BAB II

STATUS PASIEN
I. Identifikasi
Nama

: Tn. RPA

TTL/Umur

: Surabaya, 5 Oktober 1967 (48 tahun)

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: SD

Alamat

: Tanjung Agung, Muara Enim

No. Rekmed

: 966548

II. Autoanamnesis (Pada tanggal 26 Agustus 2016, pukul 09.00 WIB)

Keluhan Utama
: Sumbatan hidung + 2 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan
: Keluar sekret bercampur darah + 1 bulan yang
lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit:
+ 2 bulan yang lalu, os mengeluh hidung tersumbat, terus menerus, di
kedua lubang hidung. Riwayat terpapar atau terhirup debu, serbuk sari, atau
bulu binatang disangkal. Riwayat trauma (-). Pasien juga mengeluh keluar
secret (+), darah (-) bau (+), keluar dari kedua lubang hidung + cangkir.
Sekret dirasa turun ke tenggorokan (+). Demam (+) tidak terlalu tinggi.
Bersin-bersin berulang terutama pagi hari (-), rasa gatal pada hidung,
tenggorokan, mata, dan telinga disangkal. Pasien tidak berobat.
+ 1 bulan yang lalu, os mengeluh hidung masih tersumbat, sekret yang
keluar bercampur darah (+), bau (+) dari kedua lubang hidung. Pasien juga
mengeluh nyeri pada kedua pipi (+), nyeri tekan (+), nyeri bertambah dan
berat saat menundukkan kepala (-). Suara pasien terdengar sangau (+), tidak
serak. Gangguan penciuman pada pasien (+). Pasien juga mengeluh
pandangan kabur (+). Penonjolan-penonjolan pada mata, pipi, hidung (-).
Pasien hanya minum obat-obat warung dan keluhan tidak berkurang. Keluhan

baru pertama kali dialami pasien. Keluhan serupa pada keluarga (-). Pasien
datang berobat ke poliklinik THT-KL RSUP dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi tidak ada

Riwayat asma tidak ada

Riwayat pilek berulang tidak ada
Riwayat bersin di pagi hari tidak ada
Riwayat Hipertensi (+) diketahui 3 tahun yang lalu (pasien hanya minum
jamu-jamuan)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi tidak ada

Riwayat asma tidak ada
Riwayat pilek berulang tidak ada
Riwayat bersin di pagi hari tidak ada
Keluhan yang sama pada keluarga tidak ada

Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan merokok (+) sejak + 25 tahun yang lalu + 1 bungkus/hari

Riwayat Pekerjaan

Bekerja sebagai petani, penggunaan pestisida (+)

III.Pemeriksaan Fisik (di Poliklinik THT-KL RSMH, 26 Agustus 2016, pukul

09.00)
a. Status Generalikus
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg

Nadi
Pernafasan
Suhu
BB
TB
Status Gizi

: 96 kali/menit
: 22 kali/menit
: 36,8o C
: 65 kg
: 168 cm
: Normoweight

b. Status Lokalis
TELINGA
I. Telinga Luar
Regio Retroaurikula
- Abses
- Sikatrik
- Pembengkakan

Kanan

Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

- Fistula
- Jaringan granulasi
Regio Zigomatikus
- Kista Brankial Klep
- Fistula
- Lobulus Aksesorius

Aurikula
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak Ada

- Mikrotia
- Efusi perikondrium
- Keloid
- Nyeri tarik aurikula
- Nyeri tekan tragus

Lapang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Meatus Akustikus Eksternus

- Lapang/sempit
- Oedema
- Hiperemis
- Pembengkakan
- Erosi
- Krusta
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/pus)
- Perdarahan

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

- Bekuan darah
- Cerumen plug

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Lapang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada, putih
Tidak ada
Tidak ada

- Epithelial plug
- Jaringan granulasi
- Debris
- Benda asing
- Sagging
- Exostosis
II. Membran Timpani
- Warna

Putih

Putih

- Bentuk (oval/bulat)

Bulat

Bulat

- Pembuluh darah

Tidak tampak

Tidak tampak

- Refleks cahaya

(+)

(+)

- Retraksi

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

(putih/suram/hiperemis/hematoma)

- Bulging
- Bulla
- Ruptur
- Perforasi

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

(sentral/perifer/marginal/attic)
Tidak ada

(kecil/besar/ subtotal/ total)

- Pulsasi

Tidak ada

- Sekret
(serous/seromukus/ mukopus/ pus)

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus

1. Tes Garpu Tala

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

- Tes Scwabach
2. Tes Audiometri
3. Tes Fungsi Tuba
- Tes Valsava

Tidak dilakukan
Kanan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Kiri
Tidak dilakukan

- Tes Toynbee
4. Tes Kalori
- Tes Kobrak

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

- Tes Rinne
- Tes Weber

HIDUNG
I.Tes Fungsi Hidung
-Tes aliran udara

Kanan
Kurang

Kiri
Kurang

Teh

Tidak dapat

Tidak dapat mengenali

Kopi

mengenali bau

bau

-Tes penciuman

Tembakau
II.Hidung Luar
- Dorsum nasi

Kanan
Normal

Kiri
Normal

- Akar hidung

Normal

Normal

- Puncak Hidung

Norrnal

Normal

- Sisi hidung

Normal

Normal

- Ala nasi

Normal

Normal

- Deformitas

Tidak ada

Tidak ada

- Hematoma

Tidak ada

Tidak ada

- Pembengkakan

Tidak ada

Tidak ada

- Krepitasi

Tidak ada

Tidak ada

- Hiperemis

Tidak ada

Tidak ada

- Erosi kulit

Tidak ada

Tidak ada

- Vulnus

Tidak ada

Tidak ada

- Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

- Tumor

Tidak ada

Tidak ada

- Duktus nasolakrimalis

Tidak tersumbat

Tidak tersumbat

(tersumbat/tidak tersumbat)
III.Hidung Dalam
1. Rinoskopi Anterior

Kanan

Kiri

- Sikatrik

Tidak ada

Tidak ada

- Stenosis

Tidak ada

Tidak ada

- Atresia

Tidak ada

Tidak ada

- Furunkel

Tidak ada

Tidak ada

- Krusta

Tidak ada

Tidak ada

- Sekret

(+) bercampur darah

(+) bercampur darah

a. Vestibulum nasi

(serous/seromukus/mukopus/pus)
b. Kolumela
- Utuh/tidak utuh

Utuh

- Sikatrik

Tidak ada

- Ulkus
c. Kavum nasi

Tidak ada

- Luasnya

Lapang

Lapang

(+) bercampur darah

(+) bercampur darah

- Krusta

Tidak ada

Tidak ada

- Bekuan darah

Tidak ada

Tidak ada

(lapang/cukup/sempit)
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/pus)

- Perdarahan

(+)

(+)

- Benda asing

Tidak ada

Tidak ada

- Rinolit

Tidak ada

Tidak ada

- Polip

Tidak ada

Tidak ada

- Tumor

(+) berdungkul-

(+) berdungkul-

dungkul, putih,

dungkul, putih, rapuh,

rapuh, mudah

mudah berdarah

berdarah
d. Konka Inferior
- Mukosa
(eutrofi/hipertrofi/atrofi)

Eutrofi

Eutrofi

(basah/kering)

Basah

Basah

(licin/tak licin)

Licin

Licin

(merahmuda/hiperemis/pucat/livide

Merah muda

Merah muda

Tidak ada

Tidak ada

(eutrofi/ hipertrofi/atrofi)

Eutrofi

Eutrofi

(basah/kering)

Basah

Basah

(licin/tak licin)

Licin

Licin

Merah muda

Merah muda

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

- Warna

- Tumor
e. Konka media
- Mukosa

Warna

(merahmuda/hiperemis/pucat/livide
)
-Tumor
f. Konka superior
- Mukosa
(erutofi/ hipertrofi/atrofi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)

Warna

(merahmuda/hiperemis/pucat/livide
)
-Tumor
g. Meatus Medius
- Lapang/ sempit

Lapang

Lapang

- Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

- Lapang/sempit

Lapang

Lapang

- Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

(eutrofi/ hipertrofi/atrofi)

Eutrofi

Eutrofi

(basah/kering)

Basah

Basah

(licin/tak licin)

Licin

Licin

Merah muda

Merah muda

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada

Tidak ada

(serous/seromukus/mukopus/pus)
- Polip
- Tumor
h. Meatus inferior

(serous/seromukus/mukopus/pus)
- Polip
- Tumor
i. Septum Nasi
- Mukosa

- Warna
(merahmuda/hiperemis/pucat/livide
)
- Tumor
- Deviasi
(ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)

- Krista

Tidak ada

Tidak ada

- Spina

Tidak ada

Tidak ada

- Abses

Tidak ada

Tidak ada

- Hematoma

Tidak ada

Tidak ada

- Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

- Erosi septum anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior
- Postnasal drip

Kanan
(+)

Kiri
(+)

- Mukosa (licin/tak licin)

Licin

Licin

Merah muda

Merah muda

Normal

Normal

(merah muda/hiperemis)
- Adenoid

10

- Tumor

(+) berdungkul-

(+) berdungkul-

dungkul, putih,

dungkul, putih,

rapuh, mudah

rapuh, mudah

berdarah

berdarah

- Koana (sempit/lapang)

Lapang

Lapang

- Fossa Russenmullery (tumor/tidak)

Tidak

Tidak

- Torus tobarius (licin/tak licin)

Licin

Licin

- Muara tuba (tertutup/terbuka)

Terbuka

Terbuka

Tidak

Tidak

(sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal

- Nyeri tekan/ketok

Kanan

Kiri

- infraorbitalis

Tidak ada

Tidak ada

- frontalis

Tidak ada

Tidak ada

- kantus medialis

Tidak ada

Tidak ada

- Pembengkakan

Tidak ada

Tidak ada

- Transiluminasi

Tidak

Tidak

dilakukan

dilakukan

- regio infraorbitalis
- regio palatum durum
TENGGOROK

11

I.Rongga Mulut
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)

Kanan
Normal

Kiri
Normal

(mikroglosia/makroglosia)

Normal

Normal

(leukoplakia/gumma)

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Utuh

Utuh

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Normal
Tidak ada
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Normal
Tidak ada
Normal
Normal

(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)
II.Faring
-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)

Normal
Tidak ada

(granuler/ulkus)

T1

(sekret/membran)

Permukaan rata

-Tonsil Palatina (derajat pembesaran)

Kenyal

(permukaan rata/tidak)

Tidak lekat

(konsistensi kenyal/tidak)

Tidak

(lekat/tidak)

Tidak ada

(kripta lebar/tidak)

Normal

12

Tidak ada
T1
Permukaan rata
Kenyal
Tidak lekat
Tidak
Tidak ada
Normal

(detritus/membran)

Tidak ada

Tidak ada

(hiperemis/udem)
(ulkus/tumor)

Gambar rongga mulut dan faring

Rumus gigi-geligi

III.Laring
1.Laringoskopi tidak langsung (indirek)
- Dasar lidah (tumor/kista)

Kanan
Tidak ada

13

Kiri
Tidak ada

- Tonsila lingualis (eutrofi/hipertrofi)

Eutrofi

Eutrofi

- Valekula (benda asing/tumor)

Normal

Normal

- Fosa piriformis (benda asing/tumor)

Normal

Normal

-Epiglotis

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Simetris

Simetris

- Pita suara palsu (hiperemis/udem)

Normal

Normal

- Rima glottis (lapang/sempit)

Lapang

Lapang

(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
- Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)

- Trakea
2.Laringoskopi langsung (direk)

Normal
Normal
Tidak dilakukan

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

III.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
JenisPemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb)

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

13,6 g/dL

11,40-15,00 g/dL

Normal

14

Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
Diff. Count
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Faal Hemostasis
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan
KIMIA KLINIK
Met. Karbohidrat
GDS
Ginjal
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Imunoserologi
HbsAg

4,88x106/mm3
11,8x103/mm3
40%
429x103/L

4,00-5,70x106/mm3
4,73-10,89x103/mm3
35-45 %
189-436x103/L

Normal
Normal
Normal
Normal

0%
5%
73 %
15 %
7%

0-1 %
1-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

Normal
Normal
Menurun
Meningkat
Normal

2
9

1-3 menit
9-15 menit

Normal
Menurun

149 U/L

<200 mg/dl

Normal

15 mg/dl
0,87 mg/dl

16,6-48,5 mg/dl
0,50-0,90 mg/dl

Normal
Normal

141 mEq/L
3,8 mEq/L

135-155 mEq/L
3,5-5,5 mEq/L

Normal
Normal

Nonreaktif

Rhinoscopi

15

CT Scan
16

17

18

Chest X-Ray

IV. Diagnosa Banding

Tumor Kavum Nasi
Polip Kavum Nasi
Rhinitis Alergik
V. Diagnosa Kerja
Tumor Kavum Nasi Dextra Sinistra

19

VI. Tatalaksana
Non Farmakologis
o Istirahat
o Diet NB
o Edukasi
Jaga higienitas hidung
Jangan mengorek hidung
Rajin kontrol dan berobat
Farmakologis
o Valsartan 1x8 mg (po)
o As. Traneksamat 3x500 mg (po)
o Lansoprazol 2x30 mg (po)
o Neurodex 1x1 (po)
VII. Pemeriksaan Anjuran
Biopsi
VIII. Prognosis
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad Functionam: dubia

20