Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT STRESS, LINGKUNGAN KELUARGA, TEMAN
SEBAYA DAN MEDIA DENGAN PERILAKU REMAJA
MENGKONSUMSI ROKOK DI SMA 1 X KOTO, KABUPATEN TANAH
DATAR TAHUN 2014
Petunjuk pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyan dan alternative jawaban dengan seksama,
apabila ada keraguan tanyakan pada peneliti.
2. Jawablah pertanyaan yang dianggap benar sesuai dengan jawaban
saudara.
3. Berilah tanda cek list () pada kolom yang disediakan atau tanda
silang (X)
4. Diharapkan mengisi seluruh kolom dari pertanyaan yang telah di
sediakan dilembar ini.
5. Kuesioner yang telah diisi lengkap mohon dikembalikan kepada
peneliti.
6. Terimakasih dan selamat mengisi
I. Data Responden
Nama
No. Responden
Umur
Pendidikan
Alamat

: .
:
:
:
:

II. Pengaruh Teman Sebaya


No.
1.

Pernyataan
Apakah Saudara banyak memiliki teman perokok

2.

Apakah Saudara ikut merokok jika berkumpul dengan


teman-teman yang merokok

3.

Apakah Saudara pernah diajak teman untuk mencoba


suatu jenis rokok baru

4.

Apakah Saudara sering merokok sewaktu bergembira


dengan teman-teman

5.

Apakah Saudara merasa minder jika tidak merokok


ketika berkumpul dengan teman-teman perokok

6.

Ketika ada masalah, apakah teman Saudara sering


menawarkan rokok

Ya

Tidak

7.

Apakah teman-teman Saudara sering menceritakan


nikmatnya mengkonsumsi suatu jenis rokok

8.

Apakah Saudara ikut merokok agar tidak kehilangan


teman sepergaulan

9.

Apakah Saudara dianggap kikir jika tidak mau ikut


merokok bersama teman

10.

Apakah Saudara sangat senang jika sering ditraktir


rokok oleh teman

III.

Stress
No.

Gejala Stres

1.
2.

Stress Ringan
Semangat besar / kerja berlebihan
Merasa mampu menyelesaikan tugas dan skripsi

3.

lebih dari biasanya


Merasa senang dengan pembuatan skripsi dan

1.
2.
3.

semakin bersemangat
Merasa letih saat bangun pagi
Merasa mudah lelah sesudah makan siang
Lekas merasa capai menjelang sore hari
Sering mengeluh lambung atau perut tidak nyaman
Detakan jantung lebih keras dari biasanya
Otot-otot punggung dan tengkuk terasa tegang
Tidak bisa santai
Stress Sedang
Timbul keluhan maag
Ketegangan otot kian terasa
Perasaan
ketidaktenangan
dan
ketegangan

4.

emosional semakin meningkat


Gangguan pola tidur, sulit tidur, terbangun tengah

5.

malam dan sulit kembali tidur


Koordinasi tubuh terganggu, badan merasa oyong

6.
7.

dan serasa mau pingsan


Kesulitan bertahan sepanjang hari
Aktivitas yang semula menyenangkan dan mudah

8.

menjadi membosankan dan terasa lebih sulit


Yang semula tanggap terhadap situasi menjadi

9.

kehilangan kemampuan untuk merespon


Ketidakmampuan melaksanakan kegiatan sehari-

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

hari

Ya

Tidak

10.

Gangguan

pola

tidur

disertai

mimpi-mimpi

11.
12.

menegangkan
Seringkali menolak ajakan karena tiada semangat
Timbul respon ketakutan dan kecemasan yang tidak

13.

dapat dijelaskan penyebabnya


Timbul respon ketakutan dan kecemasan yang tidak
dapat dijelaskan penyebabnya

IV. Lingkungan Keluarga


No.
1.

Pernyataan
Apakah Ayah dan anggota keluarga Saudara
seorang perokok

2.

Apakah orang tua saudara membolehkan saudara


merokok

3.

Apakah orang tua membiarkan saudara merokok


didalam rumah

4.

Apakah saudara diberi uang oleh orang tua untuk


membeli rokok

5.

Apakah disekitar lingkungan keluarga saudara lebih


menghargai orang yang merokok

6.

Apakah dirumah saudara disediakan asbak untuk


puntung rokok

7.`

Apakah orang tua melarang Saudara untuk merokok

8.

Apakah anggota keluarga lain menasehati saudara


untuk tidak merokok

9.

Apakah anggota keluarga saudara sering


menawarkan rokok

10.

Apakah Saudara bisa dengan mudah memperoleh


rokok, baik dengan membeli ataupun meminta pada
anggota keluarga saudara

V. Perilaku Merokok
1. Apakah saudara pernah merokok ?
a. Ya
b. Tidak

Ya

Tidak