Anda di halaman 1dari 25

DEPARTEMEN

KEUANGAN R.I.

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA


PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)

DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK

Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan


Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2)

SPT Normal
SPT Pembetulan Ke-

Masa Pajak

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK


1.

NPWP

2.

NAMA

3.

ALAMAT

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


Uraian
(1)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri

KAP/KJS

Nilai Obyek Pajak


(Rp)

Tarif
(%)

(2)

(3)

(4)

411128/404
411128/404

3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara


4. Hadiah Undian
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak

411128/406
411128/405

b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh


6. Jasa Konstruksi

411128/403

b.

411128/406
411128/406

411128/403

Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh

411128/409
411128/409

Pelaksana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh

411128/409

2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh


Pengawas Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh

411128/409

2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh


7. Wajib Pajak yang Usaha Pokoknya Melakukan Pengalihan

411128/409

Hak atas Tanah/Bangunan


8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi

411128/402

c.

411128/409

9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang


Diperdagangkan di Bursa

411128/417
411128/418

10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi


Dalam Negeri
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ...
b.
c.

(5)

411128/404
411128/404

b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia


c. Jasa Giro
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri
b. Bukan Saham Pendiri

a.

PPh yang Dipotong/


Dipungut/Disetor Sendiri (R

411128/419

...
...
JUMLAH

Terbilang Dua Puluh Empat Juta Dua Ratus Tiga Ribu Tujuh Ratus Delapan Puluh Dua Rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN
1.

Surat Setoran Pajak :

2.

Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).

lembar.

3.

Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) :

4.

Surat Kuasa Khusus.

10

lembar.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

Nama
NPWP
Tanda Tangan & Cap

KUASA WAJIB PAJAK

Diisi Oleh Petugas


SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP
Melalui Pos

F.1.1.32.04
Data diolah oleh penulis

SPT Pembetulan Ke-

Masa Pajak

PPh yang Dipotong/


Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)

(5)

Diisi Oleh Petugas

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.

Masa Pajak

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN


PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK

No.

NPWP

Nama

(1)

(2)

(3)

Bukti Pemotongan/Pemungutan
Nomor
Tanggal
(4)

Nilai Obyek
Pajak (Rp)

PPh yang Dipotong


/Dipungut (Rp)

(6)

(7)

(5)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

KUASA WAJIB PAJAK

Nama
NPWP

D.1.1.32.06

Tanggal

JUMLAH

2
tanggal

bulan

Tanda Tangan & Cap

0
tahun

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK

Ma

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS BUNGA DEPOSITO/TABUNGAN, DISKONTO SBI, JASA GIRO

No.

Jenis Penghasilan

Jumlah
Nasabah

Nilai Obyek Pajak (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

1.

Bunga Deposito\Tabungan
a. Yang Ditempatkan di Dalam Negeri
b. Yang Ditempatkan di Luar Negeri

2.

Diskonto Sertifikat Bank Indonesia

3.

Jasa Giro

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

KUASA WAJIB PAJAK

Nama
NPWP

D.1.1.32.10

Tanggal

JUMLAH

tanggal

Tanda Tangan &

Masa Pajak
/

PPh yang Dipotong (Rp)


(5)

2
tanggal

bulan

nda Tangan & Cap

0
tahun

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong / Pemungut P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS HADIAH UNDIAN
Nomor : (2)
NPWP

Nama

Alamat

No.

Jenis Hadiah Undian

Jumlah Bruto Hadiah Undian (Rp)

(1)

(2)

(3)

PPh yang Dip


(

Tarif (%)
(4)

25%

25%

25%

25%

25%

25%

JUMLAH
Terbilang : .

., . 20 . (
Pemotong/Pemungut Pajak

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Hadiah
Undian yang dipotong / dipungut di atas
bukan merupakan kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dianggap
sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.

NPWP

Nama

Tanda Tangan, Nama dan Cap

......................................................... (6)

F.1.1.33.09

untuk : Wajib Pajak


untuk : Kantor Pelayanan Pajak
untuk : Pemotong / Pemungut Pajak

AT (2)

(3)

PPh yang Dipotong/Dipungut


(Rp)
(5)

. 20 . (4)

ngut Pajak

(5)

ma dan Cap

........................... (6)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS BUNGA DEPOSITO/TABUNGAN, DISKONTO SBI, JASA GIRO
NOMOR : (2)

NPWP

Nama

Alamat

No.

Jenis Penghasilan

(1)

(2)

1.

Jumlah Bruto
Bunga/Diskonto/Jasa Giro
(3)

Tarif (%)

PPh yang Dipotong


(Rp)

(4)

(5)

Deposito Berjangka
a. Rupiah
b. Valuta Asing dengan
Premi Forward
c. Valuta Asing tanpa
Premi Forward

2.

Sertifikat Deposito

3.

Tabungan

4.

Sertifikat Bank Indonesia

5.

Jasa Giro

6.

JUMLAH

Terbilang : ...

., . 20 . (4)
Pemotong Pajak Bank

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Bunga Deposito/
Tabungan/Diskoto SBI/Jasa Giro yang dipotong
di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dianggap
sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.

NPWP

Nama

(5)

Tanda Tangan, Nama dan Cap

......................................................... (6)

F.1.1.33.10

(3)

DN / LN
(6)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Penyelengga

Lembar ke-3 untuk : Arsip Pemot

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI TRANSAKSI PENJUALAN SAHAM
YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
Nomor : (2)

NPWP

Nama

Alamat

No.

Uraian

(1)

(2)

Nilai Transaksi Penjualan

Tarif
(%)

(Rp)

(3)

PPh yang
(Rp

(4)

Saham Pendiri

0.5%

Bukan Saham Pendiri

0.1%

(5

JUMLAH
Terbilang : ..

., .
Pemotong Pajak
NPWP

Nama

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan atas Penghasilan dari Transaksi
Penjualan Saham yang Diperdagangkan di Bursa Efek
di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi
dengan lengkap dan benar.

Tanda Tangan, Nama dan Cap

.........................................................

F.1.1.33.11

http://syafrianto.blogspot.com

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak yang dipotong


Lembar ke-2 untuk : Penyelenggara Bursa Efek
Lembar ke-3 untuk : Arsip Pemotong Pajak

(3)

PPh yang Dipotong


(Rp)
(5)

. 20 . (4)
(5)

ma dan Cap

........................ (6)

Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : penyewa

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor :

NPWP

Nama

Alamat

(2)

(3)

Lokasi Tanah dan

(4)

atau Bangunan
Jumlah Bruto Nilai Sewa

(Rp)

Tarif

(1)

(%)

PPh yang Dipotong


(Rp)

(2)

(3)

10%
Terbilang : ....

., . 20 . (5)
(6)
Pemotong Pajak

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong di atas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.12
http://syafrianto.blogspot.com

NPWP

Nama

Tanda Tangan, Nama dan Cap

.........................................................

(7)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong/Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI
Nomor : (2)

NPWP

Nama

Alamat

No.

Jumlah Nilai Bruto


(Rp)

Tarif
(%)

PPh yang Dipotong/


Dipungut (Rp)

(2)

(3)

(4)

(5)

Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa


dengan kualifikasi usaha kecil

2.

2%

Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa


yang tidak memiliki kualifikasi usaha

3.

4%

Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa


selain angka 1 dan angka 2 di atas

4.

3%

Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi


oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha

5.

(3)

Uraian

(1)

1.

4%

Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi


oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi
usaha

6%
JUMLAH

Terbilang : ...

., . 20 . (4)
Pemotong/Pemungut Pajak

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Jasa
Konstruksi yang dipotong/dipungut di
atas bukan merupakan kredit pajak
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini
dianggap sah apabila diisi dengan
lengkap dan benar.
F.1.1.33.16

NPWP

Nama

(5)

Tanda Tangan, Nama dan Cap

.........................................................

(6)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Paj


Lembar ke-2 untuk : Penyelen
Lembar ke-3 untuk : Arsip Pem
Lembar ke-4 untuk : Pembeli/P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS BUNGA DAN/ATAU DISKONTO OBLIGASI
DAN SURAT BERHARGA NEGARA (SBN)
Nomor : (2)

NPWP

Nama

Alamat

Uraian

Bung

(1)

a.

Nama Obligasi/SBN

b.

Jumlah nilai nominal

c.

Nomor seri

d.

Tingkat bunga/tahun

e.

Tanggal jatuh tempo bunga terakhir

f.

Tanggal perolehan

g.

Tanggal penjualan

h.

Jumlah harga perolehan bersih (tanpa bunga)

i.

Jumlah harga jual bersih (tanpa bunga)

j.

Diskonto (i - h)

k.

Bunga
JUMLAH

PPh Final : ( Tarif* x Jumlah Bunga/Diskonto)


Terbilang : ....
*) Tarif berdasarkan PP Nomor 27 Tahun 2008
Tarif berdasarkan PP Nomor 16 Tahun 2009

., . 20 . (
Pemotong Pajak
NPWP

Nama

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Perhatian :
1. Setiap nama obligasi dengan tanggal perolehan
yang berbeda dibuat Bukti Pemotongan tersendiri.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi
dengan lengkap dan benar.
3. Bukti Pemotongan tetap dibuat meskipun PPh
Final tidak dipotong bagi bank, dana pensiun dan
reksadana yang memenuhi syarat.

F.1.1.33.17

......................................................... (6)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak yang dipotong


Lembar ke-2 untuk : Penyelenggara Bursa Efek
Lembar ke-3 untuk : Arsip Pemotong Pajak
Lembar ke-4 untuk : Pembeli/Pemegang Obligasi

T (2)

(3)

Bunga/Diskonto
(2)

. 20 . (4)
(5)

ma dan Cap

........................... (6)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelay

Lembar ke-3 untuk : Pemotong P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
KEPADA ANGGOTA KOPERASI ORANG PRIBADI
Nomor : (2)

NPWP

Nama

Alamat

Jumlah Bruto Bunga Simpanan


(Rp)

Tarif

(1)

(%)

PPh yang Dipotong


(Rp)

(2)

(3)

10%
Terbilang : ...

., .
Pemotong Pajak

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari Bunga Simpanan yang
dibayarkan oleh koperasi kepada anggota
koperasi Orang Pribadi bukan merupakan
kredit pajak dalam SPT Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.19
http://syafrianto.blogspot.com

NPWP

Nama

Tanda Tangan, Nama dan Cap

......................................................... (6)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

g
(Rp)
(3)

. 20 . (4)
(5)

ma dan Cap

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelay

Lembar ke-3 untuk : Pemungut P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF BERUPA
KONTRAK BERJANGKA YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA
Nomor : (2)

NPWP

Nama

Alamat

Nilai Margin Awal

(Rp)

Tarif

(1)

(%)

PPh yang Dipungut


(Rp)

(2)

(3)

Terbilang : ....

., .
Pemungut Pajak

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan atas Penghasilan
dari Transaksi Derivatif berupa kontrak
berjangka yang diperdagangkan di bursa
bukan merupakan kredit pajak dalam SPT
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.20
http://syafrianto.blogspot.com

NPWP

Nama

Tanda Tangan, Nama dan Cap

......................................................... (6)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

(3)

t
(Rp)
(3)

. 20 . (4)
(5)

ma dan Cap

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelay

Lembar ke-3 untuk : Pemotong P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor : (2)

NPWP

Nama

Alamat

Jumlah Bruto Dividen

(Rp)

Tarif

(1)

(%)

PPh yang Dipotong


(Rp)

(2)

(3)

10%
Terbilang : ......

., .
Pemotong Pajak

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.21
http://syafrianto.blogspot.com

NPWP

Nama

Tanda Tangan, Nama dan Cap

......................................... (6)

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

g
(Rp)
(3)

. 20 . (4)
(5)

ma dan Cap