Anda di halaman 1dari 12

PORTOFOLIO

DEMAM BERDARAH DENGUE


(KASUS MEDIK)

Disusun Oleh :
dr. Siti Amanda Chairi

Pendamping :
dr. Dika Isnaini

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA
PERIODE 12 FEBUARI 2015 - 12 FEBUARI 2016

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama

: dr. Siti Amanda Chairi

Judul/Topik

: Demam Berdarah Dengue

Nama Pendamping

: dr. Dika Isnaini

Nama Wahana

: Puskesmas Kecamatan Tambora

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya

Dokter Pendamping

dr. Dika Isnaini

Topik : Demam Berdarah Dengue


Tanggal Kasus : 25 Juli 2015

Presenter : dr. Dika Isnaini

Tanggal Presentasi : 6 Oktober 2015

Pendamping : dr. Dika Isnaini

Tempat Presentasi : PKC Tambora


Obyektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatu Bayi

Anak

Re

De

Lansia

Bu

s
Deskripsi :

maja
wasa
Presentasi kasus pasien dengan diagnosis demam berdarah dengue

mil

Tujuan :

Mengetahui penangan yang utama dan saat di rawat inap sebagai dokter

Bahan

umum.
Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

Bahasan :
Cara

Diskusi

Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

Membahas :
Data Pasien :

Nama : Ny. Yanti Setiyana

Nomor Registrasi : 00.76.89.00

Nama Klinik : PKC Tambora

Terdaftar sejak :
25 Juli 2015

Data Utama untuk bahan diskusi :


1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Demam Berdarah Dengue
2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum berobat sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama

sebelumnya. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, asma disangkal.


4. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Daftar Pustaka :
1. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI : 2006 :
1709-1713
2. Mansjoer Arif dkk. Demam Dengue. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid I.
Jakarta : Media Aesculapius FKUI : 2004 : 428-433
3. WHO. Demam Berdarah Dengue : Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan, dan

Pengendalian. Jakarta : EGC : 1999


4. Chen Khie dkk. Diagnosis dan Terapi cairan pada Demam Berdarah Dengue. Dalam :
Medicinus. Edisi Maret-Mei. Jakarta : 2009
5. Isselbacher J Kurt dkk. Hemorrhagic Fever. Dalam : Harrisons Principles of Internal
Medicine. 14th edition. United State of America : McGraw-Hill: 1998 : 1141-1143.
6. Mubin A Halim. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Panduan Praktis Ilmu Penyakit
Dalam Diagnosis dan Terapi. Jakarta : EGC. 2001. 5-8
7. Murwani Arita. Perawatan Pasien Dengue Hemorrhagic Fever (Demam Berdarah).
Dalam : Perawatan Pasien Penyakit Dalam. Yogyakarta : Mitra Cendikia Press. 2009.
125-132

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


1. Subyektif
PasienY,30th,mengeluhkandemamsejakduaharisebelumberobat(kamismalam).
Demamdirasakanterusmenerus.Pasienmengakudemamturunapabilaminumobat
penurunpanasyangdibelinyadiwarung.Pasienjugamengeluhkanpusingsaattimbul
demam,pusingdiakuipasientidakberputar.Pasienjugamualdanmuntah.Sejaksakit
pasienmuntahsebanyaktigakali.Muntahberisimakanan,sebanyaksatuaquagelas,
tidakadalendiriataupundarah.Pasienjugamengeluhkannyeripadauluhati,pada
anamnesis didapatkanpasienmemang memiliki riwayatsakitmaag, namunhilang
apabilapasienmengkonsumsiobat.PasienmengakubelumBABsejakdemam.BAK
normaltidakadakeluhan.Selainitupasienjugamerasanyeripadapersendiannya.
Keluhanbintikbintikmerahtimbulditangandankakipasiensatuharisetelahdemam.
Keluhanmimisan,gusiberdarahataupunBABhitamdisangkalolehpasien.Pasien
mengakusejaksakittidaknafsumakan.Satuharisebelumberobatkepuskesmas,
pasien merasa nyeri kepala semakin berat dan mual semakin bertambah sehingga
pasienmemutuskanuntukberobatkePKCTambora.
2. Objektif
KeadaanUmum
KesanSakit
Kesadaran

:tampaksakitsedang
:composmentis

TandaVital
Nadi
TekananDarah
Nafas
Suhu

:80x/menit
:100/70mmHg
:18x/menit,tipeabdominotorakal
:38,5OC

Pemeriksaan Fisik
KEPALA
:Normocephali,deformitas()
RAMBUT
:Rambuthitamdisertaiubanpadabeberapabagian,distribusimeratadan
tidakmudahdicabut,cukuptebal
WAJAH
:Wajahsimetris,tidakadapembengkakan,ptekiae(),luka/jaringanparut()
MATA
:
Visus
:tidakdinilai
Ptosis
:/
Skleraikterik
:/Konjunctivaanemis:/
Cekung
:/
Korneajernih :+/+
Strabismus
:/
Lensajernih :+/+
Reflekscahaya
:langsung+/+,
tidaklangsung+/+
TELINGA:
Bentuk
:normotia
Tuli
:/
Nyeritarikaurikula :/
Nyeritekantragus
:/
Liangtelinga
:lapang
Membrantimpani
:sulitdinilai
Serumen
:/
Reflekscahaya
:sulitdinilai
HIDUNG:
Bentuk
:simetris
Sekret
:/
Mukosahiperemis
:/
BIBIR:Simetrissaatdiam,mukosaberwarnamerahmuda,kering(),sianosis()
MULUT:Oralhigienebaik,gigicaries(),trismus(),mukosagusidanpipi:merahmuda,
hiperemis(),ulkus(),halitosis(),lidah:normoglosia,ulkus(),hiperemis()massa()
TENGGOROKAN:tonsilT1T1tidakhiperemis,kriptatidakmelebar,detritus(),faring
tidakhiperemis,ulkus()massa()
LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak
tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah,
tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H20

THORAKS:

Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan
yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya
retraksi, pembesaran KGB aksila -/- ,tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding
dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)

Palpasi:tidakterdapatnyeritekandanbenjolan,geraknapassimetriskanandankiri,

vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea

midclaviculariskiri,denyutkuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi:suaranapasvesikuler,reguler,ronchi/,wheezing/,bunyijantungIII
reguler,punctummaksimumpadaICSV1cmlineamidclaviculariskiri,murmur(),

gallop()
ABDOMEN:
Inspeksi:perutcembung,tidakdijumpaiadanyaefloresensipadakulitperutmaupun

benjolan,kulitkeriput()gerakanperistaltik()
Palpasi:supel,nyeritekanepigastrium(+),heparterabasatujaridibawaharcus

costaedanlientidakterabamembesar.
Perkusi:timpani
Auskultasi:bisingusus(+),frekuensi4x/menit
ANGGOTAGERAK:
Ekstremitas :akralhangat++/++
Tangan

Kanan

Kiri
Tonusotot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleksfisiologis
(+)
(+)
Reflekspatologis
()
()
Oedema
(+)
(+)
Kaki

Kanan

Kiri
Tonusotot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleksfisiologis
(+)
(+)
Reflekspatologis
()
()
KULIT:warnasawomatangmerata,pucat(),tidakikterik,tidaksianosis,turgorkulitbaik,
lembab,pengisiankapiler<2detik.Ptekie(+)
TULANGBELAKANG:bentuknormal,tidakterdapatdeviasi,benjolan(),ruam()
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium tanggal 25 Juni 2015
DarahRutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Widal
SalmonellatyphiiH
Salmonella
paratyphiiAH

Hasil
14.2
2100
42.3
102000
4.980.000

1/80
1/80

NilaiNormal
12,515,5
5,010,0
4050
150400

HitungJenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

0
0
2
68
27
3

01%
13%
26%
5575%
2035%
28%

3. Assestment
- Demam dengue atau demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diastesis hemoragik.
- Beberapa teori yang diduga berperan dalam munculnya tanda dan gejala pada demam
berdarah dengue. Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous
infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang oleh virus
dengue dengan tipe yang berbeda. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui
mekanisme supresi sumsum tulang dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
- Tanda dan gejala klinis sangat bervariasi dari ringan pada DD hingga berat pada DBD.
Gejala yang timbul : demam bifasik yang muncul tiba-tiba, mual muntah, ruam kulit, nyeri
kepala, serta nyeri otot dan tulang, gangguan pada mata (pembengkakan, injeksi konjungtiva,
lakimasi). Tanda bahaya : nyeri perut, muntah persisten, akumulasi cairan yang dapat terlihat
pada pemeriksaan fisis, perdarahan mukosa, letargi, pembesaran hepar lebih dari dua cm, dan
peningkatan hematokrit bersamaan dengan penurunan jumlah trombosit.
- Demam Dengue (DD) probable dengue. Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari,
ditandai dengan dua atau

lebih manifestasi klinis sebagai berikut: nyeri kepala , nyeri

retroorbital, mialgia, artalgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (petekie atau uji bending
positif), leukopenia (leuko <5000), trombosit (<150000), hematokrit naik 5-10%, serologi
dengue positif.
- Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO 1997diagnosis DBD
ditegukkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi : Demam antara 2-7 hari, manifestasi
perdarahan, trombositopenia, terdapat minimal satu dari tanda plasma leakage.

- Seorang pasien wanita berusia 30 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama demam sejak
kamis malam (dua hari sebelum ke faskes). Gejala lain adalah adanya nyeri kepala, nyeri
perut, nyeri sendi, mual, muntah, ptekie, hepatomegali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tanda vital suhu 38,2, dan yang lain dalam batas normal. Pada status generalis didapatkan
pada abdomen nyeri tekan epigastrium, yang lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 14.2, Ht 38.2, leukosit 2100 dan trombosit 102000.
- Diagnosis banding yang mungkin pada pasien ini adalah demam dengue, demam berdarah
dengue, demam tifoid, chikungunya, dan malaria. Demam tifoid dapat disingkirikan karena
pada demam tifoid demam terjadi lebih dari 7 hari dengan pola demam seperti anak tangga
suhu semakin meningkat dari hari ke hari dan lebih rendah pada pagi hari dan tinggi pada
sore hari. Pada demam tifoid juga disertai dengan gangguan gastrointestinal yang cukup khas
dan didukung dengan pemeriksaan laboratorium uji widal pasien, Salmonella typhii H dengan
titer 1/80 dan Salmonella typhii AH dengan titer 1/80.
- Diagnosis malaria disingkirkan dikarenakan pada penyakit ini meskipun mempunyai gejala
demam tinggi namun bersifat intermitten, sedangkan pada pasien demam yang dirasakan
terus menerus tinggi dan tidak pernah mencapai suhu normal, dan pasien tidak mempunyai
riwayat bepergian atau menetap di daerah endemis malaria. Diagnosis chikungunya dapat
disingkirkan karena pada chikungunya tidak terjadi plasma leakage dan syok.
- Pada demam dengue (DD) atau demam berdarah dengue (DBD) pasien mengalami fase
demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase tsb
pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai resiko tinggi untuk terjadi renjatan jika
tidak mendapat pengobatan yang adekuat. Pasien datang dua hari sejak demam disertai mual
dan muntah, nyeri kepala dan nyeri pada persendian.setelah dilakukan pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukopenia dan trombositopenia yang mengarah ke DD atau DBD.
- Diagnosis demam dengue ditegakkan karena pada pasien belum didapatkan adanya bukti
kebocoran plasma/plasma leakage yang merupakan ciri yang membedakan demam dengue
dengan demam berdarah dengue.
- Kebocoran plasma dapat dinilai dari peningkatan hematokrit lebih dari 10% (10-20%),
penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura,
asites).

- Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu :


Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah
uji torniquet.
Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.
Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,tekanan nadi menurun
(20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab,
tampak gelisah.
Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
- Tata laskana DD atau DBD secara umum adalah tirah baring, pemberian cairan,
medikamentosa simtomatik. Selanjutnya tatalaksana DD atau DBD dibagi menjadi lima
protocol berdasarkan PAPDI, Divisi Tropik Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi
Medik FKUI. Protokol 1 untuk penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok,
protocol 2 pemberian cairan pada tersangka DBD di ruang rawat, protocol 3 penatalaksanaan
DBD dengan peningkatan hematokrit >20%, protocol 4 penatalaksanaan perdarahan spontan
pada DBD dewasa, protocol 5 tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa.
- Bila Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100000 150000, pasien dapat
dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam
berikutnya(pemeriksaan H2TL) tiap 24 jam atau bila keadaan memburuk segera ke UGD.
- Bila Hb, Ht normal tetapi trombosit < 10000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat
dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat. Pasien dianjurkan untuk
dirawat inap (trombosit 100000) untuk memantau apabila trombosit turun dibawah 100000.

- Protokol 2 pemberian cairan pada tersangka DBD diruang rawat. Tanpa perdarahan spontan
dan massif dan tanpa syok diberikan kristaloid dengan jumlah : 1500 + (20 x (BB dlm kg
-20)). Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, trombosit tiap 24 jam. Bila
Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100000 jumlah pemberian cairan tetap seperti
diatas tetapi pemantauan laboratorium dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat >20%
dan trombosit <10000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksaan DBD
dengan peningkatan Ht >20%.
- Fase kritis berlangsung selama 48-72 jam. Setelah melewati fase kritis dilanjutkan dengan

fase pemulihan. Fase pemulihan ditandai dengan peningkatan leukosit dan peningkatan
bertahap dari trombosit. Apabila fase pemulihan tidak terjadi pasien akan jatuh dalam
keadaan dengue berat.
- Tatalaksana yang paling utama dari demam berdarah adalah terapi cairan. Parasetamol dapat
diberikan apabila pasien mengalami demam. Omeprazole (PPI) diberikan jika ada keluhan
nyeri perut dan juga perdarahan gastrointestinal. Vit K diberikan saat pasien mengalami BAB
hitam (melena).
- Menurut guideline WHO 2009 pasien diperbolehkan pulang apabila terpenuhi semua kriteria
yaitu pasien bebas demam dalam 48 jam, perbaikan klinis (sadar, nafsu makan baik, tanda
vital stabil, dieresis normal, dan tidak ada gangguan pernapasan). Lalu pada laboratorium
didapatkan peningkatan bertahap dari trombosit, dan hematokrit stabil tanpa menggunakan
terapi cairan. Semua kriteria harus terpenuhi. Pada tanggal 30/07/15 terlihat trombosit pasien
mulai naik 97000 dengan keadaan klinis pasien yang baik juga tanva vital dan hemodinamik
yang stabil.
4. Plan
IVFD RL 20 tpm
Ondansentron Injeksi 2 x 1 ampul
Ranitdin injeksi 2 x 1 ampul
Cek H2TL/ 12 jam

FOLLOW UP
Tgl/Jam
25 Juni
2015
Pukul 20.00

S
Demam (+)
Nyeri kepala
(+)

O
TD: 107/73mmHg
Nadi : 89x/menit
RR: 18x/menit
S: 38,2C
Status Generalis:

A
Demam Dengue

P
IVFD RL 20 tpm
Parasetamol 3 x
500mg
Omeprazole tab 2 x 20
mg
Domperidone 3 x 10

Mual (+)

Dalam batas normal

mg bila muntah
Injeksi ondansentron
distop
Injeksi ranitidine distop

Muntah (-)

26 Juli 2015

Demam (+)

TD: 100/70 mmHg

Demam
Berdarah Dengue
Grade II

IVFD RL 500 cc/6 jam

BAB hitam 1x

Nadi : 86x/menit

Nyeri ulu hati

RR: 18x/menit

Parasetamol 3x500mg

Mual (+)

S: 38,6C

Antasida 3 xCI

Status Generalis: PF
Abdomen : nyeri
tekan epigastirum (+)

Vit K 2x1

Omeprazole 2x20 mg

Domperidone stop
Cek H2TL/12 jam

27 Juli 2015

Demam (-)

TD: 110/80 mmHg

BAB hitam (-)

Nadi : 92x/menit

Nyeri ulu hati


(+)

RR: 18x/menit

Mual (+)

28 Juli 2015

BAB hitam (-)

Nadi : 72x/menit

Nyeri ulu hati


(-)

RR: 18x/menit

29 Juli 2015

Demam (-)
BAB hitam (-)
Nyeri ulu hati
(-)
Mual (-)

Omeprazole 2x20 mg

Antasida stop

Status Generalis: PF
Abdomen : nyeri
tekan epigastirum (+)

TD: 100/60 mmHg

IVFD RL 500 cc/6 jam

Parasetamol 3x500mg
jika demam >380c

S: 36,5C

Demam (-)

Mual (-)

Demam
Berdarah Dengue
Grade II

Vit K stop
Cek H2TL/12 jam
Demam
Berdarah Grade
II

Terapi lanjut

Demam
Berdarah Grade
II

IVFD RL 20 tpm
Omeprazole 1x20 mg
Parasetamol 3x500mg
bila demam >38
H2TL

S: 36,2C
Status Generalis: PF
Abdomen : nyeri
tekan epigastirum (-)
TD: 100/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR: 18x/menit
S: 36,7CStatus
Generalis: PF
Abdomen : nyeri
tekan epigastirum (-)

Jika trombosit naik,

boleh pulang
30 Juli 2015

Demam (-)

TD: 110/80 mmHg

BAB hitam (-)

Nadi : 84x/menit

Nyeri ulu hati


(-)

RR: 18x/menit

Omeprazole 1 x 20mg

S: 36,3C

Stavit 1x1 tab

Mual (-)

Demam
Berdarah Dengue
Derajat II

Acc pulang
Terapi saat pulang :

Status Generalis: PF
Abdomen : nyeri
tekan epigastirum (-)

Hasil laboratorium selama pasien di rawat inap


DarahRutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit

Darah
Rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Nilai
Normal
12,515,5
5,010,0
4050
150400

28/07/15
12.3
5000
36.4
72000

25/07/15

26/07/15

14.2
2100
42.0
102000
4.98jt

12.5
2400
37.0
100000

29/07/15
12.8
5400
37.0
64000

29/07/15
pkl18.00
12.4
5500
36.5
77000

26/07/15
pkl18.00
12.7
2200
37.6
92000

30/07/15
12.9
5500
37.9
97000

27/07/15
12.7
3100
38
84000

27/07/15
Pkl18.00
11.8
3200
34.7
72000