VBAC
VBAC
PENDAHULUAN
Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) atau Trial of Labor After Cesarean (TOLAC)
adalah proses persalinan per vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah
mengalami seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi
dinding Rahim (misalnya satu atau lebih miomektomi intramural).
Persalinan pervaginam pada pasien pernah seksio (P4S) merupakan maslah di bidang
obstetric. Baik seksio sesarea maupun partus pervaginam tidak bebas dari resiko. Untuk
meminimalkan resiko kegagalan P4S, dokter harus dapat melakukan seleksi dan manajemen
pasien secara tepat, selain itu diperlukan konseling pada pasien dalam memilih cara
persalinannya. Keberhasilan P4S ternyata dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: Usia
ibu, indikasi seksio sebelumnya, riwayat persalinan pervaginam, cara timbulnya persalinan
dan jumlah skor bishop. Keputusan menjalani P4S ditentukan oleh dokter dan pasien,
tingginya keberhasilan P4S merupakan salah satu parameter pelayanan obstetri yang baik.
Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesaria di 12 Rumah Sakit Pendidikan
berkisar antara 2,1%-11,8%. Dengan peningkatan angka persalinan dengan seksio sesarea
yang cukup tajam. Hal ini memunculkan dilema tentang pilihan tindakan pada persalinan
berikutnya. Baik tindakan seksio sesarea lagi atau partus pervaginam 4 pada pasien dengan
riwayat operasi seksio sesarea tidak bebas dari risiko. Keputusan tersebut ditentukan oleh
dokter dan pasien. Angka keberhasilan partus pervaginam sekitar 50 85 %, dengan
komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptura uteri sekitar 0,5 1 %, histerektomi, cedera
operasi, dan infeksi sehingga dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan
kematian ibu dan janin. Dengan adanya pilihan untuk persalinan pervaginam pada pasien
dengan riwayat seksio sesarea ini menurunkan angka kelahiran dengan seksio sesarea 20,7%
pada tahun 1996.
Tujuan penulisan adalah untuk mendapatkan gambaran P4S aman digunakan selama
semua syarat terpenuhi, tidak terdapat kontraindikasi, dengan mengantisipasi segala resiko.
Meskipun sistem penilaian telah dipakai untuk memperkirakan keberhasilan, namun tidak ada
jaminan bahwa persalinan pervaginam akan sukses pada seorang individu.
BAB II
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan Vaginal Birth After
Cesarean (VBAC) adalah proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang
pernah mengalami operasi seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya.
2.2 Indikasi VBAC
American Collage of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 1999 dan
2004 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan
pervaginal pada bekas seksio sesarea.
Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC menurut ACOG, yaitu:
1.
2.
3.
4.
Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim
Secara klinis panggul adekuat atau imbang fotopelvik baik
Tidak ada bekas rupture uteri bekas operasi lain pada uterus.
Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio
sesarea emergensi .
5. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat.
Kriteria yang masih kontroversi adalah:
a. Parut uterus yang tidak diketahui
b. Parut uterus pada segmen bawah Rahim vertikal
2.3 Kontraindikasi
Sedangkan kontraindikasi VBAC menurut ACOG antara lain2,5:
1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat
histerotomi, ruptura uteri, miomektomi).
2. Adanya indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea (plasenta previa,makrosomia,
malpresentasi, malposisi)
3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam.
4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera
operator,anastesia, staf atau fasilitas.
5. Kehamilan kembar.
6. Pasien menolak untuk dilakukan persalinan percobaan.
Gambaran dari kontraindikasi VBAC
karena
tidak
adanya
Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginal yang berhasil
2.
3.
4.
VBAC dan morbiditas bayi yang berhasil VBAC tidak berbeda bermakna dengan bayi yang
lahir normal.
2.6 Manajemen Persalinan
Diperlukan upaya untuk mengantisipasi terjadinya komplikasi ruptura uteri, yaitu
(Ash, 1993) :
1
Anamnesis yang teliti mengenai riwayat persalinan sebelumnya, jumlah seksio sesarea,
riwayat persalinan pervaginam, jarak antar kehamilan, riwayat demam pasca SS serta
usia ibu.
Faktor - faktor yang berhubungan dengan kehamilan sekarang : makrosomia, usia
hematuria.
Kemampuan mengadakan operasi dalam waktu kurang lebih 30 menit bila terjadi
ancaman ruptura uteri
Untuk memperkirakan keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio
sesaria, dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan beberapa variabel yaitu nilai Bishop,
persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea, dan indikasi seksio sesarea sebelumya.
Weinstein dkk dan Alamia dkk telah menyusun sistem penilaian untuk memperkirakan
keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria. Namun, menurut ACOG,
tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah persalinan pervaginam
dengan riwayat seksio sesaria akan berhasil atau tidak.
Weinstein
Tidak
Ya
0
0
4
6
Malpresentasi
PIH (Pregnancy Induced Hypertension)
Gemelli
Grade B
Plasenta previa atau Solusio
Prematur
Ketuban pecah
Grade C
Gawat janin
CPD atau Distosia
Prolaps tali pusat
Grade D
Makrosomia
PJT
Interpretasi :
Skor Alamia :
No
Skor Alamia
Nilai
.
1
2
1
0
2
1
0
1
1
1
Skor Flamm-Geiger :
No
Kriteria
Nilai
.
1
2
persalinan
4
Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75%
- 25 75 %
- < 25%
5
Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm
Interpretasi :
4
2
1
0
1
2
1
0
1
Pasien dirawat pada usia kehamilan 38 minggu atau lebih da dilakukan persiapan
uterus setelah lahirnya plasenta, terutama pada lokasi irisan seksio sesarea terdahulu.
Dilarang keras melakukan ekspresi fundus uteri ( perasat Kristeller ).
Apabila syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tak terpenuhi ( misalnya kala II
dengan kepala yang masih tinggi ), dapat dilakukan seksio sesarea kembali.
Apabila dilakukan seksio sesarea kembali, diusahakan sedapat mungkin irisan
mengikuti luka parut terdahulu, sehingga dengan begitu hanya akan terdapat 1( satu )
bekas luka / irisan.
Persalinan spontan lebih diharapkan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Pada
sedangkan disebut dehisens bila terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan
serosa uterus, dan tidak terjadi perdarahan.
Tanda ruptur uteri yang paling sering terjadi adalah Deselerasi lambat, bradikardi,
denyut jantung hilang sama sekali juga dapat terjadi. Gejala tanda lain termasuk nyeri uterus
atau parut, hilangnya stasion bagian terbawah janin, perdarahan pervaginam, hipotensi.
Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi dan tidak menimbulkan
gejala yang khas (Miller DA, 1999). Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas
seksio sesarea insisi segmen bawah rahim lebih kecil dari 1 % (0,2 0,8 %). Kejadian ruptur
uteri pada persalinan pervaginal dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal dilaporkan oleh
Scott (1997) dan American College of Obstetricans and Gynecologists(1998) adalah sebesar
4 9 %. Kejadian ruptur uteri selama partus percobaan pada bekas seksio sesarea sebanyak
0,8% dan dehisensi 0,7% (Martel MJ, 2005).
Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi akan keluar dari
robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan menyebabkan perdarahan pada
ibu, gawat janin dan kematian janin serta ibu. Kadang - kadang harus dilakukan histerektomi
emergensi. Kasus ruptur uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan
dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. Ruptur uteri pada seksio sesarea klasik
terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0,5-1 % (Hill DA,
2002). Tanda yang sering dijumpai pada ruptur uteri adalah denyut jantung janin tak normal
dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat, bradiakardia, dan
denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan adalah perdarahan pervaginal, nyeri
abdomen, presentasi janin berubah dan terjadi hipovolemik pada ibu (Miller DA, 1999).
Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut : (Caughey AB, et al, 2001)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
pervaginal karena resiko ruptur 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali lebih
tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim (Chua S, Arunkumaran
S, 1997).
BAB III
KESIMPULAN
Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesarea mengalami peningkatan yang
cukup tajam yang memunculkan dilema tentang pilihan tindakan pada persalinan berikutnya.
Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan Vaginal Birth After
Cesarean (VBAC) menjadi isu yang sangat penting karena pro dan kontra akan tindakan ini.
Banyak para ahli yang berpendapat bahawa melahirkan normal setelah pernah melakukan
seksio sesarea sangat berbahaya bagi keselamatan ibu dan sectio adalah pilihan terbaik bagi
ibu dan anak. Namun pada tahun 1980 dinyatakan bahwa VBAC dengan insisi uterus
transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam
rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea.
ACOG memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk
persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea. Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC
menurut ACOG, yaitu; riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah
Rahim, secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik, tidak ada bekas ruptur
uteri atau bekas operasi lain pada uterus, tersedianya tenaga yang mampu untuk
9
melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio sesarea emergensi, serta sarana dan personil
anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat. Sedangkan riwayat insisi klasik atau T
atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri,
miomektomi) dan terdapatnya komplikasi merupakan kontraindikasi untuk melaksanakan
VBAC.
Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada persalinan
pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita
harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien. Tidak ada suatu cara yang
memuaskan untuk memperkirakan apakah persalinan pervaginam dengan riwayat seksio
sesaria akan berhasil atau tidak. Namun terdapat beberapa sistem skoring untuk memprediksi
keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria. Persalinan spontan lebih
diharapkan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Namun penggunaan oksitosin sebagai
induksi ataupun augmentasi masih dapat diterima selama pasien dalam pengawasan yang
ketat.
BAB IV
LAPORAN KASUS OBSTETRI
STATUS ORANG SAKIT
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. A
Umur
: 29 Tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMA
Alamat
Tanggal masuk
: 08-08-2016
Pukul
: 16:00 WIB
10
Identitas Suami
Nama suami
: Tn. A
Umur
: 42 Tahun
Agama
: Islam
Suku
: Melayu
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
II. ANAMNESA
Ny.A, 29 tahun, G3P2A0, Jawa, Islam, IRT, SMA, i/d Tn.A, 42 tahun, Melayu, Islam, SMA,
Wiraswasta. Pasien datang ke VK dengan:
KeluhanUtama
: Mules-mules
Telaah
: Perut mulai terasa mulai mulas pagi tadi pukul 07:00 WIB, dan
semakin sakit siang hari pukul 12:00 WIB sampai sore ini dan di bawa ke IGD RS Haji
Medan, dan sampai di VK diperiksa sudah pembukaan lengkap. Riwayat demam pada
kehamilan (-), riwayat pemakaian obat-obatan (-), riwayat kelainan bawaan pada keluarga (-),
riwayat mules-mules mau melahirkan (+), riwayat lendir darah (+), riwayat keluar air-air dari
kemaluan (+), riwayat keputihan (-).
Riwayat Persalinan:
1. Laki-laki, Aterm, SC, RS, Dokter Spesialis, 3300Kg, Sehat, 11 Tahun
2. Perempuan, Aterm, PSP, Klinik, Bidan, 3300Kg, Sehat, 6 Tahun
3. Hamil ini
Perdarahan Antepartum :
Kapan mulai : (-)
Perdarahan ke : (-)
Banyaknya
: (-)
Darah Beku
Rasa Nyeri
: (-)
Trauma
: (-)
: (-)
: (-)
Vertigo : (-)
Pening
: (-)
Mual
: (-)
Muntah`
: (-)
Coma
: (-)
Icterus
: (-)
11
Anamnesa Obstetri :
Menarche
: 13 tahun
HPHT
: 01-11-2015
Haid
TTP
: 8-08-2016
Dysmenorrhea: (-)
Flour albus
: (-)
ANC
: 5x dokter
: (-)
Kala
: (-)
Placenta rest
: (-)
Banyaknya
: (-)
Infus/transfusi
: (-)
Atonia uteri
: (-)
: 1 kali
Berobat Mandul
: (-)
Family Planing
: (-)
Umur Kawin : -
: (-)
Tuberculosis
: (-)
Hipertensi
: (-)
Penyakit jantung
: (-)
Penyakit lain
: (-)
Reuma
: (-)
Veneral diseases
: (-)
Diabetes
: (-)
Operasi
: (-)
: CM
Anemis
: (-/-)
TD
: 140/80 mmHg
Ikterik
: (-/-)
HR
: 92 x/i
Dyspnoe
: (-)
RR
: 24 x/i
Sianosis
: (-)
: 36,50 C
Oedem
: (-)
TB
: 155 cm
Cor
: DBN
12
BB
: 65 kg
Pulmo
B. Status Lokalis
Abdomen
: Membesar asimetris
Punggung
Bagian terbawah
: kepala
Turunnya
: (-)
S.B.R
:DBN
Ring V. Bandl
: (-)
Meteorismus
: (-)
Formula Johnson
: (-)
Osborn
: (-)
HIS
: (-)
Gerak
: (+)
DJJ
: 136x/menit
X Ray Pelvimetri
Conj. Vera
Conj. Transversa
Conj . Oblique
Abdomen
C. PEMERIKSAAN DALAM
Tanggal
: 08-08-2016
Jam
: 16.00 wib
Dokter/Bidan
: PPDS
Pembukaan
: Lengkap
Cervix
: Sakral
13
: DBN
Efficement
: (-)
Bagian Terbawah
: kepala
Posisinya
: Sulit dinilai
Promontorium
: Tidak teraba
Lin.inominata
Sacrum
: Cekung
S.Ischiadica
:Tidak Menonjol
Arcus Pubis
: Tumpul
Cocccigeus
: Mobile
Vagina
Vulva
SarungTangan
Meconium
: (-)
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 08-08-2016 pukul 20.05WIB
Hematologi
Darah rutin
Nilai
Satuan
Hemoglobin
12,7
g/dl
Hitung eritrosit
3.8
10^6/l
Hitung leukosit
17.400
/l
Hematokrit
36.9
%
Hitung trombosit
242,000
/l
Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
97.9
33.6
34.4
fL
pg
%
80 96
27 31
30 34
1
0
0
87
9
3
52
%
%
%
%
%
%
mm/jam
13
01
26
53 75
20 45
48
0 - 20
14
Diagnosa
MG + KDR (38-39) minggu + PK + AH + Inpartu
LAPORAN PERSALINAN
-
Langkah-langkah persalinan
Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina dan kemudian
menetap dengan sub oxiput sebagai hypomoklion.
Pada his yang adekuat berikutnya ibu dipimpin mengedan putas paksi luar lahirlah
berturut-turut UUK, UUB, dahi, wajah, dagu, dan seluruh kepala, kemudian terjadi putar
paksi luar.
Dengan pegangan biparietal, kepala ditarik kebawah untuk melahirkan bahu depan,
kepala ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang. Dengan sanggah susur dilahirkan
seluruh tubuh. Lahir bayi : Perempuan, BB : 2500gr, PB : 46cm, A/S : 7/8. Anus (+) .
Tali pusat di klem di dua tempat dan digunting diantaranya, dengan peregangan tali pusat
terkendali, di tunggu 5 menit plasenta lahir, kesan: lengkap.
Dengan PTT, ditunggu 5-10 menit, plasenta lahir spontan, kesan : lengkap
Laserasi bekas episiotomi dilakukan repair dengan menggunakan Chromic cat-gut no 2.0
Evaluasi perdarahan
: Terkontrol
Terapi:
-
FOLLOW UP
Follow Up Tgl 16-08-2016 pukul 06.00 WIB
S :
Post Partum Case
O:
Sensorium
TD
HR
RR
T
SL :
Abd
TFU
I/U
BAK
BAB
: Compos Mentis
: 110/70 mmHg
: 80 x/menit
: 18x/menit
: 36,5C
Anemis
Ikterik
Dyspnoe
Sianosis
Oedem
: -/: -/:::-
Anemis
Ikterik
Dyspnoe
Sianosis
Oedem
: -/: -/:::-
: (+)
P:
-
Aff Infus
Cefadroxil 500mg 2x1
Asam Mefenamat 500mg 3x1
Pospargin tab 2x1
Neurodex tab 2x1
DAFTAR PUSTAKA
1. F Gary Cunningham et al. Obstetri Williams edisi 3 volume 1. Jakarta:EGC.2012
2.
17
18