul dimanapun bagian tubuh tetapi terutama ditemukan pada
Tulang belakang, panggul, nodus limfatik, atau daerah genital. Pada gambaran
Radiology mungkin memberikan gambaran adanya erosi tulang lokal pada abses
Atau adanya perluasan kompresi pada organ. Alat sinogram akan d perluasan
Abses didemonstrasikan pada abses. Ultrasonografi sangat berguna untuk
Menunjukkan adanya pembesaran musculus psoas ditunjukkkann dengan
Gambaran hypoechogenic, tapi ini bukan hasil yang akurat dibandingkan hasil
Yang ditunjukkan oleh ct-scan, sementara itu mri dapat ,menunjukkan proses
Meskipun abses primer pada psoas jarang dijumpai pada anak-anak di Negara
berkembang akan tetapi tidak jarang kita menemukan di negara tropic dan
Subtropik dengna kondisi social-ekonomi yang lemah. Staphylococcus aureus
Adalah jenis bakteri di lingkungan yang sering menimbulkan adanya infeksi.
Dimana pada anak-anak dijumpai keluhan pireksia, nyeri pada region flank serta
Keluhan lain pada panggul. Abses pada psoas dapat joga merupakan masalah
Sekunder yang berhubungan dengan spondylitis tuberculosa atau berhubungan
Dengan penyakit infeksi pada usus. Sedangkan abses primer biasa ditemukan pada
Pasien dengan penyakit sickle cell, drug user, immunocompromised individuals
d. Tumor glomus caroticus
Merupakan tumor yang jarang terjadi terdapat pada kemoreseptor badan karotis
yang muncul sebagai benjolan tidak nyeri pada bungkus karotis, letaknya dibatas
atas kartilago tiroid. Sangat jarang menimbulkan efek penekanan pada nervus
15

hipoglosuss, simpatica servical atau arteri karotis interna. Tumor ini licin, atau
berlobulasi dan muncul gerakan kelateral namun gerakan ke vertikal terbatas.
Bervariasi ukurannya, dari ukuran sebesar kacang sampai telur ayam,
pertumbuhan lambatdan terbatas di leher saja. Invasi malignansi ke struktur lokal
dan limfonodi jarang terjadi. Keras dan putih, seperti
e. Kista brankial (Kista Bronkhiogenik)
Kelainan brankiogen dapat berupa fistel, kista dan tulang rawan ektopik. Arkus
brankialis ke-3 membentuk os.hioid, sedangkan arkus brankialis ke-4 membentuk
skelet laring yaitu rawan tiroid , krikoid, dan aritenoid. Fistel kranial dari tulang
hioid yang berhubungan dengan meatus akutikus eksternus berasal dari celah
brankialis

pertama.

Fistel

anatara

fosa

tonsilaris

ke

pinggir

depan

m.sternokleidomastoideus berasal dari celah brankialis kedua. Fistel yang masuk


ke sinus pirifomis berasal dari celah brankialis ketiga. Sinus dari celah brankialis
keempat tiak pernah ditemukan. Sinus atau fistel mungkin berupa saluran yang
lengkap tau mungkin menutup sebagian. Fistel brankial sisa celah brankialis ke-2
akan terdapat tepat di depan m.sternokleidomastoideus. Bila penutupan terjadi
sebagian, sisanya dapat membentuk kista yang terletak agak tinggi di bawah sudut
rahang. Bila terbuka ke kulit akan menjadi fistel.
Pada anamnesa diketahui bahwa kista merupakan benjolan sejak lahir. Fistel
terletak di depan m.sternokleidomastoid dan mengeluarkan cairan. Fistel yang
buntu akan membengkak dan merah, atau merupakan lekukan kecil yang dapat
ditemukan unilateral atau bilateral. Pada palpasi, sebelah kranial dari fistel teraba
sebagai jaringan fibrotik bila leher ditegangkan dengan cara menarik ke kaudal.
Jaringan ini menuju ke kraniodorsal sepanjang tepi depan m.stenokleidomastoid.
Fistulografi mungkin memperlihatkan masuknya bahan kontras ke faring. Kista
dapat langsung diekstirpasi, Fistel diisi bahan warna, kemudian dapat disi bahan
pewarna.

16