A

PROGRAM KESEHATAN MASYARAKAT

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
SMK ISLAM DONOMULYO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT DR.SAIFUL ANWAR MALANG

Tulislah tanggal pengisian sesuai dengan tanggal anda mengisi kuesioner

Berilah tanda Chek List () pada jawaban yang anda pilih pada pertanyaan dibawah ini
Jawaban yang dipilih hanya 1 jawaban
Kuesioner dijamin kerahasiaannya
Tanggal :

Jenis kelamin : Perempuan/ laki-laki

1. Berapakah umur anda sekarang ?
13-15 tahun
15-17 tahun
>17 tahun
2. Kelas anda saat ini :
Kelas X
Kelas XI
3. Pernahkah anda mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi pada remaja ?
Pernah
Tidak pernah
4. Jika pernah, sumber informasi dari mana ?
Tenaga kesehatan
Media massa (majalah, radio, atau televisi)
Lingkungan (teman, tetangga, atau keluarga)
5. Pilihlah satu yang menurut anda dibawah ini organ reproduksi Laki-laki!
vagina
penis
ovarium
serviks
epididimis
Vas deferens
6. Hormon yang mendominasi laki-laki ?
Estrogen
testosteron
7. Seberapa sering anda mengganti celana dalam ?
.....................................................................
8. Apakah anda pernah berhubungan seksual?
Tdk Pernah
Pernah (1 kali)
Pernah >1 kali
Jika pernah, lanjut ke SOAL 8 !! jika tidak, lanjut ke SOAL 9!!
9. Apakah saat itu anda/pasangan menggunakan pengaman (kondom) ?
Tdk pernah
Sesekali
Selalu
10. Menurut anda apakah berhubungan seksual bisa menularkan penyakit?
Ya
Tidak
Jika ya, sebutkan penyakit yang anda ketahui .........................................................................
11. Apakah anda setuju perempuan bisa hamil hanya dengan 1 kali berhubungan seksual ?
Setuju
Tidak Setuju
12. Apakah anda setuju berhubungan seksual hanya boleh dilakukan pada pasangan yang telah
menikah?
Setuju
Tidak Setuju
13. Apakah anda pernah mengalami keluhan pada alat kelamin? Jika ya, sebutkan !
Ya, ...................................................................................
Tidak
14. Apakah anda merokok ?
Ya
Tidak

--terimakasih--

15. Apakah di lingkungan sekeliling anda merokok ?

Ya
Tidak
16. Apa yang anda ketahui tentang HIV ?
..................................................................................................................................................
17. Apa yang anda ketahui mengenai NARKOBA ?
..................................................................................................................................................

1. Apa saja yang termasuk narkoba? (jawaban boleh lebih dari 1)

a. Morfin
b. Ganja
c. Putaw
d. sabu-sabu
e. Semua jawaban benar
2. Apa bahaya penggunaan narkoba ?
a. Kejang-kejang b. Alergi
c. Sakit diseluruh tubuh
d. Gangguan jiwa e. Semua jawaban salah
3. Apa saja bentuk-bentuk dari narkoba yang anda ketahui ?
a. Pil/ tablet
b. Cairan
c. Gas
d. Bubuk
e. Semua jawaban benar
4. Apa bahaya/ penyakit yang dapat ditimbulkan dari pemakaian narkoba suntik ?
a. Hepatitis B
b. TBC
c. Faringitis
d. Infeksi
e. Semua jawaban benar
5. Bagaimana tanda-tanda orang yang sedang ketagihan (sakau) karena narkoba ?
a. Pusing
b. Kepanasan c. Berkeringat
d. Mata dan hidung berair
e. Semua jawaban salah
6. Bagaimana pencegahan agar tidak terlibat pada penyalahgunaan narkoba? (jawaban boleh
lebih dari 1)
a. Memilih kelompok teman-teman yang baik
b. Meningkatkan pengetahuan mengenai bahaya narkoba
c. Menyediakan waktu untuk berkumpul dan berkomunikasi dengan orang lain
d. Mengikuti gerakan anti narkoba disekolah
e. semua jawaban benar
7. Bagaimanakah akibat dari bahaya ketergantungan alkohol ?
a. Pusing, mual
b. Bicara kacau
c. Mual
d. Halusinasi
e. Semua jawaban salah

--terimakasih--

--terimakasih--