Anda di halaman 1dari 2

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


1. N A M A
:
2. Umur
/
Jenis :
Kelamin
3. Alamat Jelas
:
4. Nomor
Identitas :
Diri
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN
Untuk
dilakukan
tindakan
medis
berupa:
Terhadap
diri
saya
sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :
1. N A M A
:
2. Umur
/
Jenis :
..........tahun, Laki-laki / Perempuan
Kelamin
3. Alamat Jelas
:
4. Dirawat di ruang
:
rawat
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa
saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan
medis
berupa

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan


dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter
d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya
mengerti akan berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak
akan menuntut secara pidana maupun perdata
e. Dan Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran
tersebut.
Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari paihak manapun.
Bogor,................
.20............
Dokter/Pelaksana,
Yang membuat
pernyataan,
( dr. .)
(....)
Saksi saksi
(....)
(....)
* Coret yang tidak perlu