Anda di halaman 1dari 5

REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI BAB II

No
1

2
3

REKAMAN/ARSIP
Bukti analisis kebutuhan
pendirian puskesmas.
Bukti pertimbangan tata
ruang daerah dalam
pendirian puskesmas.
Bukti pertimbangan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan.
Bukti izin operasiona;
puskesmas.
Denah puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan.
Bukti pelaksanaan
monitoring dan hasil
monitoring.
Bukti monitoring.
Bukti tindak lanjut
monitoring.
Daftar inventaris
peralatan medis dan non
medis.
Jadwal pemeliharaan dan
bukti pelaksanaan
pemeliharaan.

Bab I

Bab II
2.1.1.EP1
2.1.1.EP2
2.1.1.EP3
2.1.1.EP4

2.1.3.EP2
2.1.4.EP2
2.1.4.EP3
2.1.4.EP4
2.1.4.EP5

2.1.5.EP1
2.1.5.EP2
2.1.5.EP3
2.1.5.EP4
2.1.5.EP5
2.1.5.EP6

Bab III

Bab IV

Bab V Bab VI

Bab VII

Bab VIII

Bab IX

7
8

Bukti pelaksanaan
monitoring, dan hasil
monitoring.
Bukti pelaksanaan
monitoring, dan hasil
monitoring.
Bukti tindak lanjut.
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi, jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi.
Bukti ijin peralatan.
Profil kepegawaian
kepala puskesmas.
Dokumen profil dan
persyaratan kepala
puskesmas.
Bukti analisis kebutuhan
tenaga.
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut.
Bukti evaluasi
pelaksanaan uraian tugas.
Bukti evaluasi terhadap
struktur organisasi
puskesmas.

2.1.5.EP7

2.2.1.EP1
2.2.1.EP4

2.2.2.EP1
2.2.2.EP3

2.3.2.EP3
2.3.3.EP1
2.3.3.EP2

10

11

12

Bukti tindak lanjut kajian


struktur organisasi.
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai
dipuskesmas yang update.
Bukti pelaksanaan
pengembangan
kompetinsi(STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb).
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut penerapan hasil
pelatihan.
Hasil lokakarya mini
lintas program dan lintas
sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program
dan kegiatan puskesmas.
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif

2.3.4.EP3
2.3.4.EP4
2.3.4.EP5

2.3.10.EP1

2.3.12.EP3
2.3.12.EP4
2.3.12.EP5

2.3.13.EP3

13

14
15

16

17

18

terhadap lingkungan dan


pencegahannya.
Rekam kegiatan
pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring.
Rekam tindak lanjut
kegiatan pembinaan.
Rekam pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporan.
Hasil audit kinerja
pengelola keuangan.
Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan.
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut pengelolaan data
dan informasi.
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerjasama kerja sama
dengan pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.
Bukti tindak lanjut hasil

2.3.14.EP3
2.3.14.EP4
2.3.14.EP5

2.3.15.EP6
2.3.16.EP4
2.3.16.EP5

2.3.17.EP5

2.5.1.EP2
2.5.1.EP3

2.5.2.EP3

19

20

monitoring.
Daftar inventaris.
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan.
Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
Bukti yang menunjukan
adanya komitmen
bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan
tertulis, foto).

2.6.2.EP2
2.6.3.EP3
2.6.10.EP3

3.1.1.EP5