Anda di halaman 1dari 32

Health Education

SPEECH DELAYED
Oleh :
Vivi Binalole
15014101348
Masa KKM : 01 Agustus 2016 09 Oktober 2016

Residen Pembimbing :
dr. Christine Sumampow

Supervisor Pembimbing :
Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2016

BAB I
PENDAHULUAN
Perkembangan bicara dan bahasa dianggap sebagai indikator yang penting dari
perkembangan dan kemampuan kognitif seorang anak dimana akan berhubungan
dengan kesuksesan seorang anak di sekolah. Seorang anak akan menunjukkan
prestasi yang lebih tinggi di sekolahnya apabila anak tersebut mampu mengikuti
pelajaran di sekolahnya dengan baik yang didukung oleh perkembangan yang
sesuai pada anak tersebut.1
Perkembangan bicara dan bahasa pada anak-anak adalah sebuah proses dinamis.
Bahasa meliputi pengertian, pengolahan, dan komunikasi.Bahasa digambarkan
sebagai kode yang terdiri dari aturan-aturan yang mencakup kata-kata
sertaartinya, bagaimana membuat kata-kata baru, dan bagaimana menggabungkan
kata-kata.Memahami apa kombinasi kata yang terbaik dalamsituasi juga
merupakan bagian dari kode bahasa. Pada anak anak umumnya dapat
mengeluarkan 1 2 kata dimulai pada umur 12 bulan, 5 sampai 20 kata pada usia
18 bulan dan akan meningkat terus sampai seorang anak mampu merangakai
sebuah kalimat dan berbicara dengan lancar.2
Namun kenyataanya, banyak anak yang mengalami masalah dalam berbicara dan
berbahasa.Masalah bahasa dapat melibatkan kesulitan dengan tata bahasa
(sintaksis), kata-kata atau kosa kata (semantik), aturan dan sistem bunyi ujaran
(fonologi), arti kata (morfologi) dan penggunaan bahasa terutama dalam konteks
sosial (pragmatik).Masalah berbicara mungkin termasuk gagap atau gangguan
dysfluency, artikulasi, atau kualitas suara yang tidak biasa. Masalah masalah ini
dapat timbul secara bersama sama atau sendiri.1,3
Keterlambatan bicara adalah salah satu penyebab gangguan perkembangan yang
paling sering ditemukan pada anak.Gangguan ini semakin hari tampak semakin
meningkat pesat.Beberapa laporan menyebutkan angka kejadian gangguan bicara
dan bahasa berkisar 5 10% pada anak sekolah. Penyebab gangguan bicara dan
bahasa sangat luas dan banyak, terdapat beberapa resiko yang harus diwaspadai
untuk lebih mudah terjadi gangguan ini.1,2,3

Prevalensi pada keterlambatan bicara pada anak pra sekolah (usia 2 hingga 4,5
tahun) diperkirakan berkisar antara 5% hingga 8% dan keterlambatan bahasa
2,3% hingga 19%.1Semakin dini kita mendeteksi kelainan atau gangguan tersebut
maka semakin baik pemulihan gangguan tersebut Semakin cepat diketahui
penyebab gangguan bicara dan bahasa pada maka semakin cepat stimulasi dan
intervensi dapat dilakukan pada anak tersebut. Deteksi dini gangguan bicara dan
bahasa ini harus dilakukan oleh semua individu yang terlibat dalam penanganan
anak ini, mulai dari orang tua, keluarga, dokter kandungan yang merawat sejak
kehamilan

dan

dokter

anak

yang

merawat

anaktersebut.1

Pada anak normal tanpa gangguan bicara dan bahasa juga perlu dilakukan
stimulasi kemampuan bicara dan bahasa sejak lahir bahkan bisa juga dilakukan
stimulasi sejak dalam kandungan.Dengan stimulasi lebih dini digarapkan
kemampuan bicara dan bahasa pada anak lebih optimal, sehingga dapat
meningkatkan

kualitas

komunikasinya.Penanganan

keterlambatan

bicara

dilakukan pendekatan medis sesuai dengan penyebab kelainan tersebut.1,2,3


Dalam tulisan ini akan dibahas lebih lanjut mengenai keterlambatan berbicara
pada anak anak. Yang akan mempermudah identifikasi dini apabila dalam sehari
hari ditemukan adanya tanda tanda seorang anak mengalami keterlambatan
dalam berbicara. Diharapkan juga tulisan ini akan memberikan pengetahuan dan
memberikan peran khusus untuk membantu perkembangan ilmu kedokteran anak.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Bicara
Bicara (speech) adalah kemampuan seseorang (anak) untuk berkomunikasi

dengan bahasa oral (mulut) dan membutuhkan kombinasi yang serasi dari sistem
neuromuskular untuk mengeluarkan fonasi dan artikulasi suara. Pusat khusus
pengatur bicara di otak terletak di dalam korteks serebri. Keterlambatan bicara
adalah keterlambatan perkembangan atau penggunaan mekanisme dalam
menghasilkan kata-kata.Bicara merupakan keterampilan seseorang mengucapkan
suara dalam suatu kata. Sedangkan bahasa merupakan suatu cara untuk
menyatakan dan menerima informasi dalam suatu cara tertentu. Bahasa dibedakan
menjadi dua, yaitu : bahasa reseptif adalah kemampuan untuk mengerti, termasuk
keterampilan visual (reading, sign language comprehension) dan auditory
(listening comprehension) serta bahasa ekspresif adalah kemampuan untuk
memproduksi simbol komunikasi, luaran yang berupa visual (writing, signing)
atau auditory (speech).4

2.2

Epidemiologi
Keterlambatan bicara merupakan suatu keadaan yang menarik perhatian

dan paling sering dibicarakan oleh orang tua dari anak- anak yang berusia 1
hingga 3 tahun. Ini terjadi pada 3 sampai 10 persen anak-anak, dan 3-4 kali lebih
sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Penting untuk
dicatat orang tua dari anak-anak yang kemudian didiagnosis dengan autisme
awalnya mengekspresikan kekhawatiran
perilaku

yang

tidak

biasa.

tentang

Pada anak

usia

keterlambatan
sekolah

bicara

dan

dengan tidak

ada

masalah neurologis atau perkembangan lain, prevalensi gangguan bicara adalah 3


sampai 6 persen.5,6
Gangguan bicara dan bahasa dialami oleh 8% anak usia prasekolah.
Hampir sebanyak 20% dari anak berumur 2 tahun mempunyai gangguan

keterlambatan bicara. Keterlambatan bicara paling sering terjadi pada usia 3-16
tahun.6
Pada anak-anak usia 5 tahun, 19% diidentifikasi memiliki gangguan bicara
dan bahasa (6,4% keterlambatan berbicara, 4,6% keterlambatan bicara dan bahasa,
dan 6% keterlambatan bahasa). Gagap terjadi 4-5% pada usia 3-5 tahun dan 1%
pada usia remaja. Laki-laki diidentifikasi memiliki gangguan bicara dan bahasa
hampir dua kali lebih banyak daripada wanita. Sekitar 3-6% anak usia sekolah
memiliki gangguan bicara dan bahasa tanpa gejala neurologi, sedangkan pada usia
prasekolah prevalensinya lebih tinggi yaitu sekitar 15%. Menurut penelitian anak
dengan riwayat sosial ekonomi yang lemah memiliki insiden gangguan bicara dan
bahasa yang lebih tinggi daripada anak dengan riwayat sosial ekonomi menengah
ke atas.
Studi Cochrane terakhir telah melaporkan data mengenai keterlambatan
bicara, bahasa, dan gabungan keduanya pada anak usia prasekolah dan usia
sekolah. Prevalensi keterlambatan perkembangan bahasa dan bicara pada anak
usia 2 sampai 4,5 tahun adalah 5-8%, prevalensi keterlambatan bahasa adalah 2,319%. Sebagian besar studi melaporkan prevalensi dari 40% sampai 60%.6
Prevalensi keterlambatan perkembangan berbahasa di Indonesia belum
pernah diteliti secara luas.Kendalanya dalam menentukan kriteria keterlambatan
perkembangan berbahasa. Data di Departemen Rehabilitasi Medik RSCM tahun
2006, dari 1125 jumlah kunjungan pasien anak terdapat 10,13% anak terdiagnosis
keterlambatan bicara dan bahasa.Anak dengan jenis kelamin laki-laki lebih rentan
terhadap keterlambatan perkembangan bahasa dibanding anak perempuan. Secara
teori hormon estrogen sebagai hormon sexual pada anak perempuan sangat
berperan selama perkembangan otak, dimana hormon estrogen ini mempercepat
proses myelinisasi serabut syaraf otak.5,6

2.3

Fisiologi Bicara

Terdapat dua hal proses terjadinya bicara, yaitu proses sensoris dan motoris.
Aspek sensoris meliputi pendengaran, penglihatan, dan rasa raba berfungsi untuk
memahami apa yang didengar, dilihat dan dirasa. Aspek motorik yaitu mengatur
laring, alat-alat untuk artikulasi, tindakan artikulasi dan laring yang bertanggung
jawab untuk pengeluaran suara.7
Pada hemisfer dominan otak atau sistem susunan saraf pusat terdapat
pusat-pusat yang mengatur mekanisme berbahasa yakni dua pusat bahasa reseptif
area 41 dan 42 (area Wernicke), merupakan pusat persepsi auditori-leksik yaitu
mengurus pengenalan dan pengertian segala sesuatu yang berkaitan dengan
bahasa lisan (verbal). Area 39 Broadmann adalah pusat persepsi visuo-leksik
yang mengurus pengenalan dan pengertian segala sesuatu yang bersangkutan
dengan bahasa tulis. Sedangkan area Broca adalah pusat bahasa ekspresif. Pusatpusat tersebut berhubungan satu sama lain melalui serabut asosiasi.7,8
Saat mendengar pembicaraan maka getaran udara yang ditimbulkan akan
masuk melalui lubang telinga luar kemudian menimbulkan getaran pada membran
timpani. Dari sini rangsangan diteruskan oleh ketiga tulang kecil dalam telinga
tengah ke telinga bagian dalam.Di telinga bagian dalam terdapat reseptor sensoris
untuk pendengaran yang disebut Coclea.Saat gelombang suara mencapai coclea
maka impuls ini diteruskan oleh saraf VIII ke area pendengaran primer di otak
diteruskan ke area wernick. Kemudian jawaban diformulasikan dan disalurkan
dalam bentuk artikulasi, diteruskan ke area motorik di otak yang mengontrol
gerakan bicara. Selanjutnya proses bicara dihasilkan oleh getaran vibrasi dari pita
suara yang dibantu oleh aliran udara dari paru-paru, sedangkan bunyi dibentuk
oleh gerakan bibir, lidah dan palatum (langit-langit). Jadi untuk proses bicara
diperlukan koordinasi sistem saraf motoris dan sensoris dimana organ
pendengaran sangat penting.7,9,10

2.4

Etiologi Gangguan Bicara

Gangguan bicara pada anak dapat disebabkan oleh kelainan berikut ini:
1. Lingkungan sosial anak

Lingkungan yang tidak mendukung akan menyebabkan gangguan bicara


pada anak.

2. Sistem masukan dan input


Pendengaran merupakan alat yang penting dalam perkembangan bicara.
Anak dengan gangguan pendengaran seperti otitis kronis dengan
penurunan daya pendengaran akan mengalami keterlambatan kemampuan
menerima ataupun mengungkapkan bahasa. Gangguan bicara juga terjadi
pada tuli neurosensorial (infeksi intra uterin), tuli konduksi akibat
malformasi telinga luar, tuli persepsi / afasia sensorik ( terjadi kegagalan
integrasi arti bicara yang didengar).
Pendengaran normal pada tahun pertama kehidupan, memegang peranan
penting dalam perkembangan bicara dan bahasa.Gangguan pendengaran
pada awal perkembangan dapat menyebabkan keterlambatan bicara yang
berat.Oleh

karenanya,

pemeriksaan

fungsi

pendengaran

pada

keterlambatan bicara, memegang peranan sangat penting.Gangguan


pendengaran dapat berupa tipe konduktif dan sensorineural.Gangguan
pendengaran tipe konduktif dapat disebabkan oleh otitis media dengan
efusi.Adapun gangguan pendengaran sensorineural dapat disebabkan oleh
infeksi

intra

uterin,

kern

icterus,

meningitis

bakterial,

atau

hipoksia.Gangguan pendengaran sebagai penyebab keterlambatan bicara


makin bertambah, tersering penyebab gangguan pendengaran adalah
kongenital.

3. Sistem pusat bicara dan bahasa


Gangguan komunikasi biasanya merupakan bagian dari retardasi mental,
misalnya pada sindoma down.1Berbeda dengan anak gangguan bicara atau
emosional,

anak

dengan

retadasi

mental

terbelakang

secara

menyeluruh.Mereka tertinggal dalam perkembangan sosio emosional,


intelektual dan persepsi motorik, demikian juga dalam bicara.Semakin

berat derajat retardasi, makin berat juga keterlambatan bicara. Anak


dengan retardasi berat mungkin tidak dapat berbicara sama sekali.
Patogenesis terjadinya hambatan bicara pada anak dengan retardasi mental
dihubungkan dengan adanya disfungsi otak.Disfungsi otak tersebut dapat
terjadi akibat adanya ketidaknormalan yang luas dari struktur otak,
neurotransmiter atau mielinisasi.

4. Sistem produksi
Sistem produksi suara seperti laring, faring, hidung, struktur mulut, dan
mekanisme neuromuskular yang berpengaruh terhadap pengaturan nafas
untuk berbicara, bunyi laring, pembentukan bunyi untuk artikulasi bicara
melalui aliran udara lewat laring, faring, dan rongga mulut.

Penyebab tersering dari keterlambatan bicara pada anak adalah retardasi


mental, tuli, gangguan perkembangan bahasa serta autisme. Adapun perbedaan
masing-masing tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini.12
Tabel 1.Pola Gangguan Berbahasa
Kehilangan

Retardasi

Gangguan

Autism

pendengaran

mental

perkembangan bahasa

Auditory expressive
Vocabulary size
Linguistic
complexity
Intelligibility
Prosody
Pragmatics
Auditory receptive

+
+

Penglihatan

2.5

Patofisiologi
Bagian otak yang berfungsi dalam proses bicara adalah area Wernicke

yang terletak pada hemisfer dominan gyrus temporalis superior, dan area Broca
terletak pada gyrus frontalis inferior. Kedua area ini memiliki fungsi yang berbeda
dan saling berkaitan satu sama lain. Apabila ada suatu stimulus berupa bunyi atau
suara, maka akan dihantarkan ke membran timpani kemudian menuju koklea pada
telinga bagian dalam. Kemudian impuls ini diteruskan oleh serabut saraf aferen
menuju corpus geniculatum mediale, kemudian diteruskan ke area Brodmann 41
dan 42, selanjutnya menuju area asosiasi yaitu area 22 (Wernicke). Setelah
mengalami asosiasi, impuls tersebut baru bisa kita pahami.

Gambar 1. Area Wernicke dan Broca

Selanjutnya apabila kita menginginkan suatu respon untuk bicara maka


akan terjadi proses pada area Brodmann 44 dan 45, yaitu area Broca. Apabila ada
gangguan pada area ini, maka seseorang akan kehilangan kemampuan untuk

menyatakan pikiran-pikiran yang dapat dimengerti dalam bentuk bicara atau


menulis. Serabut saraf konduksi yang menghubungkan area Wernicke dan area
Broca, apabila terjadi kelainan pada serat konduksi, akan terjadi afasia konduksi.
Kelainan pada area Wernicke disebut afasia sensorik, sedangkan kelainan pada
area Broca disebut afasia motorik. Begitu juga jika kelainan terjadi pada semua
area maka disebut afasia global, yang mengakibatkan seseorang tidak bisa
memahami pembicaraan dan tidak bisa mengeluarkan kata-kata.13

Gambar 2. Proses Memahami dan Berbicara

2.6

Tahapan Perkembangan Bahasa Normal


Terdapat 5 tahapan perkembangan bahasa pada anak, yaitu:
1. Vokalisasi reflektif
Pada bayi baru lahir, dengan caranya sendiri bayi akan "berbicara". Pada

umur ini bayi masih belum mampu membedakan berbagai macam stimuli dari
luar, serta belum mampu bereaksi spesifik terhadap stimuli yang berbeda-beda,
sehingga bayi hanya bisa menangis terhadap semua stimuli yang diterimanya.
Tangisan bayi, dan vokalisasi selama 2-3 minggu pertama dalam hidupnya, adalah
reflektif. Vokalisasi terjadi akibat udara yang secara refleks keluar dari paru lewat
pita suara sehingga terbentuk suara. Suara yang terbentuk tidak mempunyai arti
sama sekali.

10

Pada akhir minggu kedua atau ketiga, pengamat/ibu yang jeli sudah dapat
membedakan arti tangisan bayi. Bayi sudah mulai bisa memberikan reaksi yang
berbeda terhadap stimuli yang diterimanya, sudah ada rasa tertarik terhadap wajah
dan orang sekitarnya, karena sudah mulai terjadi maturasi baik fisik maupun
mental. Umur 2-4 bulan bayi sudah bisa cooing (seperti suara burung merpati).14

2. Babbling
Pada umur 6-7 minggu bayi sudah mulai menunjukkan reaksi terhadap
suara yang dibuatnya. Bayi menyenangi suara yang dibuatnya dan juga untuk
menghibur dirinya. Coos, gurgles dan permainan suara yang umum lainnya, akan
diikuti oleh perkembangan bicara lain yang disebut babbling pada umur sekitar 49 bulan. Suara yang ditimbulkan bermacam-macam mulai dari vokal lalu
konsonan, dan kombinasi. Vokal seperti "a" akan diulang-ulang dalam nada dan
kekerasannya. Kemudian diikuti oleh konsonan labial "p" dan "b", guttural "g",
dental dan terakhir nasal "n". Pada umur 6 bulan, bayi sudah memberikan reaksi
kalau dipanggil namanya atau menoleh ke arah sumber suara.14
3. Lalling
Sampai dengan tahapan babbling, perkembangan pendengaran dan bahasa
pada anak yang tuli dan anak yang tidak tuli adalah sama. Karena babbling masih
reflektif dan merupakan respon terhadap stimuli internal, hal ini tedadi baik pada
anak yang tuli maupun yang tidak tuli. Setelah tahapan babbling akan terjadi
perbedaan perkembangan bahasa antara anak yang tuli dan tidak tuli. Mulai dari
tahapan lalling, pendengaran mempunyai peran penting. Lalling adalah
pengulangan (repetition) dari suara atau kombinasi suara yang didengar seperti
"ba-ba", "ma-ma", "gub-gub", biasanya mulai sekitar umur 6 bulan. Pada lalling
yang terpenting adalah terdapat hubungan yang bermakna antara produksi suara
dan pendengaran.14
4. Echolalia

11

Sekitar umur 9-10 bulan, anak sudah bisa meniru (imitation) suara yang
dibuat oleh orang lain dan yang sering didengar. Suara yang dimengerti anak, dan
suara yang sering dibuat anak pada tahapan lalling, yang akan ditiru pertama kali.
Pada saat ini anak sudah siap untuk menirukan segala macam suara, mereka akan
memilih suara mana yang mudah untuk ditiru dan yang tidak ditiru (suara yang
membingungkan).14
5. True speech
Sekitar umur 12-13 bulan rata-rata anak sudah mulai bisa bicara. Ada anak
yang lambat dan ada anak yang cepat bisa bicara. Yang dimaksud "berbicara"
adalah anak dengan sengaja menggunakan pola bunyi konvensional (kata-kata)
yang merupakan respon terhadap situasi tertentu dari lingkungannya. Sebelum
anak bisa bicara, anak harus mengerti dulu apa yang dikatakan orang lain (verbal
understanding). Keadaan ini menunjukkan bahwa anak telah merespon baik
mental maupun motorik terhadap kata-kata yang diucapkan orang lain. Anak yang
mampu mengerti (verbal understanding), maka mereka akan lebih cepat untuk
bisa berbicara. 14
Menurut milestones, perkembangan bahasa dan indikasi untuk dilakukan
evaluasi masalah bahasa adalah seperti dijelaskan dalam tabel berikut:4
Tabel 2.Milestones dari Perkembangan Bahasa dan Indikasi Untuk Dilakukan
Evaluasi Masalah Bahasa
Usia
Umur Kemampuan anak normal

terjadinya

Penemuan abnormal

keterlambatan
Lahir Respon terhadap suara

Setelah lahir

Kurang merespon
terhadap suara pada
semua umur

Lahir Ketertarikan social

2-4

Setelah lahir

Kurang tertarik untuk

terhadap orang lain dan

berinteraksi dengan

wajah

orang lain

Reciprocal cooing, turn

4 bulan

12

Tidak tertarik untuk

bulan taking

berkomunikasi setalah
umur 4 bulan

4-9

Babbling (mengulang

9 bulan

bulan kombinasi huruf konsonan

untuk melihat atau

dan vokal)
6

Merespon terhadap nama

Kehilangan kemampuan
babble

9 bulan

bulan

Lemah dalam melokasi


suara atau kurang
merespon

9-12

Komprehensif dalam

15 bulan

bulan instruksi perbuatan

Lemah dalam instruksi


perbuatan seperti
melambai

9-12

Menunjuk

15 bulan

bulan

Menunjuk ke arah obyek


yang diperlukan atau
dikehendaki tetapi bukan
terhadap obyek yang
menarik

10-16 Berbicara satu kata

18 bulan

bulan.

Gagal dalam
menggunakan kata,
menambah kata baru atau
kehilangan kata yang
telah dipelajari
sebelumnya

10-16 Menunjuk ke arah anggota 18 bulan

Tidak menunjuk ke arah

bulan tubuh atau komprehensif

anggota tubuh atau tidak

terhadap satu kata

mengikuti instruksi
tunggal

18-24 Komprehensif terhadap

24 bulan

bulan satu kalimat


18-24 Menghafal banyak kata

Komprehensif minimal
atau terbatas pada simbol

30 bulan

bulan

< 30 kata pada usia 24


bulan, < 50 kata pada

13

usia 30 bulan
18-24 Bicara dua kata

30 bulan

bulan

Tidak bisa bicara 2 kata


apabila bendahara kata >
50

24-36 Mampu menyebut dengan 36 bulan

Tidak mampu menyebut

bulan baik kata-kata harian

> kata yang digunakan


seharian padausia 2 tahun
ke atas

30-36 Pembicaraan terjadi secara 36 bulan

Ekololia

bulan dua arah


30-42 Sering bertanya kenapa

48 bulan

bulan

Gagal untik mengingat


kembali cerita
sebelumnya

36-48 Mampu menyebut dengan 48 Bulan

>1/4 kata tidak mampu

bulan baik kata yang tidak biasa

disebutkan dengan baik

digunakan

pada umur 4 tahun ke


atas

36-48 Mampu membuat kalimat

48 bulan

bulan lengkap

Menggunakan kalimat
yang pendek dan mudah
terus menerus

Menyebut kata konsonan

Salah dalam menyebut

tahun dengan betul

konsonan b, p, d, t, p, k,
m, n, I, r, w, s.

Menyebut semua huruf

Immatur menggunakan

tahun dengan benar

kata yang digabung


seperti ngan,nya dll

2.7

Deteksi Dini Gangguan Bicara Pada Anak


Deteksi dini merupakan suatu upaya yang dilaksanakan secara

komprehensif

untuk

menemukan

penyimpangan

14

tumbuh

kembang

dan

mengetahui serta mengenal faktor resiko pada anak usia dini. Melalui deteksi dini
dapat diketahui penyimpangan tumbuh kembang anak secara dini, sehingga upaya
pencegahan, stimulasi, penyembuhan serta pemulihan dapat diberikan dengan
indikasi yang jelas pada masa proses tumbuh kembang. Penilaian pertumbuhan
dan perkembangan meliputi dua hal pokok, yaitu penilaian pertumbuhan fisik dan
penilaian perkembangan.Deteksi dini terhadap gangguan bicara merupakan bagian
dari deteksi dini mengenai penilaian penyimpangan perkembangan. Pada dasarnya
deteksi dini adalah kegiatan menggunakan seluruh kemampuan dan panca indera
orang tua untuk mengamati proses perkembangan putra-putrinya, sebaiknya orang
tua juga mengetahui fase-fase normal yang seharusnya terjadi dalam periode
tumbuh kembang.15
Gangguan bicara yang diawali oleh gangguan perkembangan bahasa serta
pengucapan yang terdapat pada anak-anak usia pra sekolah dapat diamati melalui
berbagai tanda-tanda berikut :8,9
a. pada usia 6 bulan anak tidak mampu memalingkan mata serta kepalanya
terhadap suara yang datang dari belakang atau samping
b. pada usia 10 bulan anak tidak memberi reaksi terhadap panggilan namanya
sendiri
c. pada umur 15 bulan anak tidak mengerti dan memberi reaksi terhadap
kata-kata-kata jangan, da-da, dan sebagainya
d. pada usia 18 bulan tidak dapat menyebut 10 kata tunggal
e. pada usia 21 bulan tidak memberi reaksi terhadap perintah (misalnya
duduk, kemari, berdiri)
f. pada usia 24 bulan tidak bisa menyebut bagian-bagian tubuh
g. pada usia 24 bulan belum mampu mengetengahkan ungkapan yang terdiri
dari 2 buah kata
h. setelah 24 bulan hanya mempunyai perbendaharaan kata yang sangat
sedikit/tidak mempunyai kata-kata huruf z pada frase
i. pada usia 30 bulan ucapannya tidak dapat dimengerti oleh anggota
keluarganya

15

j. pada usia 36 bulan belum dapat mempergunakan kalimat-kalimat


sederhana
k. pada usia 36 bulan tidak bisa bertanya dengan menggunakan kalimat tanya
yang sederhana
l. pada usia 36 bulan ucapannya tidak dimengerti oleh orang di luar
keluarganya
m. pada usia 3,5 tahun selalu gagal untuk menyebutkan kata akhir (ca untuk
cat, ba untuk ban, dan lain-lain)
n. setelah berusia 4 tahun tidak lancar berbicara/gagap o. setelah usia 7 tahun
masih ada kesalahan ucapan
o. pada usia berapa saja terdapat hipernasalitas atau hiponasalitas yang nyata
atau
p. mempunyai suara yang monoton tanpa berhenti, sangat keras dan tidak
dapat di dengar serta terus menerus memperdengarkan suara yang serak.

Berbagai metode skrining yang lebih mutakhir dan global untuk deteksi
dini gangguan bicara juga dikembangkan dengan menggunakan alat bantu atau
panduan skala khusus, misalnya: menggunakan DDST (Denver Developmental
Screening Test II), Child Development Inventory untuk menilai kemampuan
motorik kasar dan motorik halus, Ages and Stages Questionnaire, Parents
Evaluations of Developmental Status.Serta dapat menggunakan alat-alat skrining
yang lebih Spesifik dan khusus yaitu ELMS (Early Language Milestone Scale)
dan CLAMS (Clinical Linguistic and Milestone Scale) yang dipakai untuk menilai
kemampuan bahasa ekspresif, reseptif, dan visual untuk anak di bawah 3 tahun.

2.8

Klasifikasi dan Gejala Klinis


Menurut Berry MF dan Eisenson J, gangguan bicara dan bahasa pada

anak, secara garis besarnya dibagi menjadi 4 kategori:12


1. Defek produksi artikulasi dan bunyi
2. Defek fonasi dan produksi suara (gangguan suara)
3. Defek dalam irama (stuttering and cluttering)

16

4. Disfungsi bahasa (Gangguan bicara dan afasia)


Berry MF dan Eisenson J, juga melakukan klasifikasi lain yang lebih
praktis yaitu berdasarkan kelainan yang mungkin terjadi pada individu tertentu.
Misalnya pada anak dengan gangguan pendengaran atau menderita palsi serebral,
dapat mengalami gangguan keterlambatan bahasa, artikulasi dan suara. Klasifikasi
tersebut, adalah:15
1. Defek artikulasi (Termasuk distorsi, substitusi, atau omisi bicara)
2. Defek produksi suara (Termasuk deviasi kualitas, kekerasan suara, nada,
variasi dan durasi suara)
3. Defek irama (stuttering and cluttering)
4. Gangguan perkembangan bicara
5. Cleft palate speech
6. Gaya bicara palsi serebral, termasuk afasia kongenital
7. Kerusakan fungsi bahasa (afasia)
8. Defek bicara yang berhubungan defek pendengaran
Selain itu terdapat pula klasifikasi oleh Rutter terhadap kelainan bahasa
pada anak berdasarkan atas berat ringannya gangguan bahasa, yang dapat dilihat
pada tabel dibawah ini. 16
Tabel 3.Klasifikasi Terlambat Bicara Menurut Rutter
Ringan

Keterlambatan akuisisi dari bunyi kata-

Dislalia

kata, bahasa normal


Sedang

Keterlambatan lebih berat dari akuisisi

Disfasia ekspresif

bunyi kata-kata dan perkembangan


bahasa terlambat
Berat

Keterlambatan lebih berat dari akuisisi


dan bahasa, gangguan pemahaman

Disfasia rescptif dan tuli


persepsi

bahasa
Sangat berat

Gangguan pada seluruh kemampuan

17

Tuli

persepsi

dan

tuli

Bahasa

2.9

Diagnosis

2.9.1

Anamnesis

sentral

Anamnesis yang dilakukan harus mencakup masalah yang dikemukakan


oleh orang tua mengenai perkembangan bicara dan bahasa anaknya. Pemeriksa
dapat menanyakan riwayat perkembangan bahasa dan kognitif dalam keluarganya,
keadaan sosial ekonomi, lingkungan sekitarnya, dan riwayat perkembangan pada
umumnya (bahasa, motorik, sosial, kognitif). Selain itu dapat pula ditanyakan
tentang faktor risiko lain seperti penyakit ibu selama hamil, riwayat perinatal,
penyakit-penyakit yang pernah diderita sebelumnya, riwayat pemakaian obatobatan ototoxic, riwayat psikososial, gangguan tingkah laku mengenai cara anak
berinteraksi dengan teman sebayanya, dan asupan nutrisi anak.5
Aspek utama untuk dapat menggali riwayat pasien melibatkan perhatian
dari caregiver melalui riwayat perkembangan menyeluruh, riwayat kelahiran, dan
maternal history. Secara khusus pernyataan pertanyaan berikut harus menjadi
perhatian dari pemeriksa antara lain : tidak mengoceh selama 12 bulan; tidak
memahami perintah sederhana pada usia 15 bulan; tidak ada kata-kata pada usia 2
tahun; tidak dapat membuat kalimat dan sebagian besar tidak dapat dimengerti
pada usia 3 tahun; dan kesulitan menceritkan kisah sederhana pada usia 4-5
tahun.5
Tabel 4.Informasi riwayat dalam mengevaluasi keterlambatan bicara pada anak
Data Historis

Kemungkinan penyebab

Riwayat perkembangan
Gangguan berbahasa milestone

Gangguan bicara

Gangguan motorik milestone

Palsi serebral

Gangguan perkembangan umum milestones Retardasi mental


Penyakit maternal saat kehamilan

18

Infeksi intrauterin (contoh: rubella,

Kehilangan pendengaran, retardasi

toxoplasma)

mental

Fenilketonuria

Retardasi mental

Hipotiroid

Retardasi mental

Penggunaan obat-obatan (contoh: alkohol)

Retardasi mental

Insuffisiensi plasenta

Retardasi mental, palsi serebral

Riwayat perinatal
Prematur

Palsi serebral

Hipoksia

Retardasi

mental,

palsi

serebral,

kehilangan pendengaran
Palsi serebral

Trauma saat lahir

Retardasi

Perdarahan intrakranial

mental,

kehilangan

pendengaran, palsi serebral


Retardasi

Kernikterus

mental,

kehilangan

pendengaran, palsi serebral


Palsi serebral

Gangguan menelan, Pengeluaran air liur


berlebih
Riwayat kesehatan sebelumnya
Ensefalitis. meningitis

Retardasi

mental,

kehilangan

pendengaran
Kehilangan pendengaran

Otitis media rekuren

Kehilangan pendengaran

Mumps

Retardasi

Hipotiroid

19

mental,

kehilangan

pendengaran
Trauma kepala

Retardasi

mental,

kehilangan

pendengaran
Palsi serebral, retardasi mental

Kejang
Penggunaan obat-obatan
Obat ototoksik

Kehilangan pendengaran

Riwayat psikososial
Stress psikososial, masalah keluaraga

Emosi, elective mutism

Bermain yang tidak normal, kurang empati, Autisme


ketidakmampuan berhubungan dengan
orang lain
Lebih dari satu bahasa yang dibicarakan ke
Dwi bahasa

anak
Riwayat keluarga
Gangguan bicara

Gangguan maturitas, retardasi mental

Abnormal kromosom

Retardasi mental

Sindrom Pendred, sindrom Wardenburg,

Kehilangan pendengaran

sindrom Usher
Sindrom Prader-Willi, sindrom William,
sindrom Bardet-Biedl

2.9.2

Retardasi mental

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk mengetahui adanya kecurigaan

kelainan fisik yang berhubungan dengan keterlambatan bicara. Aspek utama pada
pemeriksaan fisik meliputi tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala.Selain itu

20

dapat dilakukan pemeriksaan neurologis menyeluruh termasuk pemeriksaan


penglihatan dan pendengaran. Pada pasien dengan keterlambatan bicara dapat
ditemukan kelainan fisik seperti mikrosefali, anomali telinga luar, otitis media
yang berulang, sindrom Down, palsi serebral, celah palatum, gangguan oromotor
(keterlambatan bicara, bicara terburu-buru, cadel, hipersalivasi), dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik yang teliti (tabel 6) harus dilakukan untuk mencari adanya
gejala-gejala dari sindrom tertentu, atau kelainan dismorfik yang mungkin ada. 14

Tabel 5.Pemeriksaan Fisik Dalam Mengevaluasi Anak dengan Keterlambatan


Bicara
Temuan fisik

Kemungkinan etiologi

Short stature, obesity, hypogonadism

Sindrom Prader-Willi

Microcephaly, macrocephaly

Retardasi mental, palsi serebral, hearing


loss

Deformitas aurikula atau liang telinga

Kehilangan pendengaran

luar
Pembesaran pinna, macro-orchidism

Sindrom Fragile X

Upward slanting eyes, Brushfield spot,

Sindrom Down

epicanthic folds, brachycephaly, simian


creases
Goiter

Sindrom Pendred

Cafe au lait spots

Neurofribromatosis

Adenoma sebaceum, shagreen

Tuberous sclerosis

patches,bercak hipopigmentasi
White forelock, hipopigmentasi

Sindrom Waardenburg

kutaneus, hipertelorism, heterochromia


Retinitis pigmentosa, obesitas,

Bardet-Biedl sindrom

hipogonadism, polvdactyly

21

Retinitis pigmentosa, katarak

Sindrom Usher

Chorioretinitis

Toxoplasmosis kongenital,
cytomcgalovirus kongenital

Penurunan kontak mata, stereotyped

Autism

repetitive motor activity


Spasticity, hyperreflexia, clonus,

Palsi serebral

extensor plantar response, contractures


Athetosis, choreoathetosis, ataxia

Palsi serebral

Dysarthria

Palsi serebral

2.9.3

Pemeriksaan Penunjang
Semua

anak yang

mengalami keterlambatan

bicara harus

memiliki

penilaian audiologi penuh. Respon batang otak (Auditory Brain Response/ABR)


adalah

suatucara fisiologiskuantitatif untuk

pendengaran

perifer, dan

itu berguna

mengesampingkan gangguan

untuk bayi

dan

anak yang

tidak

kooperatif. Ini merupakan sebuah penilaian perkembangan yang komprehensif


harus

dilakukan

pada semua

anak

dengan keterlambatan

bicara.

Selain

itu, penilaian terhadap lingkungan rumah juga diperlukan untuk mengevaluasi


kualitas stimulasi bicara

di

pengasuhnya. Jika dianggap

rumah serta kualitas


perlu

interaksi

anak

dapatdilakukan

dengan
tes

tambahan termasuk kariotipe untuk kelainan kromosom dan molekul Fragile X.


Jika dalam pemeriksaan terdapat kekhawatiran tentang regresi, dapat dilakukan
pemeriksaan EEG dan neuroimaging (CT /MRI). 17
Selain itu untuk menyingkirkan adanya gangguan pendengaran perlu
dilakukan pemeriksaan otologis dan audiometris. Pada anak pemeriksaan otologis
dapat dilakukan oleh bagian Telinga Hidung Tenggorokan ataupun dengan tes
Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA). Tes ini dapat digunakan sebagai
deteksi dini karena dapat dipergunakan pada segala usia, tidak tergantung pada
kondisi anak sedang tidur atau bangun dan merupakan alat deteksi yang efektif

22

untuk mengukur abnormalitas telinga bagian tengah dan dalam. BERA


menggunakan click stimulus untuk menggambarkan respon elektrik dari batang
otak dengan pengukuran melalui elektrode permukaan. Sensitivitas dari BERA
dilaporkan sebesar 100% dan spesifitas 97- 98%.17
Pemeriksaan lain seperti psikolog/neuropsikiater anak diperlukan jika
terdapat gangguan bahasa dan tingkah laku. Pemeriksaan ini meliputi riwayat dan
tes bahasa, kemampuan kognitif dan tingkah laku. Tes intelegensia dapat dipakai
untuk mengetahui fungsi kognitif anak tersebut. Masalah tingkah laku tersebut
dapat diperiksa lebih lanjut dengan menggunakan instrumen-instrumen seperti:
Vineland Social Adaptive Scale Revised, Child Behavior Checklist atau Childhood
Autism Rating Scale (CHAT). Ahli patologi wicara akan mengevaluasi cara
pengobatan anak dengan gangguan bicara.5
Pada anak dengan keterlambatan bicara dan bahasa harus dicari apakah
terdapat keterlambatan pada sektor perkembangan lainnya, termasuk motorik,
kognitif, dan sosial. Pemeriksaan ini merupakan kunci untuk diagnosis gangguan
bicara dan bahasa tersebut. Disini harus ditentukan apakah terdapat gangguan
sektor perkembangan yang majemuk (multiple domain) atau hanya sektor bahasa
saja. Selain itu identifikasi pula apakah terdapat: global delayed development,
retardasi mental, autisme, ataupundeprivasi sosial.5
Bila hanya terdapat gangguan sektor bahasa saja, tentukan apakah
gangguan bahasa atau terlambat bicara. Gangguan perkembangan bahasa adalah
kelompok heterogen dari gangguan perkembangan bahasa ekspresif dan reseptif
tanpa etiologi yang spesifik. Sangat sulit membedakan antara anak yang dalam
tahap perkembangan bahasa yang masih dalam batas normal (late bloomer),
dengan anak yang sudah ada gangguan perkembangan bahasa. Oleh karena itu,
deteksi dini dan intervensi dini sangat dianjurkan. Keterlambatan bahasa
ekspresif, diobservasi sebagai keterlambatan bicara (delayed speech). Masalah
bahasa reseptif seperti auditory processing disorders atau gangguan pada auditory
short-term memory mungkin akan tampak dengan bertambahnya umur anak.
Keterlambatan atau gangguan bicara sering merupakan faktor keturunan. apabila

23

terdapat gangguan sektor bahasa, pasien harus dirujuk untuk program intervensi
dini atau ke ahli terapi wicara.5

2.10

Diagnosis Banding
Diagnosis banding keterlambatan berbicara antara lain:
Sindrom Rett
Sindrom Rett merupakan salah satu gangguan pervasif, dengan onset

gangguan terjadi pada usia 7-24 bulan dan lebih sering pada anak perempuan.
Pola perkembangan awal tampak normal atau mendekati normal , diikuti dengan
kehilangan sebagian atau seluruhnya keterampilan tangan dan berbicara yang
telah didapat, bersamaan dengan terdapatya kemunduran pertumbuhan kepala.
Perjalanan gangguan ini bersifat progressive motor deterioration.
Autism
Gangguan pervasif yang ditandai oleh adanya kelainan dan atau hendaya
perkembangan yang muncul sebelum usia 3 tahun, dengan ciri kelainan fungsi
dalam tiga bidang yaitu interaksi sosial, komunikasi serta perilaku yang terbatas
dan berulang.

Mutisme Elektif
Ciri khas dari kondisi ini adalah selektifitas yang ditentukan secara
emosional dalam berbicara, dimana anak itu tampak menunjukkan selektifitasnya
dalam hal kemampuan bertutur kata.14

2.11

Penatalaksanaan
Deteksi dan penanganan dini pada problem bicara dan bahasa pada anak,

akan membantu anak-anak dan orang tua untuk menghindari atau memperkecil
kemungkinan kelainan pada masa sekolah antara lain yang dengan menggunakan
pemeriksaan DDST dan tes kemampuan auditorik untuk memastikan ada tidaknya
masalah pada sistem pendengaran. Dengan perbaikan masalah medis seperti tuli

24

konduksi dapat menghasikan perkembangan bahasa yang normal pada anak yang
tidak mengalami retardasi mental.Sedangkan perkembangan bahasa dan kognitif
pada anak dengan gangguan pendengaran sensoris bervariasi.Dikatakan bahwa
anak

dengan

gangguan

fonologi

biasanya

memiliki

prognosis

lebih

baik.Sedangkan gangguan bicara pada anak yang itelegensinya normal,


perkembangan bahasanya lebih baik daripada anak yang retardasi mental. Tetapi
pada anak dengan gangguan yang multipel terutama dengan gangguan
pemahaman, gangguan bicara ekspresif atau kemampuan naratif yang tidak
berkembang pada usia 4 tahun, akan mempunyai gangguan bahasa yang menetap
pada usia 5,5 tahun.17,18
Tabel 6. Penatalaksanaan Kelainan Bicara dan Bahasa
Masalah

Penatalaksanaan

Rujukan

Lingkungan
1. Sosial dan ekonomi

rendah

Meningkatkan

stimulasi

Kelompok

BKB

(Bina Keluarga dan


Balita)

atau

kelompok bermain.
2. Tekanan Keluarga

3. Keluarga bisu

Mengurangi

Konseling keluarga

stimulasi

Kelompok BKB

Menyederhanakan

Ahli, terapi wicara

Konseling,

tekanan

4. Bahasa Bilingual

Meningkatkan

masukan bahasa

Emosi
1. Ibu yang tertekan
2. Gangguan

serius

Meningkatkan
stimulasi

25

kelompok

pada keluarga

3. Gangguan serius

BKB/bermain

Meningkatkan
status emosi anak

Psikoterapi

Meningkatkan

Psikoterapi

Audiologist/ahli

status emosi anak


Masalah Pendengaran
1. Kongenital

2. Didapat

Monitor dan obati


kalau

THT

memungkinkan

Monitor dan obati


kalu
memungkinkan

Perkembangan lambat
1. Dibawah rata-rata
2. Perkembangan
terlambat
3. Retardasi mental

Meningkatkan
stimulasi

Meningkatkan
stimulasi

Ahli terapi wicara

26

Audiologist/ahli
THT

Maksimalkan

Ahli terapi wicara

Program khusus

Monitor

potensi

Cacat bawaan
a. Palatum sumbing

dan

dioperasi

b. Sindrom Down

Ahli terapi setelah


operasi

Monitor

dan

stimulasi

Rujuk ke ahli terapi


wicara,

SLB

C,

monitor
pendengarannya
Kerusakan otak
a.Kerusakan

neuromuskular

Atasi

masalah

makan

dan

kerja, ahli gizi, ahli

meningkatkan

patologi wicara

kemampuan bicara
b. Sensorimotor

kerja, ahli gizi, ahli

Mengatasi masalah

terapi wicara

dan

meningkatkan
kemampuan bicara

ahli
ahli

fisik

kogntitif dan bicara

4. Masalah persepsi

ke

terapi wicara

Mengoptimalkan
kemampuan

Rujuk

rehabilitasi,

anak

Rujuk ke ahli terapi

anak
makan

c.Palsi Serebralis

Rujuk ke ahli terapi

Rujuk

ke

ahli

anak

patologi wicara ,

Mengatasi masalah

kelompok BKB

27

keterlambatan
bicara

2.12

Komplikasi dan Prognosis


Semakin dini mendeteksi keterlambatan bicara, maka semakin baik

kemungkinan pemulihan gangguan tersebut.Bila keterlambatan bicara tersebut


merupakan nonfungsional maka harus cepat dilakukan stimulasi dan intervensi
terhadap anak tersebut.Kegiatan deteksi dini ini melibatkan orang tua, keluarga,
dokter kandungan yang merawat sejak kehamilan dan dokter anak yang merawat
anak tersebut.Sehingga dalam deteksi dini tersebut harus bisa mengenali apakah
keterlambatan bicara anak kita merupakan sesuatu yang fungsional atau yang
nonfungsional.
Dokter harus menyadari bahwa keterlambatan bicara adalah keadaan klinis
kronik yang spesial sehingga dapat memberikan pengobatan yang tepat bagi
penderitanya.Terdapat dua perspektif yang terjadi, tidak ada anak yang terlalu
muda untuk diperiksa oleh audiologist pediatric sekalipun pada anak yang
memang belum dapat berbicara.Tidak ada anak yang berbicara sebagai balita atau
anak preskul yang terlalu rendah untuk menerima terapi bicara.Tujuan utama
terapi adalah untuk mengajarkan kepada anak strategi untuk mengerti bahasabahasa yang dibicarakan untuk menghasilkan perilaku komunikatif yang sesuai.
Intervensi sedini mungkin mutlak diperlukan sebab anak dengan gangguan
bicara memerlukan perawatan yang lama sebab mereka memiliki risiko gangguan
belajar yang terkait dengan bahasa (membaca, mengeja, menulis cerita atau buku),
gangguan

perhatian,

dan

gangguan

perilaku

termasuk

educational

underachievement dan extracurricular participation restriction.pada pasien


dengan gangguan bicara, akan meningkatkan risiko kesulitan dengan membaca
serta menulis,
dewasa. Dengan

dan tantangan

ini bertahan

demikian, intervensi

sepanjang masa
dini dalam

remaja

keterlambatan

bicara sangatpentinguntuk meminimalkan risiko gangguan belajar kemudian.5

28

dan

BAB III
PENUTUP
Keterlambatan bicara karena gangguan fungsional atau karena imaturitas fungsi bicara
pada anak sering dijumpai. Kelainan ini baisanya tidak berbahaya dan akan membaik
pada usia tertentu. Orang tua harus dapat membedakan dengan keterlambatan bicara
nonfungsional, karena bila dilakukan intervensi dini dapat memperbaiki prognosis.

29

DAFTAR PUSTAKA

1.

Heidi D. Nelson,dkk. Oregon Health and Science University:Screening for

2.

Speech and Language Delay in Preschool Children.2006; 290-02-0024


Boyse, Kyla R.N. University of Michigan: Speech and Language Delayed

3.

Disorders. Yourchild Development and Behavior Resources.2012.


Child Speech and Language. American Speech Language and Hearing
Association. America. [diunduh 31 Juli 2013]. Available from : URL:

4.
5.

http://www.asha.org/public/speech/disorders/ChildSandL.htm
Soetjiningsih. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta. EGC 1995. h. 237-40

Busari J O, Weggelaar N M. How to investigate and manage the child who is slow
to speak. Clinical review. 2004;328:272-76

30

6.

Speech & Language Impairments. NICHCY Disability fact sheet [serial online]
2003 Oktober;11:1-4 No.11. Diunduh dari: http://nichcy.org. Diakses tanggal: 31
Juli 2013
7.

Guyton AC, Hall JE. Dalam : Irawati Setyawan, penyunting. Buku Ajar

8.

Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC, 1997.h. 909-19


Simms MD, Schum RL. Language development and communication
disorder. Dalam : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF.
Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders,

9.

2007.h. 152-61
Virginia W, Meredith G. Dalam : Adams, Boies higher. Gangguan bicara
dan bahasa. Buku ajar penyakit telinga, hidung, tenggorok. Edisi

10.

6.

Jakarta: EGC, 1997.h.397-410


Ansel BM, Landa RM, Stark-Selz RE. Development and disorders of
speech and language. In: Oski FA, DeAngelis CD, eds. Principles and

11.

practice of pediatrics. Philadelphia: Lippincott, 1994:686700


US Preventive Services Task Force. Universal Screening for Hearing Loss
in Newborns, US Preventive Services Task Force Recommendation

12.

Statement. Pediatrics 2008, vol 122. h. 143-4


Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas Dari PPDGJ

13.

III. Jakarta.2003
Toback C. Pediatrician's psychological handbook. Edisi ke-1. Excerpta

14.

Medica Co: Singapore, 1980. h. 94 99


Leung Alexander K.C., C.Pion Kao. Evaluation and management of the

15.

Child with Speech Delay. Am Fam Physician 1999;59:3121-8


Departemen Kesehatan RI, 2009, Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, deteksi
dan intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak ditingkat Pelayanan Kesehatn

16.

Dasar.
Berry MF, Eisenson J. Speech Disorders: Principles and practices of

17.

therapy. Peter Owen Limited: London, 1973. h. 137 50


Hidajati, Zuhriah. 2009. Risk Factor of Developmental Dysphasia in
Children. Semarang: Program Pascasarjana Magister Ilmu Biomedik Dan
Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Kesehatan Anak Universitas
Diponegoro. Hal : 53

18.

Law J, Boyle J, Harris F, et al. Prevalence and natural history of primary speech
and language delay: findings from a systematic review of the literature. Int J Lang
Comm Dis. 2000;35:165-88

31

32