Anda di halaman 1dari 30

No

Pertanyaan

Status dan Luas Lahan


1
Sertifikat yang menunjukkan milik PT
2
Jarak RSGM dengan Fakultas Kedokteran Gigi (KM)
Kelembagaan
1
Status dan Kedudukan RSGM

a. Status RSGM dalam statuta PTN

Jawaban
Ya

Ya

b. Kedudukan RSGM di PTN


Organisasi dan Tata Kelola
1
Surat Keputusan Organisasi dan Tata Kelola RSGM
2
Unsur Organisasi dan Tata Kelola RSGM (pindah keatas no 2)
Ada
a. Direktur Utama

b. Dewan Pembina/Penasehat/ Pengawas


c. Satuan Pemeriksa Internal
d. Unsur Pendidikan
e. Unsur Penelitian
e. Unsur Pelayanan Medik
Unsur Keperawatan
f. Unsur Administrasi Umum dan Keuangan
g. Unsur Penunjang Medis
h. Komite Medik
i. Komite Etik dan Hukum
j. Komite Kordinasi Pendidikan (KOMKORDIK)
Izin Operasional RSGM
1
Nomor Izin Operasional RSGM
Masa Berlaku Izin Operasional RSGM
2
Instansi Pemberi Izin Operasional RSGM
3
Rencana Strategi Bisnis/ Renstra

Ketersediaan Rencana Strategi Bisnis (Renstra) dari RSGM


Ya

Rujukan dalam penyusunan Renstra RSGM


Renstra RSGM merujuk pada Renstra Fakultas
Ya
Renstra RSGM merujuk pada Renstra PTN
Ya

Rencana Strategi Bisnis (Renstra) RSGM mencakup poin-poin :

Ya

a. Pendidikan (termasuk roadmap pengembangan pendidikan)


b. Penelitian (termasuk roadmap pengembangan penelitian)
c. Pelayanan (termasuk roadmap pengembangan pelayanan)
Rencana Bisnis Anggaran
1 Ketersediaan RBA RSGM
2 RBA disusun merujuk pada Renstra RSGM
Rencana Bisnis Anggaran (RBA) RSGM mencakup poin-poin
3 a. Pendidikan
b. Penelitian
c. Pelayanan
Ketersediaan dokumen peraturan internal RSGM
4 a. Peraturan Internal (Staf Medis Medical Staff by Laws)
b. Peraturan Perusahaan (Corporate by Laws)
Fungsi
RSGM menjalankan fungsi :
a. Pendidikan
1
b. Penelitian
c. Pelayanan

Ya

Ya

Ada

Instrumen Monitoring dan Evaluasi


Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan

Jawaban

Penjelasan

Tidak

Tidak
dibawah Rektor, dibawah Dekan,
Lainnya

Tidak Ada

Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak Ada

onitoring dan Evaluasi


gi dan Mulut Pendidikan

Dokumen Pendukung

1. Dokumen Legal Statuta Perguruan Tinggi


2. Nomenklatur Anggaran RSGM Pendidikan
pada Anggaran (RKAKL/RKAT) Perguruan
Tinggi

1.Surat Keputusan Pengangkatan Direktur


Utama
2. Kebijakan Rektor (dalam bentuk SK Rektor)
mengenai Jumlah dan Jenis SDM

1. SK Izin Operasional dan Penetapan RSGM


Pendidikan dari Dinas Kesehatan Provinsi

Dokumen Renstra RSGM Pendidikan

Dokumen RBA RSGM Pendidikan

1. Hospital By Laws (RSGMP by Laws)


2. Medical Staff By Laws

1. Dokumen Renstra RSGM


2. RBA RSGM

Rujukan

Permenkes 1173 Tahun 2004, Bab II, Pasal 3 Ayat 1 : RSGM harus berbentuk badan
hukum

Draft Naskah Akademik RSGMPI Tahun 2016, Bab V Poin 2 tentang Struktur
Organisasi RSGM Pendidikan, UU Rumah Sakit No 44 Tahun 2009, Pasal 33 Ayat
1, PERPRES 77 Tahun 2015 Tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit

Permenkes 1173 Tahun 2004, Bab III, Pasal 21 Ayat 1 : Penyelenggaraan RSGM
harus mendapat izin dari Dinas Kesehatan Propinsi

Permenkes 1173 Tahun 2004, Bab I, Pasal 1 Ayat 2 : RSGM Pendidikan adalah RSGM
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut, yang juga digunakan
sebagai sarana proses pembelajaran, pendidikan dan penelitian bagi profesi tenaga
kesehatan kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya, dan terikat melalui kerjasama
dengan fakultas kedokteran gigi.

Permenkes 1173 Tahun 2004, Bab I, Pasal 1 Ayat 2 : RSGM Pendidikan adalah RSGM
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut, yang juga digunakan
sebagai sarana proses pembelajaran, pendidikan dan penelitian bagi profesi tenaga
kesehatan kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya, dan terikat melalui kerjasama
dengan fakultas kedokteran gigi.
UU Rumah Sakit No 44 Tahun 2009, Penjelasan Pasal 29 Ayat 1(r) : Yang dimaksud
dengan peraturan internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) adalah peraturan organisasi
Rumah Sakit (corporate bylaws) dan peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff
bylaw) yang disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik
(good corporate governance) dan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance).
Permenkes 1173 Tahun 2004, Bab I, Pasal 1 Ayat 2 : RSGM Pendidikan adalah RSGM
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut, yang juga digunakan
sebagai sarana proses pembelajaran, pendidikan dan penelitian bagi profesi tenaga
kesehatan kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya, dan terikat melalui kerjasama
dengan fakultas kedokteran gigi.

Ru

No

Pertanyaan

Ketersediaan Mahasiswa
1
Jumlah Co Ass Fakultas Kedokteran Gigi
Jumlah Co Ass Fakultas Kedokteran

Jawaban
Jumlah
Jumlah

Jumlah Peserta Program Dokter Gigi Spesialis (PPDGS)


Jumlah
Ketersediaan Buku Pedoman/ Panduan/ Modul Pendidikan Klinik
1
Standar Operasional Prosedur Pendidikan Klinik
Ya

Tidak

Buku Pedoman/ Panduan/ Modul Pendidikan Klinik

Apakah telah terdapat proses pembelajaran yang


terintegrasi antar siswa? (Apabila ingin memberikan
penjelasan, maka dapat ditulis pada kolom penjelasan)

Tersedia

Tidak
Tersedia

Apakah RSGM Pendidikan telah tersedia skill lab yang


dilengkapi oleh peralatan guna mendukung proses
pembelajaran?
Lulusan Mahasiswa
1
Rata-Rata penerimaan mahasiswa FKG per tahun
2
Rata-Rata mahasiswa masuk klinik per tahun
3
Lulusan Per 1 (satu) tahun terakhir

Tersedia

Tidak
Tersedia

Jumlah Dosen
1
Jumlah Dosen RSGM

Jumlah
Jumlah
Jumlah
%

Jumlah

Akademic Atmosphere
1
Ketersediaan academic atmosphere (budaya akademik)

Ada

Tidak Ada

Ya

Tidak

ada

tidak ada

bila poin 1 ya, maka jelaskan academic atmosphere


(budaya akademik) di RSGM
2

Ketersediaan sarana dan prasarana RSGM yang


digunakan untuk proses pendidikan

Bila poin 2 Iya, tuliskan sarana prasana RSGM yang


digunakan untuk proses pendidikan
Biaya Pendidikan Klinik
1
Ketersediaan unit cost biaya pendidikan klinik
Jika poin 1 ya, maka berapa besaran biaya pendidikan
klinik

unit cost biaya pendidikan klinik termasuk dalam Uang


Kuliah Tunggal (UKT)

Biaya (Rp)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Interprofesional Education
1

Penerapan Interprofesional Education

Instrumen Monitoring dan Evaluasi


Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan

Penjelasan

Dokumen Pendukung

1. Standar Kurikulum Pendidikan


2. Standar Kompetensi Dokter Gigi
yang digunakan oleh RSGM
Pendidikan
3. Data Jumlah Mahasiswa

Panduan atau SOP Pendidikan

Data skill lab yang dimiliki oleh RSGM


Pendidikan berikut dengan
peralatannya

1. Dokumen Renstra RSGM Pendidikan


2. Kurikulum Pendidikan Klinik RSGM
Pendidikan

SK Penetapan Satuan Biaya


Pendidikan di RS PTN dari Rektor

Dokumen kurikulum Interprofesional


Education

Rujukan

Draft Naskah Akademik RSGMPI Tahun 2016, Bab I, Poin 2 Paragraph 6 : . . . .


.Bagi peserta didik Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialias (PPDGS) ataupun PPDGS
konsultan wajib menjalani tahapan klinik di RSGMP dan rumah sakit pendidikan jejaring
untuk mengerjakan sejumlah kasus yang dipersyaratkan untuk menjadi dokter gigi
spesialis. Dengan berbagai keunikan kondisi serta proses pendidikan dan pelayanan di
RSGMP, maka dibutuhkan pengawasan yang ketat dari para dosen klinik dari tiap bidang
ilmu, serta standar prosedur operasi yang rinci agar keselamatan pasien tetap terjamin.
Draft Naskas Akademis RSGMPI Tahun 2016, Visi RSGM Pendidikan : RSGMP pada
tahun 2020 menjadi pusat pendidikan, penelitian, pelayanan, dan pengabdian
masyarakat serta mampu mengembangkan kemandirian Iptekdokgi agar dapat bersaing
di era global

Draft Naskah Akademik RSGMPI Tahun 2016, Bab V, Poin 3A : . . . . .


Penyelenggaraan rumah sakit wajib menerapkan manajemen yang mengacu pada prinsip
koordinasi, integrasi, simplifikasi, sinkronisasi dan mekanisasi di dalam lingkungannya
masing-masing serta dengan unit-unit lainnya.

Draft Naskah Akademik RSGMPI Tahun 2016, Bab II,Poin 2 Paragraph 5 : . . . .


Untuk itu RSGM sebagai tempat pembelajaran klinik bagi dokter gigi/dokter gigi
spesialis/dokter gigi subspesialis dan tenaga kesehatan lainnya harus juga melalui proses
penetapan sebagai rumah sakit pendidikan atau Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan

UU Pendidikan Tinggi No12 Tahun 2012, Pasal 11 : Budaya akademik merupakan


seluruh sistem nilai, gagasan, norma, tindakan, dan karya yang bersumber dari Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi sesuai dengan asas Pendidikan Tinggi

Paragraph 8 : Pendidikan Kedokteran meliputi Pendidikan Akademik dan Pendidikan


Profesi, membutuhkan sarana Rumah Sakit Pendidikan dengan standar persyaratan yang
ditetapkan yang dapat digunakan sebagai sarana praktik dalam Pendidikan Kedokteran.

UU Pendidikan Kedokteran No 20 Tahun 2013, Pasal 52 Ayat 2 : Penetapan biaya


Pendidikan Kedokteran yang ditanggung Mahasiswa untuk semua perguruan tinggi
penyelenggara Pendidikan Kedokteran harus dilakukan dengan persetujuan Menteri.

Tidak ada rujukan terkait dengan Interprofesional Education

R
No

Pertanyaan

Publikasi
1
Penelitian yang dilakukan dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun terakhir

penelitian yang dapat dimanfaatkan untuk


meningkatkan kualitas pelayanan

Jawaban
Jumlah Publikasi
Nasional Internasional

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Bila Poin 2 ya, tuliskan judul penelitian tersebut

sarana prasarana yang mendukung penelitian


translasional untuk core science kedokteran gigi
bila poin 3 ya, tuliskan sarana prasarana yang
mendukung penelitian tersebut

Rencana pengembangan keunggulan penelitian

Bila poin 6 ya, tuliskan rencana pengembangan


keunggulan penelitian tersebut
7

Standar Operasional Prosedur terkait dengan penelitian

Instrumen Monitoring dan Evaluasi


Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan
Penjelasan

Dokumen Pendukung
Data hasil penelitian dan publikasi
translasional

Daftar Sarana dan Prasara

Panduan atau SOP Penetian

Rujukan

Draft Naskas Akademis RSGMPI Tahun 2016, Bab I, Poin 2 Paragraph 9 : . . . .


Tuntutan bagi RSGMP di bidang yang lain adalah terciptanya penelitian translasional yang
berkualitas yang mengacu pada evidence base dentistry serta penapisan bahan dan
teknologi kedokteran gigi dalam menjamin patient safety di RSGMP.
Draft Naskas Akademis RSGMPI Tahun 2016, Bab I, Poin 2 Paragraph 9 : . . . .
Sejauh ini berbagai hasil penelitian yang telah dilakukan para dosen fakultas kedokteran
gigi dan mendukung perkembangan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan sudah
dipatenkan.
UU Pendidikan Kedokteran No 20 Tahun 2013, Bagian Umum Penjelasan,
Paragraph 8 : Pendidikan Kedokteran meliputi Pendidikan Akademik dan Pendidikan
Profesi, membutuhkan sarana Rumah Sakit Pendidikan dengan standar persyaratan yang
ditetapkan yang dapat digunakan sebagai sarana praktik dalam Pendidikan Kedokteran.

Draft Naskas Akademis RSGMPI Tahun 2016, Visi RSGM Pendidikan : RSGMP pada
tahun 2020 menjadi pusat pendidikan, penelitian, pelayanan, dan pengabdian
masyarakat serta mampu mengembangkan kemandirian Iptekdokgi agar dapat bersaing
di era global

Draft Naskas Akademis RSGMPI Tahun 2016, Bab I, Poin 2 Paragraph 5 : . . .


Persyaratan sebuah rumah sakit pendidikan yang harus dipenuhi lainnya adalah adanya
program penelitian secara rutin

Ins
Ruma
No

Pertanyaan

Jawaban

Ketersediaan Pelayanan
1
Ketersediaan Pelayanan RSGM

Ya

A. Pelayanan Medik Umum


A.1 Pelayanan Medik Umum
A.2 Pelayanan Medik Gigi Dasar
B. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
B.1 Bedah Mulut
B.2 Orthodontik
B.3 Periodontik
B.4 Prosthodontik
B.5 Konservasi Gigi
B.6 Penyakit Mulut
B.7 Pedodontik
C. Pelayanan Gawat Darurat
C.1 Pelayanan Gawat Darurat Umum
C.2 Pelayanan Gawat Darurat Medik Gigi dan Mulu
D. Pelayanan Spesialitik Lainnya
D.1 Pelayanan Dokter dengan pelatihan PPGD
D.2 Pelayanan Dokter Spesialis Anestesi
D.3 Pelayanan Penyakit dalam
D.4 Pelayanan Anak
D.5 Pelayanan Patologi Klinik
E. Pelayanan Penunjang
E.1 Pelayanan Farmasi
E.2 Pelayanan Laboratorium Klinik
E.3 Pelayanan Laboratorium Teknik Gigi
E.4 Pelayanan Radiologi Gigi
E.5 Pelayanan Anestesi Umum dan Sedasi Sadar
E.6 Pelayanan Rekam Medik
E.7 Pelayanan Sterilisasi Instrumen
E.8 Pelayanan Gizi
F. Pelayanan Rawat Inap
jika F, ya lanjut ke pertanyaan no 2 dan 3
Jumlah tempat tidur RSGM

Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Rawat
Inap (TT)

Rawat
Jalan
(TT)

Rata-rata BOR (%)


Rata-Rata LOS (hari)

Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan


1
a. Pelayanan Medik Gigi Dasar
b. Pelayanan Medik Gigi Spesialistik
c. Pelayanan Rawat Jalan
d. Pelayanan Rawat Inap
e. Pelayanan Gawat Darurat
f. Pelayanan Radiologi
g. Pelayanan Farmasi
h. Pelayanan Laboratorium
i. Pelayanan Gizi
j. Pelayanan Farmasi
k. Pelayanan Rekam Medis
l. Pengelolaan Limbah
m. Pelayanan Administrasi dan Manajemen
n. Pelayanan Ambulan
o. Pelayanan Laundry
p. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Standar Pelayanan Medik/ Tata Kelola Klinik
1
a. Kepemimpinan Klinik
b. Audit Klinis
c. Data Klinis
d. Risiko Klinis Berbasis Bukti
e. Peningkatan Kinerja
f. Pengelolaan Keluhan
g. Mekanisme Monitor Hasil Pelayanan
h. Pengembangan Profesional
i. Pelayanan Gizi
j. Standar Asuhan Keperawatan
Standar Operasional Prosedur (SOP) SIM RS
1
a. Sistem Informasi Akutansi Keuangan.
b. Sistem Informasi SDM.
c. Sistem Informasi Medical Record.
d. Sistem Informasi Laboratorium.
e. Sistem Informasi Logistik.
f. Sistem Informasi Penelitian.
g. Sistem Informasi Penunjang.
Standar Operasional Prosedur Manajemen
1
a. Manajemen Sumber Daya Manusia
b. Manajemen Keuangan
c. Manajemen Fasilitas (Operasional dan
Pemeliharaan Sarana Fisik dan Peralatan)

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

d. Manajemen Logistik
e. Manajemen Mutu
f. Manajemen Pemasaran
g. Manajemen Operasional
Integrasi Pelayanan RSGM
1
a. Integrasi antar unit dalam pelayanan medik
(termasuk
b. Integrasirekam
antar medik)
pendidikan, penelitian, dan
pelayanan
c. Integrasi antara front office dan back office
(SIM RS)
d. Integrasi dengan institusi lain yang terkait
(dinas kesehatan, RS lain, puskesmas, lembaga
penelitian lain, fakultas,dll)
Patient Safety
1
Ketersediaan kebijakan Patient Safety RSGM
Bila 8 ya,
Indikator Kepuasan Pasien
1
Pengukuran Kepuasan Pasien
Bila 1 ada, berapa presentasi Rata-Rata Kepuasan
Pasien dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir
Aspek Medikoetik dan Medikolegal
1
Pelayanan yang diberikan telah memperhatiakn aspek
medikoetik dan medikolegal

Ya

Tidak

Ada

Tidak Ada

Ya

Tidak

RSGM sebagai Contoh dan Pemandu Fasilitas Pelayanan Kesehatan


1
Fasilitas training bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Ya
Tidak
yang lain (sebagai pemandu)
2
Jumlah CPD dan CQI setiap tahunnya
Jumlah

Instrumen Monitoring dan Evaluasi


Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan
Penjelasan
Rata-Rata Pasien Per tahun
2014
2015
2016

770
1456
176
1340
1956
2401
154

1123
894
246
1236
1569
4456
156

Rata-Rata Kinerja per tahun

Dokumen Pendukung

2014
41.8
2014

2015
49.1
2015

2016
2016

idak Ada

Data dari Komite Etik dan Disiplin


mengenai presentasi jumlah
pelanggaran etik dan medik

asi
dikan
Rujukan
Persyaratan RSGM Tahun 2014, Jenis Pelayanan
Standard RSGM Tahun 2014, Pelayanan

UU Pendidikan Kedokteran No 20 Tahun 2013, Pasal 3 : Penyelenggaran pendidikan


kedokteran harus berasaskan kebenaran ilmiah, tanggung jawab, manfaat, kemanusiaan,
keseimbangan, kesetaraan, relevansi, afirmasi, dan etika profesi

Ketersediaan dan Kinerja Pelayanan


2 Apakah RSGM Pendidikan memiliki pelayananpelayanan dibawah ini :

Ya

Tidak

Rawat
Inap (TT)

Rawat
Jalan
(TT)

a. Pelayanan Medik Gigi Dasar


b. Pelayanan Medik Gigi Spesialistik
b.1 Bedah Mulut
b.2 Orthodontik
b.3 Periodontik
b.4 Prosthodontik
b.5 Konservasi Gigi
b.6 Penyakit Mulut
b.7 Pedodontik
Jumlah tempat tidur RSGM

Rata-rata BOR (%)


Rata-Rata LOS (hari)

Rata-rata pasien per bulan


2014

2014

2015

2015

2016

2016

Persyaratan RSGM Tahun 2014, Jenis Pelayanan