Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner Penelitian

No responden

Nama responden

Jumlah merokok dalam sehari :


Lama menderita PPOK

:..tahun,.bulan
Kuesioner A
Kualitas Hidup Pasien PPOK

Pernyataan
Jawablah pernyataan dibawah ini dan berilah tanda check ( ) pada kolom
jawaban yang dianggap paling tepat sesuai dengan yang di alami oleh bapak/ibu
dalam sehari hari.
Keterangan :
SL

= Selalu

SR

= Sering

KD = Kadang-kadang

No
1

JR

= Jarang

TP

= Tidak pernah

Pernyataan
Karena sesak yang saya alami membuat saya
memerlukan waktu yang lama untuk mandi dan

berpakaian
Saya tidak dapat mandi atau memerlukan waktu yang
lama untuk mandi

SL

SR

KD

JR

TP

Saya berjalan lebih pelan dari pada orang lainnya dan

memerlukan waktu berhenti untuk istrahat


Saya memerlukan waktu yang lebih lama untuk
mengerjakan pekerjaan saya dan memerlukan waktu

berhenti untuk istrahat


Kalau saya naik tangga 1 lantai saya harus berjalan

pelan-pelan atau saya sekali berhenti


Saya kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari yang
ringan seperti berjalan menanjak barang naik tangga,
membersihkan

kebun,

memotong

rumput,

atau

berolahraga
Kalau saya terburu-buru dan berjalan dengan cepat
saya harus berhenti dan berjalan memperlambat

langkah saya
Saya kesulitan untuk melakukan kegiatan yang
mebutuhkan tenaga seperti malakukan pekerjaan berat,
berlari,

bersepeda

cepat,

berenang

cepat,

atau

berolahraga yang membutuhkan stamina yang tinggi


Berhubungan dengan masalah pernafasan yang saya
alami, saya melihat semua kegiatan memerlukan

10

banyak tenaga untuk mengerjakan


Karena sesak membuat saya tidak bisa keluar untuk

11

mancari hiburan atau rekreasi


Sesak yang saya rasakan membuat saya susah bergaul

12

dengan teman-teman saya.


Masalah pernafasan saya menganggu keluarga, teman,

13

dan tetangga saya


Karena sesak yang saya alami membuat saya kesulitan

14

untuk berkomunikasi dengan keluarga saya.


Kesulitan bernapas membuat saya minder untuk

15

bergabung sama teman-teman saya


Karena sesak membuat saya kesulitan untuk mengikuti

16
17

kegiatan sosial disekitar tempat tinggal saya


Teman-teman saya menjauhi saya jika saya sesak
Karena sesak membatasi saya untuk menghabiskan

18

waktu dengan keluarga saya


masalah
pernapasan
membuat

saya

susah

berkomunikasi dengan rekan kerja saya.

Kuisioner B
Kepatuhan Pengobatan

PERNYATAAN

O
1

Saya menjalani pengobatan untuk mengurangi rasa

sesak yang saya alami


Saat saya merasa sesak secara terus menerus, saya

memakai obat inhaler 2-3 semprot dengan 3-4 x sehari


Saat diberikan obat untuk mengurangi perandangan saya
mengkonsumsi obat anti peradangan setiap hari selama

2 minggu
Saya mengkonsumsi obat antibiotik setiap hari selama 2

minggu
Bila saya merasa sesak diwaktu malam atau pagi hari

6
7
8

saya memakai obat 1-2 semprot dengan 2 x/hari


Saya kontrol tepat waktu bila obat saya sudah habis
Bila saya batuk maka saya melakukan batuk efektif.
Saya melakukan tehnik nafas dalam untuk mengontrol

nafas saya.
Saya melakukan tehnik pernafasan perut (pernafasan

10

diafragma) untuk memperbaiki kerja otot perut saya.


Saya datang ke pelayanan kesehatan untuk mengikuti
program terapi

SL

SR

KD

JR

TP

11

Saya setiap hari berolahraga untuk mengatur pernapasan

12

saya.
Kalau saya sesak saat melakukan aktivitas saya

13

langsung memakai obat saya.


Keluarga mengingatkan saya untuk kontrol jika obat

14

saya habis
Keluarga saya membantu mengambilkan obat saat saya
sesak napas

Penilain :
SL (Selalu)

= skor 5

SR (sering)

= skor 4

KD (kadang-kadang) = skor 3
JR (jarang)

= skor 2

TP (tidak pernah )

= skor 1