Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA


Jl. Mawar No. 6 D1 D61)

G DENPASARenpasar Telp. (0361) 247521 Fax : (0361) 236151

PERSYARATAN PESERTA CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT

1.
2.
3.
4.

Berbadan sehat jasmani dan rohani


Berstatus pelajar di Kota Denpasar (Rapot, Ijasah, dan akte asli)
Berat badan sesuai dengan kelas yang diikuti
Peserta ikut dalam salah satu Perguruan Pencak Silat yang terdaftar di IPSI Kota
Denpasar
5. Setiap Peserta harus mengisi biodata

..........................................................................................................................
................................
BIODATA

Nama

Tempat / Tgl. Lahir

Sekolah

Perguruan Pencak Silat


Kelas yang diikuti

:
Berat Badan :

Mengetahui
Kepala Sekolah,

Pembina / Pelatih

(....................................)

(....................................)