TUGAS FARMASI KLINIK

NUTRISI PARENTERAL PADA ORANG DEWASA

KELOMPOK II ( KELAS B )

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................
II.1 Pengertian Nutrisi.................................................................
II.2 Nutrisi Parenteral..................................................................
II.3 Penilaian Status Nutrisi Pada Critically ill.............................
II.4 Nutrisi Enteral........................................................................
II.5 Komposisi Larutan Nutrisi Parenteral...................................
II.5.1 Cairan.................................................................................
II.5.2 Nitrogen..............................................................................
II.5.3 Energi Karbohidrat dan Lemak..........................................
II.5.3.1 Karbohidrat......................................................................
II.5.3.2 Lemak.............................................................................
II.5.3.3 Kebutuhan Energi...........................................................
II.5.4 Elektrolit.............................................................................
II.5.5 Mineral dan Unsur Hara.....................................................
II.6 Komplikasi pemberian Nutrisi Parenteral.............................
II.7 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral.......................................
II.8 Prosedur Pemberian Nutrisi Parenteral Total (NPT).............
II.8.1 Nutrisi Parenteral Total Perifer...........................................
II.8.2 Nutrisi Parenteral Total Sentral..........................................
BAB III PENUTUP...............................................................................
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................

3
5
5
13
15
17
17
18
21
25
29
34
38
38
43
43
43
43
43
43
43
45

BAB I
PENDAHULUAN
Nutrisi adalah ikatan kimia yang yang diperlukan tubuh untuk
melakukan fungsinya yaitu membentuk energi, membangun dan
memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan. Nutrisi
adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk
membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk
berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Masalah
nutrisi erat kaitannya dengan makanan dan metabolisme tubuh serta faktor-faktor
yang mempengaruhinya. Secara umum faktor yang mempengaruhi kebutuhan
nutrisi adalah faktor fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor
patologis seperti adanya penyakit tertentu yang menganggu pencernaan atau
meningkatkan kebutuhan nutrisi, faktor sosio-ekonomi seperti adanya
kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.

Nutrisi parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang

diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran
pencernakan. Nutrisi parenteral diberikan apabila usus tidak dipakai
karena sesuatu hal, misalnya: Malformasi Kongenital Intestinal,
Enterokolitis Nekrotikans, dan Distres Respirasi Berat.
Malnutrisi dengan berbagai tingkatan sering terjadi pada pasien di
rumah sakit. Hal ini dapat menekan kekebalan, mempermudah terinfeksi,
mengganggu proses penyembuhan luka, meningkatkan komplikasi,
meningkatkan respon terhadap terapi medis, operasi yang kurang optimal,
dan mengarah pada hasil klinis yang jelek. Banyak penyakit yang
menurunkan
nafsu
makan,
meningkatkan
kebutuhan
nutrisi,
menyebabkan obstruksi saluran pencernaan dan infeksi pada mulut
sehingga makan menjadi sulit dan menyakitkan.. Selain itu obat dapat
menyebabkan kehilangan selera makan, mual dan muntah sehingga
pemberian nutrisi secara parenteral perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah-masalah timbulnya malnutrisi pada pasien di rumahsakit.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Pengertian Nutrisi Parenteral
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang
diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran
pencernaan.
Para
peneliti
sebelumnya
menggunakan
istilah
hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena,
dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi
Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi
Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui
pembuluh darah. Nutrisi parenteral diberikan secara intravena. Nutrisi
parenteral diberikan bila usus tidak dapat berfungsi ( misalnya karena
obstruksi, ileus, short bowel sydrom) atau bila diperlukan untuk
mengistrahatkan usus (misalnya pada beberapa tahapan penyakir chorn,
kolitis ulseratif, radang pankreas yang parah, agar jaringan saluran
pencernaan dapat beregenerasi) dan pada kondisi katabolik tertentu
dimana kebutuhan nitrogen atau energi tidak dapat dipenuhi melalui rute
enteral. Bila nutrisi enteral diberikan sebagai satu-satunya sumber nutrisi
yang diperlukan oleh tubuh, bukan hanya sebagai suplemen, maka nutrisi
parenteral dikenal sebagai Nutrisi Parenteral Total (TPN).
Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas:
1.Nutrisi Parenteral Sentral.
2.Nutrisi Parenteral Perifer.
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan mengenai nutrisi
parenteral total, yaitu sebagai berikut :
Penggunaan nutrisi parenteral total (NPT) biasanya terbatas pada
situasi saluran pencernaan tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui.
Indikasi pemberian nutrisi parenteral meliputi persiapan pasien yang
kekurangan gizi/makanan (undernourished) sebelum menjalani
pembedahan, kemoterapi ataupun radiasi; gangguan saluran
pencernaan yang berat atau berkepanjangan; operasi besar, trauma
atau luka bakar; koma yang berkepanjangan atau pasien yang
menolak makanan; dan pada beberapa pasien yang mengalami gagal
ginjal atau hati.
Formula Nutrisi Parenteral Total harus disesuaikan dengan kebutuhan
nutrisi masing-masing individu dan mengandung : cairan, protein,
karbohidrat, lemak, elektrolit, mineral dan vitamin dalam jumlah yang
tepat.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat
mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral.

 Komplikasi pemberian makanan secara prenteral meliputi infeksi lewat

kateter, thrombosis vena (venous thrombosis) atau emboli akibat
masuknya gelembung-gelembung udara ke dalam pembuluh vena
setelah ruda paksa atau pembedahan (air embolism) ekstravasasi
akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat serta gangguan
cairan dan metabolik. Efek samping akibat pemberian nutrisi ya ng
terlalu banyak (overfeeding) termasuk disfungsi pernafasan dan hati.
Nutrisi enteral lebih murah, lebih aman dan secara fisiologis lebih
dapat diterima daripada nutrisi melalui intravena dan merupakan rute
pilihan untuk pasien yang membutuhkan tambahan nutrisi yang dapat
diberikan melalui saluran pencernaan.
Pemberian nutrisi pada pasien malnutrisi dapat diberikan secara
enteral dan parenteral.
II.2 Tujuan Pemberian Nutrisi Parenteral
Tujuan utama dari pemerian nutrisi tambahan adalah meningkatkan
hasil klinik yang positif dari penyakit serta meningkatkan kualitas hidup
dari pasien. Ada empat langkah yang sangat mendasar dan utama untuk
memberikan perawatan yang optimal terhadap pasien yang menerima
nutrisi tambahan. Yaitu maksud dari tujuan pemerian nutrisi, penentuan
kebutuhan unsur hara bagi pencapaian tujuan nutrisi tambahan,
pemberian nutrisi yang dibutuhkan, serta penilaian selanjutnya dari
pemerian nutrisi.
Tujuan terapi pemerian nutrisi pada pasien dapat diketahui setelah
ada penilaian gizi atau nutrisi secara menyeluruh. Kemudian persyaratan
nutrien yang diberikan serta rute pemerian nutrisi yang tepat sudah dapat
ditentukan. Tujuan dari nutrisi tambahan meliputi pemeriksaan kalorik
serta keseimbangan nitrogen pasien, serta cairan lainnya atau
ketidaknormalan elektrolit tubuh, atau ketidaknormalan vitamin dan
elemen lainnya dalam tubuh. Tujuan lainnya adalah mengurangi respon
metabolisme luka dengan cara meminimalkan stres oksidatif dan
memodulasi respon kekebalan tubuh. Intervensi ini seharusnya tidak
menyebabkan atau memperburuk komplikasi metabolik lainnya.
Tujuan pemerian kalori khusus adalah (a) asupan energi yang cukup
untuk menghasilkan pertumbuhan yang normal dan perkembangan
neonatus, bayi dan anak. (b) keseimbangan energi yang bagus serta
ketersediaan kalori lemak bagi orang dewasa yang fungsi makannya
bagus. (c) memberikan keseimbangan energi positif bagi pasien yang
fungsi makannya mengalami gangguan, pasien yang kehabisan cadangan
lemak endogen. Pasien obesitas dengan kelebihan cadangan lemak
endogen (lebih dari 120% dari berat badan ideal) mungkin memerlukan
dukungan kalori yang kurang dibandingkan pasien tidak obesitas dengan
kondisi klinik yang sama. Tujuan pemerian nitrogen khusus adalah
memberikan keseimbangan nitrogen yang baik
serta peningkatan
konsentrasi serum penanda protein viseral seperti transferin atau
prealbumin.

Konsep Utama Pemberian Nutrisi Parenteral

1. Empat langkah dalam pengembangan pemerian nutrisi yang baik yaitu,
maksud dari tujuan pemerian nutrisi, penentuan kebutuhan nutrisi,
penentuan rute pemerian nutrisi yang tepat, dan kemudian
pemantauan untuk mengevaluasi kesesuaian regimen nutrisi terhadap
perubahan kondisi klinis pasien, untuk meminimalkan atau mengobati
komplikasi secepatnya.
2. Rute yang tepat dari pemerian nutrisi tergantung pada kondisi
fungsional dari saluran cerna pasien, resiko dari aspirasi, diharapkan
juga durasi dari terapi nutrisi, dan kondisi klinis.
3. Pengidentifikasian pasien yang sangat bermafaat dari terapi pemerian
nutrisi yaitu pertimbangan umur pasien, status gizi (nutrisi) pasien,
durasi dari ganggaun saluran cerna dan resiko yang mungkin terjadi
pada awal pemerian nutrisi.
4. Nutrisi parenteral meliputi pemerian intravena seperti protein,
dekstrosa, lemak, air, elektrolit, elemen yang dibutuhkan dan zat-zat
lainnya.
5. Cairan nutrisi parenteral sangat tepat diformulasikan untuk pemerian
perifer dan melalui vena sentral.
6. Cairan Nutrisi parenteral juga diberikan secara infus terus menerus
dan infus bertahap.
7. Pengukuran secara biokimia dan klinik sangat dibutuhkan untuk
keefektifan dari monitoring pasien yang menerima nutrisi parenteral
seperti, serum kimia, tanda-tanda vital, total dari asupan dan
kehilangan cairan harian, serta asupan gizi (nutrisi).
8. Komplikasi tanpa penggunaan kateter yang berhubungan dengan
pemerian nutrisi parenteral dapat diminimalkan melalui pemerian
nutrisi berdasarkan usia, frekuensi pemantauan, dan rasionalisasi
penyesuaian pemerian nutrisi parenteral ketika terjadi kelainan
metabolik.
9. Biaya yang berhubungan dengan terapi pemerian nutrisi parenteral
dapat diminimalkan denga cara penggunaan nutrisi parenteral yang
tepat pasien, pengguanan yang tepat dari hasil pengukuran
laboratorium yang terkait dengan terapi nutrisi parenteral,
memaksimalkan pembelian yang secara efektif dari cairan nutrisi
parenteral, peracikan bahan, prosedur peracikan bahan, dan
meminimalkan limbah dari nutrisi parenteral.
Indikasi Nutrisi Parenteral
Hubungan antara kekurangan gizi serta perkembangan komplikasi
dan kematian diperlihatkan dengan baik pada pasien dewasa dan anak
anak. Meskipun peningkatan status gizi seperti yang didefinisikan oleh
berbagai tanda klinis telah dilaporkan pada pasien yang menerima nutrisi
parenteral , dampak pada hasil klinis ini sulit untuk ditunjukkan pada
banyaknya populasi orang dewasa. Beberapa penyelidikan memiliki
laporan tentang efek positif dari nutrisi parenteral pada komplikasi dan
kematian, sedangkan yang lainnya telah gagal untuk menunjukkan setiap

perbedaan. Penelitian terkini telah dikritik karena cacat dalam desain

penelitian, seperti ukuran sampel yang kecil, pengacakan tidak sesuai,
dan konsistensi status gizi dasar antara kelompok studi, yang terhalang
oleh dampak terapi nutrisi parenteral. Dampak dari nutrisi parenteral pada
hasil klinis telah berhasil menunjukkan hasil yang akurat pada penyakit
bayi dan anak, terutama mereka yang diakuisisi atau yang mengalami
anomali kongenital saluran cerna. Pedoman yang telah disepakati untuk
penggunaan nutrisi parenteral pada orang dewasa (tabel1) dan (Tabel 2)
pasien pediatrik didasarkan pada pengalaman klinis dan penyelidikan di
populasi pasien tertentu. Sayangnya, data yang bertentangan telah
mengakibatkan kurangnya konsistensi dalam pedoman yang diterbitkan
dari berbagai sumber, yang mempersulit identifikasi pasien yang
kemungkinan besar bermanfaat bagi pemerian nutrisi parenteral. Namun,
laporan yang telah diterbitkan dapat berfungsi sebagai sumber daya untuk
pengembangan lembaga-spesifik standar.
Keputusan untuk memulai pemerian nutrisi parenteral didasarkan
pada penilaian bahwa pasien tidak dapat memenuhi persyaratan gizinya
melalui saluran GI. Penilaian ini harus mencakup evaluasi terhadap
pasien, status gizi, status klinis, usia, dan potensi risiko memulai
terapi, seperti infeksi dan kelainan metabolik lainnya.
Tabel 1. Indikasi Pemerian Nutrisi Parenteral pada Orang Dewasa
Indikasi Pemerian Nutrisi Parenteral pada Orang Dewasa
1. Ketidakmampuan untuk menyerap nutrisi melalui saluran
pencernaan karena satu atau lebih dari hal berikut:
a. Besarnya reseksi usus kecil: biasanya pasien dengan kurang
dari 100 cm distal ligamentum kecil dari Treitz tanpa kolon,
atau kurang dari 50 cm dari usus kecil dengan kolon utuh.
b. Muntah yang hebat ketika pemerian nutrisi enteral selama 714 hari
c. Diare yang berat
d. Obstruksi usus
e. Fistula GI : Nutrisi parenteral diindikasikan ketika tidak adanya
asupan nutrisi selama 5-7 hari bagi yang tidak bisa diberikan
nutrisi enteral
2. Kanker : terapi antineoplastic, terapi radiasi , atau HSCT
a. Nutrisi parenteral dapat diberikan untuk pasien malnutrisi berat
yang aktif menerima pengobatan antikanker yang tidak bisa
diberikan nutrisi enteral
b. Nutrisi parenteral tidak secara rutin diberikan bagi yang gizi
baik maupun yang mengalami malnutrisi selama pasien yang
menjalani operasi, kemoterapi dan terapi radiasi
c. Nutrisi parenteral tidak mungkin bermanfaat bagi pasien
dengan kanker stadium lanjut yang ganasyaitu pasien yang
tidak responsif terhadap pengobatan. Namun, penggunaannya

mungkin lebih hati-hati bagi pasien tertentu yang telah gagal

pengujian invasif dan terapi medis memiliki status kinerja yang
baik, harapan hidup diperkirakan lebih dari 40 - 60 hari,
dengan dukungan sosial dan keuangan yang kuat
3. Pankreatitis : Nutrisi parenteral dapat diberikan bagi pasien yang
mengalami pankreatitis hebat ketika tidak adanya asupan nutrisi
selama 5-7 hari bagi yang tidak bisa diberikan nutrisi enteral.
Nutrisi parenteral harus diberikan ketika nutrisi enteral
memperparah nyeri abdomen, ascites, atau output fistula
4. Perawatan kritis
a. Nutrisi parenteral
harus digunakan pada pasien yang
kontraindikasi terhadap nutrisi enteral dan tidak memungkinkan
mendapatkan asupan gizi yang memadai selama 5-10 hari
b. Kegagalan organ (hati, ginjal, atau pernapasan): Nutrisi
parenteral harus digunakan pada pasien yang sedang
mengalami katabolisme parah ketika nutrisi enteral tidak dapat
diberikan
c. Luka bakar, nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien
yang tidak bisa menerima nutrisi enteral dan tidak
memungkinkan mendapatkan asupan gizi yang memadai
selama 4-5 hari
5. Nutrisi Parenteral Sebelum operasi
a. Pra operasi: selama 7-14 hari untuk pasien dengan gizi buruk
hebatyang sedang menjalani operasi besar saluran cerna, jika
operasi dapat dengan amanditunda
b. Pascaoperasi: Nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien
yang
dikontraindikasikan
nutrisi
enteral
atau
tidak
memungkinkan mendapatkan asupan gizi yang memadai
selama7-10 hari
6. Hiperemesis gravidarum: ketika nutrisi enteral tidak dapat
diberikan
7. Gangguan makan: Nutrisi parenteralharus dipertimbangkan
untukpasien dengananoreksianervosa danmalnutrisiparah yang
tidak mampuatau tidak dapatmenelannutrisi yang cukup
Tabel 2. Indikasi Pemerian Nutrisi Parenteral pada anak-anak
Indikasi Pemerian Nutrisi Parenteral pada anak-anak
1. Bila nutrisi enteral tidak memungkin untuk menyediakan kebutuhan gizi yang
cukup
a. BayiPrematurdalam waktu 24-48 jam
b. Pasien pediatrik lainnya dalam waktu 5-7 hari
2. Ketikasaluran pencernaantidak berfungsiatau tidak dapat digunakan
a. Reseksi besar pada usus halusyang mengakibatkansindromususpendek

b. Neonatalnecrotizingenterocolitis
c. Penyakit pembengkakan usus yang hebat
d. Diare dan/atau muntah-muntah
e. Penyakit Graft-versus-host
f. Poskemoterapi
3. Bayi dan anak yang memerlukan oksigenasi membran extrakorporeal
4. Kegagalan organ (hati, ginjal, atau pernapasan): Nutrisi parenteral harus
digunakan pada pasien anak yang sedang mengalami katabolisme parah
ketika nutrisi enteral tidak dapat diberikan.
II.3 Penilaian Status Nutrisi
Tujuan penilaian status nutrisi adalah untuk mencari kemungkinan
malnutrisi yang sudah ada sebelumnya untuk mencegah penurunan berat
badan lebih lanjut terutama massa sel, komposisi dan fungsinya. Di klinik,
penilaian status nutrisi lebih ditujukan pada penderita-penderita dengan
kecurigaan malnutrisi saat masuk ICU, namun secara tehnik penilaian
status nutrisi pada penderita-penderita gawat sulit dan tidak banyak
membantu.
Tidak ada satupun tes atau parameter status nutrisi seperti
pengukuran antropometri, biokimia dan immunologis yang sensitif dan
spesifik pada anak sakit berat, semuanya mempunyai keterbatasan.
Pengukuran berat badan merupakan parameter universal yang mudah
dan baik untuk menilai status gizi, tetapi pada anak sakit berat sering
disertai edema sehingga penilaian berat badan sulit dipakai.
Protein-protein yang dikeluarkan oleh hepar seperti albumin,
transferin, retinol binding protein dan prealbumin bisa dipakai untuk
menentukan status nutrisi penderita, tapi karena penderita-penderita
gawat yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan fungsi hepar,
produksi protein ini sering terganggu dan kurang efektif dalam menilai
status nutrisi penderita. Protein-protein yang mempunyai half life pendek
seperti retinol binding protein dan prealbumin dengan half life masingmasing 0,5 dan 2 hari mempunyai korelasi yang lebih baik dengan
perubahan akut status nutrisi dan metabolisme dibanding albumin yang
mempunyai half life 20 hari.
CRP (C-reactive protein) suatu acute phase reactant sudah lama
dikenal dan digunakan untuk menilai stres metabolik akut. Penurunan
kadar CRP bisa menjadi petanda bahwa bayi atau anak sudah dalam fase
pemulihan dari stres akut. Pemeriksaan antropometri seperti berat
badan/tinggi badan,berat badan/umur, lipatan kulit ( skinfold ) dan lingkar
dada pada anak yang dirawat di ICU kurang memberi informasi yang
cukup untuk menilai status nutrisi dan status metabolisme. Penderita
malnutrisi sering disertai gangguan immunitas seluler, pada pemeriksaan
sering didapat penurunan jumlah limfosit total yang berhubungan dengan
status nutrisi anak. Tetapi di ICU penggunaan tes kulit untuk menilai
immunitas seluler mempunyai keterbatasan karena berbagai faktor seperti
radioterapi, kemoterapi, penderita dengan penyakit atau keadaan yang

menurunkan daya tahan tubuh sehingga tehnik maupun interpretasi tes

kulit di ICU sulit.
Usaha-usaha
untuk
mencari
tes
multiparameter
untuk
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas masih dalam penelitian dan
hasilnya belum memuaskan, seperti Prognostic Nutritional Index ( PNI )
pada kasus-kasus bedah, kurang memberikan hasil yang baik pada
kasus-kasus medik dan ICU.
Test fungsi otot seperti handgrip dynamometri dan pengukuran
kekuatan otot pernafasan cukup memberikan hasil yang baik, tetapi sulit
dilakukan pada penderita yang dirawat di ICU karena dibutuhkan
ketrampilan dan keahlian khusus serta peralatan yang lebih kompleks dan
persyaratan lain seperti kesadaran penderita dan faktor-faktor metabolik
seperti hipoksia, hiperkapnea dan obat-obatan yang dipakai akan
mempersulit pemeriksaan dan interpretasi penderita yang dirawat di ICU.
Alat evaluasi yang mungkin berguna terutama penderita-penderita
yang dirawat di ICU adalah penentuan balans nitrogen dan kolorimetri
tidak langsung (indirect colorimetry). Penentuan kolorimetri tidak langsung
adalah dengan cara menentukan konsumsi oksigen (VO 2) dan produksi
CO2 (VCO2), kemudian ditentukan respiratory quotient (RQ) yaitu ratio
antara produksi CO2 dan konsumsi oksigen.
RQ = V CO2/ V O2
Respiratory quotient ini menggambarkan penggunaan substrat
dalam tubuh. Secara fisiologis RQ ini menggambarkan hubungan antara
oksidasi dan sintesis berbagai substrat metabolik.
Respiratory Quotient ( RQ ) : Karbohidrat = 1,0
Lemak = 0,7
Protein = 0,8
Penderita-penderita di ICU jarang berada dalam keadaan metabolik
basal karena itu penghitungan kebutuhan tidak didasarkan pada basal
energy expenditure ( BEE ) tapi memakai resting energy expenditure
( REE ) yang dihitung dengan persamaan Harris-Bennedict sbb. :
Laki-laki : REE ( Kcal/hari ) = 66,5230 + 13,7516 W + 5,0033 H 4,775 A
Wanita : REE ( Kcal/hari ) = 655,0955 + 9,6534 W + 1,8946 H - 4,756 A
W = berat dalam kg, A = Umur dalam tahun H = Tinggi dalam cm
Tapi dari penelitian terhadap 100 anak sakit berat dengan ventilasi
mekanik yang membandingkan pengukuran pemakaian energi dengan
formula standar seperti tersebut diatas White MS et al.mendapatkan bias
yang lebih besar, karena itu dianjurkan untuk kasus-kasus berat dengan
ventilasi mekanik dan pada anak usia diatas 2 bulan dianjurkan
menggunakan formula Band and Altman yang lebih akurat dan sesuai,
sebagai berikut:
EE ( KJ/hari ) = ( 17 x A ) + ( 48 x W ) + ( 292 x suhu tubuh ) 9677
Cara lain adalah dengan penghitungan metabolic cart dengan formula
sbb. :

REE ( Kcal/menit ) = ( 3,0 )( VO2 ) + ( 1,1 ) ( VCO2 )

REE ( Kcal/hari ) = 1440 x Kcal/menit
Kelemahan cara kolorimetri indirek adalah kebocoran pada pipa
endotracheal dan tidak bisa dipakai bila konsentrasi oksigen ( FiO 2 ) >
40%.
Karena sulitnya mendapat parameter yang sensitif dan spesifik,
maka yang lebih penting adalah penilaian secara klinik termasuk
penurunan berat badan (> 10% dari BB ideal) dan pemeriksaan fisik
merupakan cara penilaian yang bisa dipercaya.
II.4 Komposisi Larutan Nutrisi Parenteral
Nutrisi Parenteral Total bertujuan untuk memenuhi kebutuhan:
a. Cairan
1. Volume Cairan
Jumlah cairan sebanyak 2-2,5 liter per hari sering diberikan melalui
nutrisi parenteral, tetapi kebutuhannya dapat beragam. Sebagai contoh,
pada pasien dengan pengeluaran cairan fistula intestinal dalam jumlah
besar, perdarahan, muntah atau diare, hati dan jantung dan pasien yang
mengalami
hipoalbuminaemia
(secondary
hyperaldosteronism)
pembatasan pemberian cairan perlu dilakukan. Pasien lanjut usia, pada
umumnya membutuhkan cairan dalam jumlah yang lebih kecil dan
pemberian obat secara parenteral merupakan pemasukan cairan yang
cukup berarti.
a. Perhitungan Kebutuhan Cairan:
Jumlah cairan yang diperlukan oleh tubuh dapat diperkirakan
dengan memberikan 1500 ml untuk 20 kg pertama, ditambah dengan 20
ml setiap kg berat badan berikutnya (lihat rumus dibawah). Perkiraan
kebutuhan cairan juga dapat dihitung dengan asumsi kebutuhan 30-35 ml
cairan per kg berat badan per hari.
Tambahan cairan harus diberikan untuk mengganti kehilangan cairan
akibat diare, muntah, nasogastric aspirates, cairan yang dikeluarkan oleh
fistula, dehidrasi (e.g. kadar urea serum terlalu tinggi sehingga tidak
sebanding dengan kreatinin serum), kehilangan darah 9misalnya
pembedahan, luka, trauma) dan kehilangan cairan lain yang cukup
bermakna (misalnya, demam, luka bakar).
b. Osmolalitas Cairan
Osmolalitas menyatakan jumlah partikel (solute) yang dilarutkan
dalam cairan. Merupakan faktor yang penting untuk dipertimbangkan
karena larutan hipertonik mengiritasi dinding pembuluh (vessels) dan pada
penggunaan infuse vena perifer sering mengakibatkan inflamasi pembuluh
vena (phlebitis) dan oklusi vena. Larutan ini harus diinfuskan secara
perlahan-lahan ke dalam pembuluh darah besar yang aliran darahnya
baik. Komplikasi tromboembolik dapat dikurangi dengan menginfuskan
larutan yang osmolalitasnya lebih rendah (misalnya, volume yang lebih
besar, glukosa lebih sedikit, dan lebih banyak lemak karena emulsi lemak
mempunyai osmolalitas yang hamper sama dengan osmolalitas darah).

Sebagai petunjuk, osmolalitas sediaan (campuran) untuk infus perifer

tidak boleh lebih dari 700 800 mOsm/kg.
Di lain pihak, osmolalitas larutan nutrisi parenteral sentral kira-kira
2000 mOsmol/kg tetapi karena larutan tersebut diencerkan secara cepat
dalam vena sentral, maka risiko tromboplebitis berkurang.
b. Nitrogen
Pasien rata-rata menerima 9-14 g nitrogen per hari. Jumlah yang
sesungguhnya dibutuhkan, bagaimanapun tergantung pada situasi klinis
dan derajat malnutrisi. Kebutuhan pasien akan nitrogen kira-kira 0,15-0,3
g/kg/hari (1-2 g asam amino/kg/hari) tergantung pada status metaboliknya
seperti dibawah ini:
Keadaan Metabolik
Nitrogen (g/kg/hari)
Normal
0,17 (0,14-0,20)
Hipermetabolik
5-25%
0,20 (0,17-0,25)
25-50%
0,25 (0,20-0,30)
>50%
0,30 (0,25-0,35)
Kehabisan cadangan
0,30 (0,20-0,40)
Perhitungan kebutuhan nitrogen pada orang dewasa dapat dilakukan sbb:
1. Sesuai dengan table diatas
2. Berdasarkan perhitungan Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu:
IMT = berat badan (kg) / [tinggi badan (m)] 2
IMT
< 16
16-19
20-25
26-30
31-40
>40

Interpretasi
Kekurangan berat badan parah
Kekurangan berat badan
Berat badan normal
Kelebihan berat badan sedikit
Kelebihan berat badan sedang
Kelabihan berat badan parah

c.Energi Karbohidrat dan Lemak

Kalori adalah unsur yang mutlak harus diberikan cukup. Sumber
kalori yang utama dan harus selalu ada adalah glukosa. Otak dan eritrosit
mutlak memerlukan glukosa ini setiap saat. Jika tidak tersedia cukup,
tubuh melakukan glukoneogenesis dari substrat lain. Sumber kalori adalh
karbohidrat dan lipid.
Kebutuhan kalori secara sederhana dapat diperkirakan dari berat
badan. Howard Lyn6 menyerdehanakan perhitungan kalori menjadi:
25 kkal/kgBB, untuk kondisi tanpa stres
30 kkal/kgBB, untuk stres ringan
35 kkal/kgBB, untuk stres sedang
40 kkal/kgBB, untuk stres berat
Sumber kalori yang utama adalah karbohidrat dan lemak. Tetapi
bila kebutuhan NP hanya dipenuhi oleh karbohidrat, ada beberapa hal

yang harus diperhatikan, terutama bila cairan dekstrosenya bersifat

hipertonis, yaitu:
1. Trombosis
2. Meningkatkan kebutuhan insulin
3. Bahaya hipoglikemia bila infus dekstrose hipertonis dihentikan
mendadak.
4. Meningkatkan BMR
5. Meningkatkan produksi CO2.
Untuk mengatasi keadaan ini, setengah sumber kalori nonprotein
dapat digantikan dengan emulsi lemak karena produksi CO 2 akan ditekan.
Jangan menggunakan protein sebagai sumber energi, karena protein
sangat penting untuk regenerasi sel dan sintesis protein viseral seperti
enzim, albumin dan imunoglobulin.
Karbohidrat
Glukosa. Glukosa merupakan sumber karbohidrat selain nonglukosa, namun glukosa merupakan pilihan yang terbaik, karena nonglukosa (fruktose, xylitol, sorbitol, maltose dan oligosakharida) lebih
menyebabkan gangguan metabolik dari pada glukosa. Selain itu glukosa
juga lebih dipilih karena,glukosa merupakan substrat paling fisiologis,
secara natural ada dalam darah, banyak persediaan, murah, dan dapat
diberikan dalam berbagai konsentrasi dengan nilai kalori 4 kkal/g. Untuk
dapat memberikan pengaruh maksimum terhadap keseimbangan
nitrogen, minimal diperlukan 100-150 g glukosa. Kebutuhan tersebut juga
digunakan untuk memenuhi energi yang diperlukan oleh susunan saraf
pusat dan perifer, eritrosit, leukosit, fibrolas yang aktif dan fagosit tertentu
yang menggunakan glukosa sebagai satu- satunya sumber energi.
Untuk menghindari hiperglikemia yang tiba- tiba, peningkatan
konsentrasi glukosa, misal 5% menuju 20% harap bertahap, (start slow
and go slow). Kecepatan infus yang dianjurkan adalah 6- 7
mg/kgBB/menit.
Beban
glukosa
akan
merangsang
pankreas
mengeluarkan insulin. Pada keadaan produksi insulin menurun, seperti
pada sepsis, infus glukosa yang berlebihan atau kecepatan infus lebih
dari yang dianjurkan berakibat lipogenesis, yang akan memperburuk
keadaan. Bila terjadi hiperglikemia, selanjutnya lebih baik mengurangi
kecepatan infus glukosa debanding dengan pemberiaan insulin. Jika
cairan glukosa diselingi cairan yang lain, besar kemungkinan kadar
glukosa darah fruktuasi karena over shoot insulin dari waktu ke waktu.
Agar fluktuasi seminimal mungkin, larutan karbohidrat dibagi rata
sepanjang 24 jam.
Fruktosa. Fruktosa merupakan sumber kalori yang potensial karena
tidak memerlukan insulin untuk masuk ke dalam sel, lebih sedikit teriritasi
vena,dimetabolisme lebih cepat di hati dan mempunyai efek hemat
nitrogen lebih baik. Tetapi kebanyakkan jaringan tidak menggunakan
fruktosa secara langsung. Perubahan menjadi glukosa terutama terjadi
dalam hati, dan jaringan hanya dapat menggunakan glukosa sebagai
sumber energi. Kerugian lain menggunakan fruktosa ialah bila infus

terlalu cepat atau berlebihan dapat menyebabkan asidosis laktat,

hipoposfatemia, penurunan nukleotida adenin hati, peningkatan bilirubin
dan asam urat.
Gula alkohol (sorbitol dan xylitol). Jenis ini juga tidak memerlukan
insulin untuk menembus dinding sel. Keduanya tidak dapat digunakan
langsung sebelum diubah menjadi glukosa di dalam hati. Mengingat
adanya resiko asidosis laktat, peningkatan asam urat darah dan diuresis
osmotik, gula alkohol ini tidak mempunyai keunggulan dibanding glukosa.
Untuk mendapatkan efek positif, xylitol diberikan dalam kemasan
kombinasi dengan glukosa dan fruktosa (GFX= Glukosa-Fruktosa-Xylitol)
dengan perbandingan 4:2:1 yang dianggap ideal secara metabolik.
Maltosa. Maltosa memiliki beberapa keuntungan sebagai
karbohidrat alternatif, terutama pada pasien DM, karena:
Mengandung 2 molekul glukosa.
Tidak memerlukan insulin saat menembus dinding sel.
Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui vena perifer dan dapat
dicampur dengan cairan lain yang hipertonis (untuk menurunkan
osmolaritas).
Meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel, tetapi proses
intraselular mutlak masih memerlukannya. Pemberian dosis yang aman
dan efisien adalah 1,5 g/kgBB/hari. Infus yang berlebihan menyebabkan
pemborosan melalui urin, bisa sampai eksresi melebihi 25% dari maltosa
yang diinfuskan.
Nilai normal maksimum glukosa yang dapat digunakan adalah 5
g/kgBB/hari. Kandungan kalori dan osmolitas larutan glukosa (dinyatakan
dalam glukosa anhidrat) dapat dilihat pada tabel berikut:
Konsentrasi larutan Energi
Energi
Osmolitas
Glukosa (b/v)
(kkal/l)
(kJ/l)
(mOsm/kg)
5%
190
794
278
10 %
380
1588
556
15 %
570
2382
834
20 %
760
3177
1112
40 %
1520
6352
2224
50 %
1900
7942
2780
Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai sumber energi
tunggal karena:
1. Resiko hiperglikemia dan glikosuria.
2. Infiltarsi lemak pada hati (karena kelebihan glukosa diubah menjadi
asam lemak)
3. Glukosa dosis tinggi dapat menyebabkan endepan glikogen dan
lemak yang berlebihan pada hati dan menyebabkan abnormalitas
fungsi hati.
4. Produksi karbondioksida berlebihan.
5. Komsumsi oksigen berlebihan.

6. Defisiensi asam lemak essensial.

7. Larutan pekat bersifat hipertonik dan dapat menyebabkan nyeri dan
trombosis (terutama jika diberikan melalui vena perifer).
Lemak
Selain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai sumber energi
dengan nilai 9 kkal/g, lebih tinggi nilai energinya per unit volume dibanding
karbohidrat. Emulsi lemak adalah emulsi minyak dalam air yang
mengandung minyak kacang kedelai
( atau kombinasi minyak kacang
kedelai dan safflower) dalam konsentrasi 10, 20 dan 30% b/v. Emulsi
lemak adalah sumber asam lemak essensial (asam linoleat dan asam
linolenat) dan asam lemak lain (asam oleat, asam palmitat dan asam
stearat) dan dapat berfungsi sebagai medium pembawa vitamin yang larut
dalam lemak. Ada juga infus yang mengandung trigliserida rantai panjang
(long chain triglycerides, LCT) dan kombinasi trigliserida rantai panjang
dan rantai sedang (long and medium chain triglycerides, LCT/MCT).
Lemak penting untuk integritas dinding sel, sintesis prostaglandin
dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak. Nutrisi parenteral dengan
kemasan bebas lemak untuk jangka panjang menyebabkandefisiensi
asam lemak essensial yang terlihat sebagai alopepsia, dermatits,
perlemakan hati dan gangguan fungsi imunitas. Berbagai penelitian
menunjukkan bahwa pemberian emulsi lemak sebesar 30- 40% dari kalori
total merupakan juml;ah optimal. Untuk mencegah defisiensi asam lemak
essensial, perlu diberikan asam lemak essensial sebanyak 4- 8% dari
kalori total sehari. Emulsi lemak 10% dan 20% tidak hipertonis, dapat
diberikan melalui vena perifer. Kecepatan infus emulsi lemak tidak
melebihi 0,5 g/kgBB/jam. Sesuai dengan batas maksimal kemampuan
ambilan lemak. Tiap 500 ml diberikan dalam waktu 6- 8 jam, dapat
diteteskan bersama karbohidrat dan asam amino. Perkiraan kandungan
energi berbagai konsentrasi emulsi lemak sebagai berikut:
Konsentrasi
(b/v)
10 %
20 %
30 %

lemak Volume (ml)

Perkiraan kandungan energi

(kkal)

500
550
500
1000
333
1000
Emulsi lemak mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan
glukosa :
1. Kandungan energi per unit volume tinggi.
2. pH netral.
3. Iso-osmotik dengan plasma.
4. Isotonis, memungkinkan infus perifer.
5. Mencegah defisiensi asam lemak essensial.
6. Sumber vitamin E yang larut dalam lemak.

7. Mengurangi resiko hipoglikemia karena adanya lemak sebagai

sumber energi maka dosis glukosa dapat dikurangi.
8. Mempunyai keuntungan metabolik spesifik, misal oksidasi lemak
menghasilkan lebih sedikit CO2/kkal dari pada glukosa, hal ini penting
bagi pasien yang mengalami gagal napas.
9. Efek perlindungan pada vena.
Beberapa kerugian berkaitan dengan penggunaan emulsi lemak
antara lain:
1. Reaksi dapat berubah demam sesekali dan respon anafilaksis yang
jarang.
2. Tetesan lemak dapat mempengaruhi sejumlah pemeriksaan darah
rutin.
3. Endepan lemak pada organ tubuh utama, termasuk pada paru- paru
(dapat mengganggu pertukaran gas), pada pasien yang
kemampuannya membersihkan lemak dari peredaran darah
berkurang.
4. Terjadi infusional hyperlipidaemia, terutama pada pasien yang
klirens lemaknyakurang dari normal (misalnya pada pasien gagal hati
dan ginjal, diabetes dan pada pasien yang sudah mempunyai
gangguan hiperlipidemia sebelumnya).
5. Reaksi tipe hipersensitivitas sementara akibat penginfusan emulsi
dingin.
Sebagai sumber kalori, lemak perlu dikombinasikan dengan kalori
karbohidrat dalam perbandingan 1:1. Keuntungan kombinasi lemakkarbohidrat :
1. Larutan kaya energi dengan rasio energi/ volume tinggi.
2. Sistem energi ganda secara metabolik lebih efisien dari pada sistem
energi tunggal.
3. Efek nitrogen-sparing.
4. Lebih sedikit kalori yang dibutuhkan untuk mencapai keseimbangan
nitrogen.
5. Mencegah komplikasi akibat hanya menggunakan glukosa.
6. Lebih sedikit retensi air.
7. Stres metabolik berkurang.
d. Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi perhari tergantung pada kondisi klinis pasien dan
energi yang digunakan. Kebutuhan energi orang dewasa dapat dihitung
dengan memeprhatikan faktor-faktor berikut :
1. Laju metabolik basal (Basal metabolic rate, BMR)
Laju energi yang dikeluarkan oleh tubuh untuk kerja eksternal dan
internal disebut sebagai laju metabolik. Laju metabolik bervariasi,
tergantung pada ada atau tidak adanya beberapa faktor, seperti
olahraga, konsumsi makanan, demam, dan kegelisahan. Laju
metabolik basal adalah energi yang diperlukan untuk memelihara
fungsi tubuh dasar pada saat istirahat. Ini dapat diperkirakan dari tabel
14.7 dengan mempertimbangkan jenis kelamin, usia dan berat badan.

Tabel 14.7 Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik basal.

Wanita kkal/hari
Pria kkal/hari
15-18 th
13,3 B + 690
15-18 th
17,6 B + 656
18-3o th
14,8 B + 485
18-3o th
15,0 B + 690
30-60 th
8,1 B + 842
30-60 th
11,4 B + 870
Lebih dari 60 9,0 B + 656
Lebih dari 60 11,7 B + 585
th
th
B (berat badan) = berat badan dalam kg
2. Faktor Stress
Kebutuhan energi juga tergantung pada tingkatan stress pasien
tersebut
Tabel 14.8
Tingkat stress
% peningkatan dari
garis dasar
Kelaparan sebagian
(penurunan berat -5 hingga +15%
badan lebih dari 10%)
Luka bakar ringan, kurang dari 4 hari +10 %
sesudah operasi, patah tulang (fraktur)
tunggal, inflammatory bowel disease)
+5% hingga 10%
Infeksi (demam dengan peningkatan suhu
+10 % hingga 30%
tubuh > 1oC
Luka bakar sedang, patah tulang, panjang +25%
multiple (multiple long bone fractures)
+20% hingga 50%
Infeksi (demam dengan peningkatan suhu
>2oC
+20% hingga 70%
Sepsis parah, ruda paksa multiple, pasien
yang menggunakan alat respirator
Luka bakar yang berat
Catatan : jika lebih dari satu faktor stress, masing-masing nilai stress
ditambahkan sebagai faktor stress.
3. Faktor aktivitas
Aktivitas pasien dan mobilitas merupakan faktor-faktor yang penting
untuk dipertimbangkan. Makin banyak aktivitas pasiean, makin besar
energi yang dikeluarkan dan makin besar pula kebutuhan energi perhari
pasien tersebut.
Tabel 14.9
Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak
+10%
Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau +15% hingga 20%
dapat duduk
+25%
Bergerak di ruangan

4. Sasaran terapi nutrisi parenteral

Tergantung pada kondisi klinis pasien, sasaran terapi nutrisi
parenteral meliputi penambahan berat badan, penyembuhna luka dan
mengurangi resiko komplikasi malnutrisi. Jika diperlukan peningkatan
cadangan energi, ditambahkan 400-1000 kkal/hari. Jika diperlukan
pengurangan cadangan energi, masukan energi dikurangi 400-1000
kkal/hari. Dalam hal ini, penting untuk mempertimbangkan berat badan
ideal pasien, BBI (Berat Badan Ideal/ Ideal Body Weight)
Perhitungan BBI (dalam kg)
Jika satuan tinggi dalam kaki dan inci maka,
BBI pria
= 50 kg + 2,3 kg/inci > 5 kaki
BBI wanita
= 45,5 kg + 2,3 kg/inci > 5 kaki
Jika satuan tinggi dalam cm maka :
(Dimana T = tinggi)
BBI pria
Jika T > 152, 5 cm = 50 + [(T- 152,4) x 0,89]
Jika T < 152,5 cm = 50 [(152,4 T) x 0,89]
BBI wanita
Jika T > 152, 4 cm = 45,5 + [(T- 152,4) x 0,89]
Jika T < 152, 4 cm = 45,5 + [(152,4 - T) x 0,89]
5. Jumlah kebutuhan energi
Merupakan penjumlahan berbagai faktor yang telah dibicarakan diatas :
LMD =
Faktor stress =
Faktor aktivitas =
Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran
perubahan berat badan (+/- 400 hingga 1000 kkal) =
JUMLAH =
kkal/hari
Catatan : Metode lain yang lebih sederhana, diterima secara luas tetapi
kurang akurat, dapat digunakan memperkirakan kebutuhan kalori.
Perhitungannya adalah sebagai berikut :
Kebutuhan energi = 30 hingga 35 kkal/kg/hari
e. Elektrolit
Elektrolit digunakan untuk mengoreksi gangguan dalam
homeostasis cairan dan elektrolit atau keseimbangan asam-basa dan
mengembalikan keseimbangan osmotic ion-ion spesifik. Dalam praktek
klinis, konsentrasi solut diukur per liter larutan dan dinyatakan sebagai
milimol (mmol) per liter atau kadang-kadang dalam miliekivalen (mEk) per
liter. Miliekivalen diubah menjadi milimol dengan membaginya dengan
valensi ion.
Ketidaknormalan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat
mungkin sebelum mulai memberikan nutrisi parenteral. Kandungan

elektrolit dalam nutrisi parenteral cenderung empiris tergantung pada hasil

pemantauan dalam urin dan darah. Elektrolit yang biasa ditambahkan
dalam nutrisi parenteral adalah: natrium, kalium, magnesium, kalsium,
klorida, asetat (merupakan precursor metabolic bikarbonat dan lebih stabil
dalam larutan), dan fosfat (infuse glukosa dapat menimbulkan
hipofosfatemia).
Pemberian dosis pemeliharaan elektrolit sering dilakukan kecuali
bila pasien mengalami:

Kehilanhan cairan dalam jumlah yang signifikan

Kehilangan elektrolit dalam jumlah yang signifikan

Disfungsi hati

Disfungsi ginjal

Gangguan asam-basa
Tabel 14.10 Elektrolit - fungsi dan kebutuhannya
Elekrtolit
(kadar Fungsi utama
Rata-rata
normal dalam serum,
kebutuhan per hari
mmol/l)
(mmol)
Natrium
Kation ekstraseluler utama
80 120
(135-145)
Regulasi keseimbangan air
Kontraklitas neuromuskuler
Kalium
Kation ekstraseluler utama
80 120
(3,5 - 5,0)

Regulasi keseimbangan asambasa

Kontraklitas neuromuskuler

Magnesium

Kofaktor sistem enzim

(0,7 1,0)

Kontraklitas neuromuskuler

Kalsium*

Mineralisasi: tulang dan gigi

(2,2 2,6)

Kontraklitas neuromuskuler

Fosfat

Anion intramuskuler utama

(0,8 1,4)

Keseimbangan asam-basa

Klorida

Energi

(95 105)

Anion ekstaseluler utama

Bikarbonat

Keseimbangan asam - basa

(23 30)
(diadaptasi dari Malone 1999)

5 14

5 10

10 30

bervariasi, menurun
jika asidosis
Bervariasilebih stabil

asetat

Kalsium terikat pada albumin luas. Hanya hasil kalsium terkoreksi yang
memperhitungkan kadar albumin yang digunakan. Untuk menghitung
konsentrasi kalsium dalam plasma yang terkoreksi:
Jika konsentrasi albumin plasma sebesar[alb]g/l dan konsentrasi
kalsium total terukur sebesar [Ca]mmol/l, maka
Untuk [alb]<40, kalsium terkorelasi = [Ca] + 0,02
Untuk [alb]>45, kalsium terkorelasi = [Ca] - 0,02

{40 - [alb]}mmol/l
{[alb] - 45}mmol/l

Sebagai contoh, [Ca] = 2,1 mmo/l

[alb] = 30 g/l
Kalsium koreksi = 2,1 + (0,02 x 10)
f. Mineral dan Unsur Hara
Adalah komponen enzim dan ko-enzim esensial dalam berbagai
proses biokimia dalam tubuh (misalnya, sintesa, asam nukleat, transport
membran dan pencegahan kerusakan radikal bebas oleh bahan-bahan
oksigen aktif). Pemberian mineral biasanya dimulai sejak awal pemberian
NPT untuk mencegah dan mungkin juga untuk mengobati defesiensi yang
ada. Jumlah mineral yang diberikan secara intravena harus lebih sedikit
dari pada yang diberikan per oral karena bila diberikan per oral hanya
sebagian yang dapat diabsorpsi oleh usus.

MINERAL
Kalsium
Untuk absorpsi diperlukan vitamin D.
Kebutuhan kalsium meningkat pada masa pertumbuhan, selama
laktasi dan pada wanita pascamenopause.
Bayi yang mendapat susu buatan memerlukan tambahan kalsium.

Fosfor
Terdapat pada semua jaringan tubuh dan di dalam tulang dan gigi
dalam jumlah yang hampir sama dengan kalsium.
Fosfor penting sebagai buffer cairan tubuh.
Perbandingan kandungan kalsium dan fosfor dalam makanan
dianjurkan 1 : 1.
Magnesium
Magnesium mengaktivasi banyak sistem enzim (misalnya alkali
fosfatase, leusin aminopeptidase) dan merupakan kofaktor yang
penting pada fosforilasi oksidatif, pengaturan suhu tubuh,
kontraktilitas otot dan kepekaan saraf.
Hipomagnesemia meningkatkan kepekaan saraf dan transmisi
neuromuskuler. Pada keadaan defisiensi berat mengakibatkan
tetani dan konvulsi.
Kalium
Perbedaan kadar kalium (kation utama dalam cairan intrasel) dan
natrium (kation utama dalam cairan ekstrasel) mengatur kepekaan
sel, konduksi impuls saraf dan keseimbangan dan volume cairan
tubuh.
Hipokalemia dapat terjadi pada anak-anak yang makanannya tidak
mengandung protein. Penyebab hipokalemia yang paling sering
adalah terapi diuretik terutama tiazid.
Penyebab hipokalemia lain adalah diare yang berkepanjangan
terutama pada anak, hiperaldosteronisme, terapi cairan parenteral
yang tidak tepat atau tidak mencukupi, penggunaan kortikosteroid
atau laksan jangka lama.
Hiperkalemia disebabkan gangguan ekskresi kalium oleh ginjal
yang dapat terjadi pada pasien dengan insufisiensi korteks adrenal,
gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik terminal, suplementasi vitamin
K yang tidak sesuai dosis atau indikasinya, atau penggunaan
antagonis aldosteron
Natrium
Natrium penting untuk membantu mempertahankan volume dan
keseimbangan cairan tubuh.
Kadarnya dalam cairan tubuh diatur oleh mekanisme homeostatik.
Pembatasan natrium seringkali dianjurkan pada pasien gagal
jantung kongestif, sirosis hati dan hipertensi.
Klorida
Klorida merupakan anion yang paling penting dalam
mempertahankan keseimbangan elektrolit.
Alkalosis metabolik hipokloremik dapat terjadi setelah muntah yang
lama atau penggunaan diuretik berlebihan.
Kehilangan klorida berlebihan dapat menyertai kehilangan
berlebihan natrium.
Sulfur
Beberapa asam amino, tiamin dan biotin mengandung sulfur.

Fluor
Fluor terdapat pada gigi dan bermanfaat untuk menurunkan
insidens karies dentis terutama pada anak. Selain itu fluor juga
membantu retensi kalsium pada tulang.
Fluoridasi air minum dengan kadar optimum 0,7-1,2 ppm
merupakan cara yang paling efisien dan ekonomis untuk menjamin
asupan fluor yang cukup.
Seng (Zn)
Zn kofaktor lebih dari 100 enzim & penting untuk metabolisme
asam nukleat dan sintesis protein.
Absorpsi dipercepat oleh ligan berat molekul rendah yg berasal dari
pankreas. 20-30% Zn peroral diabsorpsi pada duodenum & usus
halus bagian proksimal.
Didistribusikan keseluruh tubuh dan kadar tertinggi didapat pd
koroid mata, spermatozoa, rambut, kuku, tulang dan prostat.
Ekskresi terutama melalui feses (2/3)
Selenium
Selenium merupakan unsur enzim glutation peroksidase yang
terdapat pada sebagian besar jaringan tubuh.
Diperkirakan asupan selenium melalui makanan telah mencukupi
kebutuhan.
Selenium 0,05-0,2 mg/hari aman untuk orang dewasa.
Yodium
Merupakan bagian dari hormon tiroid: tetrayodotironin (tiroksin) &
triyodotironin.
Defisiensi menyebabkan hiperplasia dan hipertrofi kelenjar tiroid
(goiter endemik).
Dibutuhkan 100-300 g/hari sampai 1 mg/hari.
Kebutuhan meningkat pd anak yg sedang tumbuh & wanita hamil
dan laktasi.
Kromium
Kromium trivalen berperan sebagai kompleks kofaktor untuk insulin
dan berperan pada penggunaan glukosa secara normal di dalam
tubuh.
Mangan
Terdapat pada mitokondria sel, terutama pada kelenjar hipofisis,
hati, pankreas, ginjal dan tulang.
Pada orang dewasa asupan 2-5mg aman dan cukup jumlahnya.
Molibden
Diabsorpsi dgn baik dan terdapat dalam tulang, hati, ginjal.
Molibden 0,15-0,5 mg/hari diperkirakan cukup dan aman untuk
orang dewasa dan dapat dipenuhi oleh makanan sehari-hari.
g. Vitamin
Vitamin adalah substansi organik yang diperlukan oleh tubuh dalam
jumlah kecil pada berbagai proses metabolik. Vitamin tidak disintesa tubuh
atau disintesa dalam jumlah yang kecil atau tidak mencukupi.

Vitamin dapat dibagi menjadi vitamin yang larut dalm lemak dan
vitamin yang larut dalam air. Vitamin yang lart dalam lemak (kelompok
vitamin A, D, E, K) disimpan dalam tubuh dan kecil kemungkinan
kekurangan vitamin tersebut dalam waktu yang pendek. Vitamin yang larut
dalam air (kelompok vitamin B dan C) diekskresi melalui ginjal tidak
disimpan dalamjumlah yang besar. Defisiensi vitamin dapat terjadi dengan
cepat pada pasien kekurangan gizi (malnourished).
Vitamin
Fungsi Fisiologis
Kebutuhan (iv) per
hari yang Disarankan
(dewasa)
Thiamin, B1
Metabolisme
3 mg
karbohidrat Ko-enzim
dekarboksilasi
Riboflavin, B2
Bagian dari beberapa 3,6 mg
enzim flavoprotein
Niasin
Komponen NAD dan 40 mg
NADP
Sintesa asam lemak
Glikolisis
Respirasi jaringan
Piridoksin, B6
Ko-enzim
pada 4 mg
transformasi metabolik
asam amino
Asam folat
o-enzim pada sintesa 400 g
purin dan pirimidin
Sianokobalamin, B12
Sintesa DNA
5g
Pemeliharaaan fungsi
normal sumsum tulang
(bone marrow) dan
sistem syaraf
Asam pantotenat
Bagian dari ko-enzim A 15 mg
Metabolisme
karbohidrat, lemak dan
protein
Sintesa asam lemak,
sterols dan hormon
steroid
Biotin
Proses karboksilasi
60 g
Siklus urea
Sintesa aspartat
Asam askorbat
Hidroksilasi prolin
100 mg
Pembentukan kolagen

Vitamin A

Penglihatan normal
3300 I.U.
Fungsi sel epitel
Vitamin D
Pemeliharaan
200 I.U.
homeostasis kalsium
dan fosfat
Struktur tulang normal
Vitamin E
Antioksidan
10 I.U.
Memelihara
struktur
dan integritas semua
membrane
Vitamin K
Sintesa
prothrombin
5 I.U.
dan faktor koagulasi
lainnya
II.5 Komplikasi Pemberian Nutrisi Parenteral
Komplikasi Mekanik Atau Teknik (2)
Komplikasi mekanik atau teknik termasuk malfungsi pada sistem
yang digunakan untuk pemberian larutan iv, seperti kegagalan pompa
infus (pump infusion), masalah ketika pemberian sets atau tubing, dan
permasalahan dengan penggunaan kateter. Penggunaan kateter yang
salah dapat berbahaya. Pneumothorax, kesalahan migrasi kateter ke vena
yang salah atau ketidaksesuaian posisi dengan cardiac chambers,
arterial puncture, pendarahan, dan hematoma mungkin terjadi selama
penempatan kateter. Kateter adakalanya rusak selama penggunaan. Jika
masalah ini tidak dapat diperbaiki segera, maka kateter dapat diganti
dengan jalan pembedahan.
Komplikasi Infeksi (2)
Komplikasi infeksi dapat terjadi akibat masalah sistem imun atau
adanya infeksi. Penggunaan antibiotik spektrum luas secara frekuentif dan
malnutrisi merupakan faktor penentu terjadinya infeksi. Infeksi terjadi
ketika kateter yang dipakai pasien mengalami kolonisasi oleh invasi
langsung bakteri pada tempat dimasukkannya atau pada sisi infusi kateter.
Sebagai contoh, kolonisasi dapat terjadi setelah manipulasi ganda dari
penggunaan line nutrisi parenteral, dimana line tersebut digunakan
untuk pemberian obat lain. Contoh lain seperti teknik penyimpanan yang
salah, dan perawatan yang salah terhadap sisi yang dimasukkan. Ketika
hal tersebut terjadi (kolonisasi) maka penggunaan terapi antimikroba
digunakan sebagai langkah awal. Kateter dapat pula dilepaskan dan
diganti pada tempat yang sama, atau bisa saja dilepas dan diganti pada
temapt berbeda.
Komplikasi Metabolik Dan Nutrisional (2)
Komplikasi metabolik dan nutrisional berhubungan dengan angka
terapi nutrisi parenteral, dan jika tidak diatasi, berpotensi fatal. Sayangnya,
etiologi abnormalitas metabolik berhubungan dengan nutrisi parenteral
yang secara frekuentif multifaktor. Abnormalitas metabolik berhubungan

dengan intolerensi substrat, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dan

ketidakseimbangan asam-basa yang telah dirangkum dalam tabel berikut.
Tabel 9. Abnormalitas Metabolik yang dihubungkan dengan Makronutrien

Komplikasi nutrisional lain pada terapi nutrisi parenteral dapat terjadi

selama terapi (mingguan atau bulanan) sebagai hasil pemasukan yang
tidak tepat sebagai partikulat nutrien. Pada kondisi tertentu, seperti stress
metabolik yang berlanjut menjadi malnutrisi, mungkin merupakan gejala
yang diperoleh akibat defisiensi berlebihan jika nutrisi tidak disediakan
secara tepat. Sebagai contoh, asidosis laktat dan komplikasi berbahaya
lain yang berhubungan dengan defisiensi tiamin telah dilaporkan pada
pasien yang menerima nutrisi parenteral tanpa suplementasi vitamin.
II.6 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral
Larutan dapat diinfuskan secara perifer maupun sentral. Dengan
pertimbangan bahwa larutan hipertonik mengiritasi vena perifer,
meyebabkan radang, trombosis dan obstruksi pada vena, nutrisi
parenteral melaui rute perifer disarankan hanya digunakan untuk jangka
waktu pendek. Rute perifer juga dapat digunakan pada pasien yang tidak
membutuhkan seluruh nutrien yang dibutuhkan secara intravena.
Rute pemberian yang normal terhadap larutan nutrisi hiperosmolar
adalah melaui kateter vena sentral, biasanya ke dalam venan jungular
atau vena subklavian.
II.7 Prosedur Pemberian Nutrisi Parenteral Total
Nutrisi Parenteral Total Perifer
Nutrien diberikan melalui vena perifer yang biasanya vena pada
kaki atau tangan. Osmolaritas cairan yang diberikan antara 300-900
mosm/L. Maksimum konsentrasi dekstrose yang digunakan adalah 12,5%,
asam amino 2% dan 400 mg/dl kalsium glukonas (4).
Prosedur pemberian NPT secara perifer (4) :

Larutan asam amino, dekstrose dan lipid dapat diberikan perinfus

melalui kateter plastik (No. 22 atau 24 F) atau melalui wing needle.
Dekstrose dan asam amino dicampur pada botol yang sama,
kemudian dihubungkan dengan bagian bawah infus yang mempunyai
filter berukuran 0,22 um.
Cairan lipid dihubungkan dengan infus diluar filter melalui bagian atas
dari
T-connector atau Y-connector.
Infusion pump dibutuhkan untuk mempertahankan tetesan cairan infus
agar tetap konstan.
Infus set, termasuk tube dan jarum intravena harus diganti setiap 3
hari, kecuali untuk lipid diganti setiap 24 jam. Sebaiknya jarum
intravena dipindahkan ke tempat lain setiap 48 jam. Cairan parenteral
dan cairan lipid diganti setiap hari.
Obat-obatan tidak boleh melalui cairan NPT. Obat-obatan diberikan
setelah kateter dibilas dengan NaCl dan melalui cairan intravena.
Semua cairan infus disipakan oleh bagian farmasi.
Dapat ditambahkan mineral, vitamin dan unsur kelumit.
Dapat digunakan emulsi lemak 10 atau 20%

Nutrisi Parenteral Total Sentral

Osmolaritas cairan yang digunakan dapat diatas 900 mosm/L,
konsentrasi dekstrose 15-25% (4).
Prosedur pemberian NPT sentral (4) :
Kateter dipasang pekutan atau melalui vena seksi. Pada BBLSR
digunakan kateter silastik yang paling kecil, yaitu No. 1, 9 F sedangkan
untuk bayi yang lebih besar digunakan No. 2, 7 F. Sebaiknya dihindari
penggunaan kateter double lumen yang lebih besar, karena
berhubungan dengan sindroma Vena Cava Superior dan erosi dinding
pembuluh darah.
Kateter dapat dimasukkan melalui V. Antekubiti, V. Saphena, V.
Jugularis interna dan eksterna, V. Subkalvia atau yang lebih jarang
melalui V. Umbikalis atau fermoralis. Kateter harus diarahkan
sedemikian rupa sehingga ujungnya terletak pada sambungan antara
atrium kanan dan V. Cava superior/inferior.
Sebaiknya hindari penggunaan keteter arteri umbikalis untuk infus NPT
pada BBLSR, karena hal ini menimbulkan kerugian berupa insiden
trombosis tinggi, tidak dapat digunakan untuk memperoleh sampel
darah, biasanya tidak diberikan nutrisi enteral selama terpasang
kateter arteri umbilikal.
Cairan yang diberikan dengan infusion pump melalui penghubung Y
atau T, sama dengan pemberian perifer.
Karena tingginya resiko infeksi pada pemberian secara sentral, maka
tidak boleh digunakan untuk pengambilan darah, pemberian obatobatan maupun transfusi.

Semua cairan disiapkan di bagian farmasi.

Heparin ditambahkan dengan konsentrasi 0,5 u/ml cairan

II.8 Pemantauan Penderita

Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau
setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila
fasilitas ada). Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah:
1. Darah
a. Darah rutin : Pemeriksaan hemoglobin, hemetokrik, leukosit, mulamula
dua kali
seminggu
selanjutnya
sekali
seminggu.
b. Gula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali
seminggu.
c. Protein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali
seminggu.
2. Urine
Volume urine diukur setiap jam.
II.9 Penghentian Nutrisi Parenteral
Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara
bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang
kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama.
Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah
tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi
total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan (9,10,11).

BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Nutrisi parenteral total (NPT) berdasarkan cara pemberiannya
dibedakan atas dua macam yaitu nutrisi parenteral total (NPT) sentral
dan nutrisi parenteral total (NPT) perifer.
Pada penggunaannya Nutrisi Parenteral Total (NPT) biasanya terbatas
pada situasi saluran pencernaan tidak berfungsi atau tidak dapat
dilalui.
Indikasi pemberian NPT meliputi persiapan pasien yang kekurangan
gizi/makanan (undernourished) sebelum menjalani pembedahan,
kemoterapi atau terapi radiasi; gangguan saluran pencernaan yang
berat atau berkepanjangan; operasi besar (major surgery), trauma atau
luka bakar; koma yang berkepanjangan atau pasien yang menolak
makanan; dan pada beberapa pasien yang mengalami gagal ginjal
atau hati.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat
mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral.
Formula NPT harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi masing
masing individu dan mengandung : cairan, protein, karbohidrat, lemak,
elektrolit, mineral dan vitamin dalam jumlah yang tepat.
Nutrisi enteral lebih murah, lebih aman dan secara fisiologis lebih
dapat diterima daripada nutrisi melalui intravena dan merupakan rute
pilihan untuk pasien yang membutuhkan tambahan nutrisi yang dapat
diberikan melalui saluran pencernaan.
Komplikasi pemberian makanan secara parenteral meliputi infeksi
lewat kateter, trombosis vena (venous thrombosis)), ekstravasasi
akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat serta gangguan
cairan dan metabolik. Efek samping akibat pemberian nutrisi terlalu
banyak (overfeeding) termasuk disfungsi pernapasan dan hati.

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

DAFTAR PUSTAKA
Aru W. Sudoyo, Ilmu Penyakit Dalam jilid I ed. IV, Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedoteran UI, Jakarta,
2006, hal 65,66.
M. ASLAM, Farmasi Klinik, PT. Elex Media Komputindo Kelompok
Gramedia, Jakarta, 2003, hal. 225-227.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
2007.www.nutritioncare.org.
Indryani, W. Terapi Nutrisi Pada Penderita Kanker. Pusat
Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri Rsu dr. Soetomo Fk Unair
Surabaya.
Deepak Chawla, Anu Thukral , Ramesh Agarwal, Ashok Deorari, Vinod
K Paul. Parenteral nutrition. Division of Neonatology, Department of
Pediatrics All India Institute of Medical Sciences Ansari Nagar, New
Delhi 110029.
Persatuan Ahli Penyakit Dalam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Ilmu
Penyakit hati, Pankreas, Kandung Empedu, dan Peritoneum. Balai
Penerbit FK UI, Jakarta. 2006.
Price, S. A, dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. 2005.
Ramli M. 2006. Konsep Dasar Nutrisi Parenteral. Bagian Anestesiologi
dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Unhas/ RSUP Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
Surya B. 2006. Jalur Nutrisi Parenteral. Majalah Kedokteran
Nusantara Volume 39 No. 3. Departemen Ilmu Bedah/Sub Bagian
Bedah Digestif FK-USU/RSUP H. Adam Malik. Medan.

10. Saunders, 2004. Practical Aspects of Nutritional Supports: an

Advanced Practice Guide.

11. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Modern Nutrition in Health and

Disease, 9th edition.