Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PADA TN.S DI BANGSAL CAMELIA 1


RSJD DR.RM SOEDJARWADI

Hari/tanggal
Jam

: 10.00 wib

Ruang
I.

: Jumat 10 Juni 2016

: Camellia 1

IDENTITAS PASIEN
A. Pasien
1. Nama
: Tn. S
2. Jenis kelamin
: Laki-laki
3. Umur
: 65 tahun
4. Agama
: katolik
5. Status perkawinan
: menikah
6. Pekerjaan
: Buruh
7. Pendidikan terakhir
: SD
8. Alamat
: Jogonalan,Klaten
9. No. CM
: 102703
10.
Diagnostik medic
: Tetraparase Spastic
B. Penanggung jawab
1. Nama
2. Umur
3. Pendidikan
4. Pekerjaan
5. Alamat

II.

:
:
:
:
:

Ny.M
62 tahun
SD
ibu rumah tangga
Jogonalan,Klaten

RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan pasien
a. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan uama
Klien mengatakan sesaak , jantung berdebar , pinggang
ke bawah terasa sakit nyeri dan panas setiap saat.
2. Kronologi penyakit saat ini
Klien mengalami punggung kebawah terasa perlahanlahan sakit

dan panas

selama 2 bulan,. tidak bisa

berjalan.pernah ber obat di Dr. Goci Kalasan kemudidan


dibawa ke IGD RSJD.
3. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Dengan penyakit yang dialami sekarang kien merasa
sangat terganggu karena tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya dan hanya bisa berbaring di tempat tidur saja.
4. Harapan klien dengan pengobatan
Klien berharap dengan pengobatan yang dijalani
sekarang maka dapat segera sembuh sehingga dapat
kembali

beraktivitas

dengan

berkumpul

bersasma

keluarga.
b. Riwayat penyakit masa lalu
Klien mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah
jatuh dari pohon dan sejak itu menyebabkan timbulnya
penyakit yang sekarang dialami. Klien tidak memiliki
alergi obat-obatan.

B. Riwayat kesehatan keluarga


Genogram

Keterangan :

: Perempuan meninggal

: Laki-laki meninggal
: Laki-laki

: Perempuan
: Menikah
: Tinggal serumah
: Pasien
Klien tingal serumah bersama dua orang anaknya .

C. Pengkajian biologis
1. Rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : klien mengatakan nyeri , panas pada
bagian pinggang kebawah.
Selama sakit : klien masih merasakan nyeri , panas
pada bagian pinggang kebawah, badan terasa lemas.
2. Aktivitas-latihan
a. Aktivitas latihan Sebelum masuk RS klien selalu
olahraga setiap pagi dengan berjalan memutari
pekarangan rumah . klien tidak mengguanakan alat
bantu dalam beraktivitas .
Aktivitas
Mandi

1 2

3 4
V

Berpakaian/ berdandan
Mobilisasi di tepat tidur
Pindah
Ambulansi
Makan/minum

V
V
V
V
v

Keterangan :
Skore 0
: mandiri
Skore 1
: dibantu sebagian
Skore 2
: perlu dibantu orang lain
Skore 3
: perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4
: tergantung atau tidak mampu
b. Istirahat
Sebelum sakit : klien sebelum masuk RS

klien

istirahat setelah pekerjaan rumah selesai.


Selama sakit : klien istirahat dengan berbaring di
tempat tidur.
c. Tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan pola tidur tidak
teratur. Intensitas tidur 3-4 jam kemudian terbangun
dan tidak bisa tidur lagi hingga pagi.
Selama sakit : klien mengatakan selama sakit pola
tidur

terganggu

tidak

isa

tidur

hanya

memejamkan mata sebentar lalu terbangun.


3. Cairan
Sebelum sakit
: klien setiap pagi dan sore selalu
minum segelas tehh manis untuk menyegarkan badan ,
kemudian siang minum air putih kurang lebnih 5-6
gelas/hari atau 1000-1200cc.
Selama sakit
: klien selama dirawat d RS klien
minum minuman yang sudah disediakan dari RS klien
juga minum air putih kurang lebih 3-4 gelas/hari .
4. Nutrisi
Sebelum sakit
:klien sebelum masuk RS makan
2x/hari yaitu siang dan sore . 1 porsi makan dengan nasi
serta lauk pauk sayur-sayuran . klien tidak merasa
kusilitan menelan.
Selama sakit
: klien selama dirawat di RS klien
makan 3x/hari setengah porsi makan yang di sediakan
dari RS . terpasang infuse RL 20 tpm di bagian tangan
kanan .

5. Eliminasi urine dan feses


a. Eliminasi urine
Sebelum masuk RS klien BAk 4-5x/hari, warna kuning
jernih .
Selama di RS klien BAK dibantu dengan DC pada
tanggal 10 juni 2016, warna urine kuning sedikit agak
pekat , sehari produk yang dihasilkan 800cc.
b. Eliminasi feses
Sebelum masuk RS klien BAB 2 hari sekali dengan
feses yang lunak.
Selama di rawat di RS belum BAB sejak tanggal 10
juni 2016.
6. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida
a. Pernafasan
Sebelum masuk RS klien tidak mempunyai gangguan
pernafasan

dan

tidak

menggunakan

alat

bantu

pernafasan.
Selama di RS klien tidak menggunakan alat bantu
pernafasan .
b. Kardiovaskuler
Sebelum masuk RS klien merasa cepat lelah saat
beraktivitas .
Selama di RS klien tidak merasa sesaak,dada tidak
teraasa

beraat

saat

bernafas,

klien

tidak

menggunakan alat pacu jantung.


7. Personal hygine
Sebeldum masuk RS klien mandi dan gosok gigi 2x/hari ,
keramas dengan shampoo 2 hari sekali , klien tidak
memerlukan bantuan untuk membersihakan diri.
Selama di RS klien tidak mandi tapi hanya di sibin
dengan air hangat oleh istrinya.
D. Pengkajian psikososial dan spiritual
1. Psikososial
a. Ststus emosi
Klien dapat mengekspresikan

sedihnya

karena

dengan keadaannya sekarang yang dirawat di RS


dapat merepotkan istrinya dan mengkhawatirkan
anak-anaknya yang berada diluar kota.
b. Konsep diri

Klien memandang dirinya sebagai Bapak untuk anakanaknya

dan

kakek

untuk

cucu-cucunya.

Klien

merasa senang apabila dapat berkumpul bersaama


orang-orang yang disayanginya. Klien sekaarang
meras lemah karena sudahd tua dan berharap anakanaknya senantiasa dapat merawat dirinya.
2. Hubungan social
Klien biasanya selalu berkumpul dengan tetangganya
untuk sekedar bercerita. Klien lebih dekat dengan anakanaknya untuk bercerita dengan keluhannya dana
masalah yang dihadapi dimasa sekarang.
3. Spiritual
Klien beragama Katholik. Setiap minggu selalu rutin ke
gereja dan rutin dalam acara renungan yang di lakukan
setiap minggu untuk mendekatkan diri kepada Tuhan .
klien menganggap penyakitnya sebagai ujian dati Tuhan
untuk dirinya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Pernafasan
Berat badan
Tinggi badan
Keadaan kulit

:
:
:
:
:
:

kelainan
Berat badan ideal

: Lemah
: Composmentis
120/80 mmHg
36 derajat celcius
92 x/ menit
: 20 x/menit
65 kg
158cm
sawo matang, kering, tidak nampak
: 0,9 x (TB dalam cm 100)
= 0,9 x(158 -100)
= 0,9 x 58
= 52,2 kg

B. Pemeriksaan cepalo kaudal


1. Kepala
a. Kepala : mesochepal, rambut pendek dengan warna
hitam dan putih

b. Mata

: simetris,bersih konjungtiva nampak anemis

, fungsi pengelihatan Nampak berkurang karena


factor usia
c. Telinga : simetris, bersih tidak terjadi nyeri, fungsi
pendengaran masih jelas
d. Hidung : tidak ada secret,

tidak

nyeri,

fungsi

penciuman berkurang karena factor usia.


e. Mulut
: mukosa bibir kering, warna lidah putih, gigi
kotor berwarna coklat kekuningan
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
telan.
3. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi
m\\Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b. Jantung
Inspeksi
simetris
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Abdomen
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan


: tidak ada nyeri tekan
: bunyi paru redup
: bunyi paru vesicular
: tidak Nampak pembesaran jantung,
: tidak ada nyeri tekan
: bunyi jantung sonor
: bunyi jantung regular
:

simetris,kembung,

tidak

tampak

adanya lesi
Auskultasi
: bising usus 3x/menit
Palpasi
: tidaak ada nyeri, kembung
Perkusi
: tidak ada nyerid tekan
4. Genitalia dan anus
Terpasang kateter sejak tanggal 10 Juni 2016 Dengan
prosuk urine kuning agak pekat dan kurang lebih yang
dihasilkan 800cc.
5. Ekstremitas
Atas
: kedua ekstremitas atas lengkap tidak ada
kelainan jari , terpasang infuse di tangan kanan.
Bawh
: kedua ekstremitas bawah lengkap tidak
ada kelainan.
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Rontgen
Lumbosacral

Multiple spuranterior (-) alignmen baik, tidak Nampak


lystesis maupun penyempitan DIV, unstable lumbales.
Kesaan : spondilosis lumbales, unstable lumbosacral
Servicales
Multiple spur anterior(-) alignmen baik, tak

Nampak

penyempitan DIV, kelengkungan normal.


Kesan
: spondilosis cervicales, lain-lain dalam batas
normal.

b. Laboratorium
Kimia klinik sedang
Tind.
1.
2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan lab
SGOT
SGPT
Gula darah sewaktu
Ureum
Creatinin

Parameter
WBC
Lym %
Mon%
Egs %
Bas%
Neu#
Lym#
Mon#
Eos#
Bas#
RBC
HCT
MCU
MCH
MCHL
RDW-CU
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT

Hasil
25,3 u/l
45,6 u/l
107,3 mg/dl
21,5 mg/dl
0,8mg/dl

Result
unit
H
16,43X10^3/UL
H
85,0%
L
12,6%
1,9%
0,5%
0,0%
H 13,97x10^3/ul
2,07x 10^3/ul
0,30x10^3/ul
0,01x10^3/ul
5,23X10^6/UL
41,9%
80,2f
26,6pg
33,19/dl
13,5%
45,0FL
232x10^3/ul
8,5f
15,9
0,197%

normal
0-37
0-42
< 140
10-50
0,6-1,1

Ref range
4,50-11.00
55,0-80,0
22,0-44,0
0,0-0,7
0,0-4,0
0,0-2,0
2,00-7,00
0,80-4,00
0,12-1,20
0,02-0,05
4,50-5,90
33,0-45,0
80,0-96,0
28,0-33,0
33,0-36,0
11,0-16,0
35,0-56,0
150-450
7,2-11,1
9,0-17,0
1,108-0,282

*Aly
*LIC
*ALY#

0,1
1,9
0,01x10^3/ul
0,31x10^3/ul

*LIC#

0,0-2,0
0,0-2,5
0,00-0,20
0,00-0,20

c. Penilaian resiko nyeri


Skal

10/6/16 11/6/16 12/6/1

13/6/1

14/6/16 15/6/

PSM

PSM

PSM

PSM

I I I

I I I

PSM

nye

16
PSM

ri
0
1

I I I

I I I

I I I

2
3
4
5
6
7
8
9
10

d. EKG Measurement

V.

HR

63/min

RR

960/ms

QRS

86 ms

QT/QTC

388/396 ms

P/PQ(PR)

98/138 ms

P/QRS/T

71/54/17

TERAPI YANG DIBERIKAN

I I I

infuse RL
Injeksi cefriaxmi
Injeksi mecobelamin
Injeksi pct
Injeksi methylprodnisulone

VI.

20 tpm
1g/hari
1ampul/12 jam
3x1
3x

ANALISA DATA

DATA/SYMTOM

ETIOLOGI/PENYEBAB

PROBLEM

DO : edema di kaki
kanan,lesi

di

kanan,pasien

kaki
tampak

lemas

Penurunan

DS

kekuatan Hambatan

pasien otot

mobilitas

fisik

mengatakan pinggang
ke bawah panas,tidak
bisa digerakkan,tangan
bisa digerakkan tetapi
lemas
DO : pasien tidak bisa
berjalan

,tidak

berpindah

bisa

tempat

secara mandiri
DS

imobilitas

Intoleransi aktifitas

:pasien

mengatakan kaki tidak


bisa digerakkan sejak 3
bulan yang lalu

VII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilitas

VIII.

INTERVENSI
NAMA : Tn. S

UMUR : 65 Tahun
No.CM : 102703

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

INTERVENSI

RASIONALISASI

KRITERIA HASIL

Hambatan

Setelah

Perawatan tirah baring

mobilitas

dilakuakan

:
1.Posisikan

fisik

b.d tindakan

penurunan

keperawatan

kekuatan

selamaa

otot

jam,diharapkan

3x24

pasien mampu

body

aligment

tepat
2. Jaga
tetap

1.Mencegah
sesuai
yang

kain linen
bersih,kering

terjadinya

kontraktur

dan mempertahankan
integritas

otot

daan

persendian

melakukan

2.Mencegah
dan tanpa kerutan
3. Aplikasikan alat pertumbuhan

pergerakan

untuk

bakteri

mencegah di lipatan linen

fisik

terarah terjadinya footdrop


3.Mencegah footdrop
4. Monitor kondisi kulit
dengan kriteria
4.Inspeksi
dan
pasien
hasil:
pengukuran
secara
5.
Berikan
stoking
1.klien
rutin
dapat
antiemboli
meningkat
memungkinkan
dalam aktifitas
perawat mendeteksi
fisik
perubahan secara dini
2.mengerti
5.Mencegah
tujuan
dari
terjadinya
peningkatan
pembentukan
mobilisasi
3.memverbalis
thrombus
vena
2.
.

asikan

engorgement,edema,

perasaan

dan

dalam

hypotensi

Intoleransi

meningkatkan

aktifitas

kekuatan

b.d

kemampuan

imobilitas

berpindah
4.Memperagak
an

dan
Terapi aktifitas :
1.Berkolaborasi
dengan (ahli) terapis
fisik,okupasi,dan

ortostatik

penggunaan
alat

terapis

bantu dalam

rekreasional
perencanaan

untuk

dan

pemantauan

mobilisasi

program aktifitas jika


diperlukan
2.Bantu klien

untuk

mengekplorasi tujuan
personal dari aktifitas
Setelah
dilakuakan
tindakan
keperawatan
selamaa 3x24
jam,diharapkan
pasien mampu
melakukan
bertoleransi
terhadap
aktifitas
dengan criteria
hasil :
1.Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
2.Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs) secara
mandiri
3. Keseimbangan
aktivitas dan
istirahat

IX.

seperti biasa
3.Bantu
klien
keluarga

dan
untuk

mengidentifikasi
kelemahan

dalam

level aktifitas tertentu

IMPLEMENTASI

Diagnosa

Tanggal/j

keperawat

am

implementasi

respon

1.

an
Dx 1.2

10
2016

JUNI Mengkaji keluhan psaien


/

S: pasien mengatakan
sesaak

10.00

jantung

berdebar , pinggang
ke bawah terasa sakit
nyeri

dan

panas

setiap saat
O: pasien tidak bisa
berjalan
2

Dx 1,2

,tidak

berpindah

Mengkaji kekuatan otot

bisa

tempat

10.00

secara mandiri,
edema
di

kaki

WIB

kanan,lesi

kaki

di

kanan,pasien tampak
3

Dx 1,2

lemas
S : Pasien bersedia

Mengoservasi TTV

melakukan
10.00 wib
4.

Dx. 1,2

Memberikan

13.00

15.00WIB

terapi

obat

latihan

kekuatan otot
O : Pasien tidak ada

gerakan kontraksi otot


injeksi
Injeksi cefriaxmi 1g/hari
(dilihan/dipalpasi )
Injeksi
mecobelamin
S : pasien bersedia
1a/12 jam
Injeksi pct 3x1
uuntuk di periksa dan
Injeksi methylprodnisulone
kooperatif
3x1/2
O: TD : 130/80
Suhu : 35,6 C
Mengobservasi TTV
Nadi : 56 x/menit
pasien kooperatif
obat masuk

11

juni

2016/
05.00

09.00 wib

Mengobservasi TTV,
Mempertahankan
kenyamanan pasien

Mengajarkan teknik ROM

DS:Bersedia
diperiksa

untuk
dengan

kooperatif
DO: TD: 140/90
NADI :70X/menit

SUHU: 36c
DS : bersedia untuk di
periksa
10.00
WIB

dengan

Injeksi cefriaxmi 1g/hari


kooperatf
Injeksi
mecobelamin
DO : TD : 130/80
1a/12 jam
mmHg
Injeksi pct 3x1
Suhu : 34,9 c
Injeksi methylprodnisulone Nadi : 55x/menit
3x1/2

Pasien

bersedian melakukan
16.00
WIB

ROM dengan dibantu


Mengobservasi TTV,

perawat
O
: Pasien merasa
kekakuan

tubuh

berkurang
12
2016
05.00

09.00

juni Mngobservasi

TTV

dan pasien kooperatif obat

mempertahankan

masuk

kenyamanan pasien

Monitor
kemampuan aktifitas

15.00

tingkat

DS : Pasien bersedia
untuk

dan

kooperatif
DO: TD: 140/60
NADI : 90 X/menit
SUHU : 36,8C

Memberikan terapi injeksi


Injeksi cefriaxmi 1g/hari
Injeksi
mecobelamin DS:
16.00

diperiksa

Pasien

bersedia

1a/12 jam
untuk diperiksa
Injeksi pct 3x1
DO:
TD:
130/80
Injeksi methylprodnisulone
mmHg
3x1/2
Nadi : 62x/menit
Suhu ; 36,5C
Mengobservasi TTV
S

Pasien

mengatakan

dapat

melakukan perawatan
O : Pasien terlihat
lebih sehat dan segar
pasien kooperatif obat
masuk

Pasien bersedia untuk


di

periksa

kooperatif
TD: 130/80 mmhg
Nadi : 63x/menit
Suhu : 37,3c

EVALUASI
Dx
1,2

Tanggal
10 juni 2016

Evaluasi proses
Tt/nama
S:
pasien
mengatakan
sesaak

jantung

berdebar

pinggang ke bawah
terasa sakit nyeri
dan panas setiap
saat
O: edema di kaki
kanan,lesi di kaki
kanan,pasien
tampak lemas ,
pasien tidak bisa
berjalan ,tidak bisa
berpindah

tempat

dan

secara mandiri
A:

Pasien

dapat

belum

beraktivitas

secara mandiri
Masalah
belum
teratasi.
P:
1,2

11juni 2016

optimalkan

intervensi
-pertahankan
kenyamanan
pasien
-monitor TTV
-kolaborasi dengan
dokter

dalam

memberikan terapi
S:

pasien

mengatakan masih
sesak , , pinggang
ke

bawah

sakit

terasa

nyeri

dan

panas setiap saat


O: kekakuan otot
berkurang
A: Pasien mampu
12 juni 2016

menopang
dan
masalah

tubuh
duduk,
teratasi

sebagian.
P:

lanjutkan

intervensi
-pertahankan
kenyamanan
pasien

-monitor TTV
-kolaborasi dengan
dokter

dalam

memberikan terapi
S:

Pasien

mengatakan
keluhan
sudah

utama
tidak

dan

ada
tidak

dirasakan lagi
O:
kaki
pasien
sudah

bisa

di

gerakkan
A: masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan
intervensi
-monitor TTV
- mempertahankan
tingkat
kemampuan
aktivitas
mengajarkan
teknik ROM