Anda di halaman 1dari 1

Form.

KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
: MUSYARROFAH.SPd
2. NPP / NIP
: 19800227 200604 2 021
3. Tempat, tanggal lahir
: Bangkalan,27 Februari 1980
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. Agama
: Islam
6. Status Kepegawaian
: PNS
7. Pangkat, Gol./ruang gaji : Penata Muda /IIIa
8. Pada Instansi
: SD Negeri Kranggan timur 2 Kecamatan Galis
9. Masa Kerja Golongan
: 10 tahun 00 bulan
10. Gaji Pokok
: Rp.2.868.700
11. Alamat / tempat tinggal : Jl.Kranggan timur no 144 kec. Galis
A. Nama Istri / Suami
No.
Nama Istri / Suami
Lahir

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

1.
B. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
No.
Nama Anak
Status
Tanggal
Status
Bersekolah/
Keterangan
Anak
Kelahiran
bk/k
Kuliah pada
1.
2.
3.
C. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang tidak masuk dalam daftar gaji
No.
Nama Anak
Status
Tanggal
Status
Bersekolah/
Keterangan
Anak Kelahiran
bk/k
Kuliah pada
1.
2.
3.
Keterangan : bk = belum kawin

k = kawin

D. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang *) yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan keluarga yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya
Mengetahui:
Kepala UPT Dinas Pendidikan

Bangkalan, 31 Desember 2016


Yang menerangkan,

Drs. MOH. DJATIM, M.Pd

MUSYARROFAH,SPd
NIP. 19800227 200604 2 021

camatan Galis

0208 198303 1 010


.

*)

Pasal 263 KUHP :


(1) Barang siapa membuat surat palsu atau memalsukan surat yang dapat menimbulkan sesuatu hak, perikatan atau pembebasan hutang,
atau yang diperuntukkan sebagai bukti daripada sesuatu hal dengan maksud untuk memakai atau menyuruh orang lain memakai
surat tersebut seolah-olah isinya benar dan tidak dipalsu, diancam jika pemakaian tersebut dapat menimbulkan kerugian, karena
pemalsuan surat, dengan pidana penjara paling lama enam tahun.
(2) Diancam pidana yang sama, barang siapa dengan sengaja memakai surat palsu atau yang dipalsukan seolah-olah sejati, jika
pemakaian surat itu dapat menimbulkan kerugian.