Anda di halaman 1dari 5

MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (Domain 11 Class 2, 00031)


Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efektif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Lingkungan : Merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : Disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : Spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
NOC

NIC

Domain 4, Class E

Airway Management (3140)

Respiratory status : Airway patency Memposisikan

pasien

untuk

(0410)

memaksimalkan ventilasi

Kriteria hasil:

Kolaborasi pemasangan trakeostomi

1. Pasien menunjukkan suara nafas


yang bersih, tidak ada sianosis dan

Melakukan fisioterapi nafas pada pasien


Mengeluarkan sekret dengan batuk atau
suction

dyspneu

Melakukan auskultasi suara nafas, catat

2. Pasien menunjukkan jalan nafas adanya suara tambahan


yang paten (pasien tidak merasa Kolaborasi pemberian bonkodilator
tercekik,

irama

nafas,

frekuensi Memberikan pelembab udara dengan

pernafasan dalam rentang normal, kassa basah NaCl lembab


tidak ada suara nafas abnormal)

Kolaborasi pemberian intake untuk cairan

3. Pasien mampu mengidentifikasikan mengoptimalkan keseimbangan.


dan mencegah faktor yang dapat Monitor respirasi dan status O2
menghambat jalan nafas
Airway suctioning (3160)
Melakukan pemenuhan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
Melakukan

auskultasi

suara

nafas

sebelum dan sesudah suctioning.


Memberikan informasi pada pasien dan
keluarga tentang suctionin
Memberikan O2 dengan menggunakan
masker

untuk

Memfasilitasi

suction

trakeal
Menggunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
Menganjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah selang suction
kateter dikeluarkan dari trakeal
Memonitor status oksigen pasien
Mengajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
Menghentikan

suction

dan

berikan

oksigen apabila pasien menunjukkan


bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
2. Nyeri akut (Domain 11 Class 1, 000132)

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang


muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC

NIC

Domain 4, kelas Q Pain control Manajemen Nyeri (1400)


(1605)
Kriteria hasil:

1. Melakukan pengkajian nyeri secara


komprehensif

termasuk

lokasi,

1. Klien mampu mengontrol nyeri

karakteristik, onset/durasi, frekuensi,

2. Klien mampu mengenali nyeri

kualitas, intensitas atau beratnya

3. Klien menyatakan rasa nyaman

nyeri, dan faktor pencetus.

setelah nyeri berkurang


4. TTV dalam rentang normal
(TD: 120/0 mmHg, RR:16-

2. Melakukan observasi reaksi non


verbal dari ketidaknyamanan
3. Menggunakan

teknik

komunikasi

20x/menit)
5. Tidak

mengalami

tidur

terapeutik
gangguan

untuk

mengetahui

pengalaman nyeri pasien


4. Mengontrol ruangan yang dapat
mempengaruhi

nyeri

(misalnya

temperature ruangan, pencahayaan,


suara)
5. Mengurangi faktor presipitasi nyeri
6. Meningkatkan istirahat
7. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
8. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
9. Mengajarkan teknik distraksi dan
relaksasi (Nafas dalam dan istighfar)
Analgetic Administration (2210)
1. Mengechek instruksi dokter tentang
jenis, dosis dan frekuensi obat
2. Mengechek riwayat alergi
3. Pilihan analgesik yang diperlukan
tergantung tipe dan beratnya nyeri
4. Menentukan

rute

pemberian

analgetik (IV)
5. Monitoring

TTV

sebelum

dan

sesudah pemberi analgesik


6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala (efek samping)

REFERENSI
Bulechek, Gloria, Howard Butcher, Joanne Dochterman. 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC) sixth edition. USA: Mosby

Herdman, T.H & Kamitsuru. 2014. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions and
Classification 2015-2017 tenth edition. Oxford: Wiley Blackwell
Moorhead, Sue. Marion Johnson, Meridean Maas, Elizabeth Swanson. 2013.
Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth edition. USA : Elsevier