Anda di halaman 1dari 1

INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH

DAFTAR
TILIK

Tanggal
Halaman

:
: 1-1

No.
Kegiatan
1.
Apakah petugas telah melakukan pendataan jumlah dan

Ya

Tidak

Ket

klasifikasi sarana air bersih yang ada di wilayah kerja


Puskesmas Sentolo 1?
2.

Apakah petugas telah melakukan pendataan angka


penyakit dan gangguan kesehatan yang berhubungan
dengan air serta sumber potensial pencemar air?

3.

Apakah petugas telah melakukan penentuan sasaran


sarana air bersih yang akan diperiksa berdasarkan recana
kerja yang ada atau berdasarkan kepentingan yang
mendesak, misal KLB?

4.

Apakah petugas telah melaksanakan kegiatan inspeksi


sanitasi sarana air bersih dengan kuesioner sesuai
dengan jenis sarana yang diperiksa?

5.

Apakah petugas telah melaksanakan kegiatan penyuluhan


terhadap pemilik dan pemakai sarana air bersih?

6.

Apakah petugas telah memberikan rekomendasi/saran


tindak lanjut berdasarkan hasil inspeksi sanitasi yang telah
dilaksanakan?

7.

Apakah petugas telah melakukan kegiatan pencatatan,


pengolahan dan pelaporan hasil kegiatan yang telah
dilakukan?
Jumlah
CR

Penilik,

SUPRIYADIE, S.Kep