Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN POSO

PUSKESMAS LAWANG
KECAMATAN POSO KOTA UTARA
JL.UMANASOLI

NO. 84B TELP. (0452) 23020

POSO

SURAT PERNYATAAN TINDAKAN


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan keluarga
:
Menyatakan bertanggung jawab atas penderita :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Dengan ini memberikan persetujuan untuk
:
1. Tindakan medis...
...
2. Menolak tindakan medis
3. Menerima di rujuk
4. Menolak di rujuk..
5. Tindakan pulang paksa
6. Membayar penggunaan obat-obatan, yang tidak masuk dalam tanggung
jawab BPJS, untuk pasien BPJS di Luar Wilayah Kerja Puskesmas
Lawangan, Askes, untuk pasien Jamkesmas dan pasien Umum
7. Dilayani sebagai pasien umum jika tidak terdaftar sebagai peserta BPJS
di Puskesmas Lawanga
8. Memberi informasi
:
a. Apabila dilakukan tindakan :
b. Apabila tidak dilakukan tindakan :..
Demikian surat persetujuan ini, saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Petugas
Pemeriksaan

(...)

Poso,..2015
Yang Memberikan Persetujuan

(.........)