GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

INFECCION URINARIA

I.
FINALIDAD : orientar y regular la metodologa a seguir por los profesionales de la
salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes que presenten cuadro clnico
de Infeccin Urinaria.
II. OBJETIVO :
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Disminuir las complicaciones
. Reducir la estancia hospitalaria
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Infeccin urinaria
procedentes de la consulta externa, hospitalizados, de Emergencia y referidos
de establecimientos de salud de menor nivel de complejidad, a cargo de los
mdicos especialistas del Departamento de Medicina.
IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCION URINARIA
4.1 NOMBRE Y CODIGO:
INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU)

CIE 10: N 39.0

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIONES.1. Bacteriuria significativa. El estndar diagnstico clsico para la ITU es la
presencia de bacteriuria significativa, definida como el aislamiento de 100.000
unidades formadoras de colonias por mililitro (100,000 UFC/ml) de un nico
patgeno en una muestra de orina espontnea.
2. ITU baja inferior es la infeccin de la uretra y vejiga, e incluye cistitis,
uretritis y prostatitis.
3. ITU alta superior o pielonefritis aguda es la infeccin que afecta a la pelvis
y parnquima renal.
4. ITU no complicada : proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin
alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario.

5. ITU complicada es la que afecta a pacientes con alteraciones anatmicas o

funcionales de la va urinaria y que incluyen:

Litiasis.

Sondaje vesical.

Vejiga neurognica.

Enfermedad poliqustica del rin.

Diabetes.

Inmunosupresin.

Embarazo.

Instrumentacin reciente de la va urinaria.

Varones.

Microorganismos multiresistentes.

6. ITU recurrente (>= 3 episodios al ao) puede ser recidivante (originada por el
mismo

microorganismo),

reinfeccin

(causada

por

distintos

microorganismos).
5.2 ETIOLOGIA
La causa ms frecuente de las infecciones urinarias es la invasin del tracto
urinario por bacterias entricas, destacando la Escherichia coli como el agente
causal ms prevalente, sin dejar de lado al Proteus, Klebsiella y otras
enterobacterias.
5.3. FISIOPATOLOGIA
La va de infeccin puede ser ascendente, va hematgena o por contigidad,
de acuerdo a los factores condicionantes y de riesgo que presente la persona.
Se considera que el germen coloniza todo el tracto urinario, pero sin embargo
la enfermedad se expresa en forma variable con sntomas y signos bajos o
altos (que habitualmente son ms severos).
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La Infeccin Urinaria es ms frecuente en el sexo femenino, afectando tambin
a nios de ambos sexos, gestantes, varones con factores predisponentes, pacientes
diabticos, postrados crnicos, adultos mayores, etc.

5.5. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS:

Medio ambiente
Estilo de vida
Factores hereditarios
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1. CUADRO CLINICO:
ITU BAJA: se caracteriza por la semiologa siguiente:
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo vesical
Incontinenia urinaria
Dolor suprapbico
Hematuria
ITU ALTA: caracterizada por escalofros, fiebre elevada, dolor lumbar intenso o
abdominal (simula abdomen agudo), vmitos, compromiso del estado general. Al
examen la puopercusin lumbar es positiva.
6.2. DIAGNOSTICO
La sospecha de infeccin urinaria se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de
la orina, y se confirma mediante el estudio del sedimento urinario y, si est
indicado, el urocultivo.
6.3. EXAMENES AUXILIARES
Sedimento urinario. Se requiere una muestra de orina espontnea tomada de la
mitad de la miccin previo aseo genital, la cual debe ser procesada sin demora.
En el uroanlisis deben evaluarse las siguientes caractersticas:
Piuria: deteccin de ms de 10 leucocitos por mm3 de orina no centrifugada o
ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con
microscopio de 40 aumentos. En los pacientes con cistitis este hallazgo tiene una
sensibilidad superior a 95%. La presencia de piuria tambin se puede determinar
mediante la prueba de estearasa leucocitaria con tira colorimtrica (dipstick) la
cual es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL. No hay que olvidar que piuria
indica inflamacin del aparato urinario, pudiendo observarse tambin en orinas
contaminadas o en nefritis intersticiales, y que el 30-52% de la poblacin anciana
puede tener piuria sin bacteriuria. Por tanto, la piuria no es suficiente, por s

misma, para diagnosticar bacteriuria ni para diferenciar entre ITU sintomtica y

asintomtica.
Prueba de nitritos con tira colorimtrica: la prueba tiene una especificidad mayor
de 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, que puede ser inferior si la
concentracin de microorganismos es menor de 10,000 UFC/ ml o el tiempo de
permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas.
Se evitar el sondaje vesical, salvo que sea imposible obtener una muestra de
orina (p. ej., alteraciones neurolgicas), por el riesgo (2%) que existe de
contaminar la vejiga por la flora perineal. La recogida de la muestra de orina se
efectuar con aguja, previa desinfeccin del lugar de la sonda que vaya a
pincharse. La puncin suprapbica apenas se utiliza.
Cultivo de orina
Se realizar urocultivo a las embarazadas, en la ITU complicada o recurrente, en
caso de fracaso teraputico, en cistitis en pacientes del sexo masculino y en
recidivas precoces, es decir durante el primer mes.
Despus del tratamiento est indicado en las embarazadas, en la ITU recurrente y
cuando haya anomalas anatmicas del sistema urinario o alteraciones
inexplicadas en el anlisis de orina.
Clsicamente se consideraba bacteriuria significativa un recuento de por lo menos
100,000 UFC/ml. Sin embargo, el 25-30% de las mujeres con cistitis tienen menos
de 100,000 UFC/ml, por lo que se ha revisado esta definicin. As pues, en
mujeres con sntomas de cistitis o pielonefritis, se considera bacteriuria
significativa una cifra igual o mayor de 1,000 UFC/ml, al igual que en varones
sintomticos.
Los estudios de imagen (ecografa, tomografa computarizada o resonancia
magntica) estn indicados en varones para descartar una uropata obstructiva, y
cuando no haya respuesta teraputica o bacteriemia, para descartar la existencia
de obstruccin de las vas urinarias o absceso intrarrenal/perinfrico. No estn
indicados en mujeres con pielonefritis aguda no complicada.

6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Tratamiento de la cistitis

En la mujer con cistitis no complicada de origen extrahospitalario, no es

necesario realizar un urocultivo, excepto en caso de recidiva.

Se iniciar tratamiento antibitico emprico segn los estudios de

sensibilidad de los microorganismos prevalentes en el rea geogrfica.

Betalactmico/inhibidores de las betalactamasas: amoxicilina-clavulnico,

ampicilina-sulbactam.

Cefalosporinas de 1 generacin; cefalexina, cefadroxilo.

Cefalosporinas de 2-3 generacin. Constituyen una alternativa vlida

aunque su precio es ms elevado.

Fluoroquinolonas. tasas de resistencias de E.coli son del 20-25%; sin

embargo, en el tratamiento de la cistitis el porcentaje de fracasos clnicos
es pequeo, probablemente por la elevada concentracin del frmaco en la
orina, por lo que consideramos que siguen siendo tiles en el tratamiento
emprico de la cistitis.

Fosfomicina trometamol en dosis nica.

En cistitis las pautas de 3 das con fluorquinolonas o cotrimoxazol tienen

una eficacia similar a la pauta convencional de 7 das.

En las nias/os menores de 5 aos, y en la mujer embarazada, diabtica,

con insuficiencia renal, inmunodepresin, infeccin previa en el ltimo mes,
clnica de ms de una semana de evolucin (mayor riesgo de pielonefritis),
utilizacin de diafragmas o cremas espermicidas, infeccin por Proteus
spp, anomala anatmica o funcional de la va urinaria y en el anciano, se
aconseja prolongar el tratamiento durante 7-10 das dado el elevado
porcentaje de recidivas con las pautas ms cortas. En estas situaciones se
aconseja realizar un urocultivo de control postratamiento 1-2 semanas
despus).

2. Tratamiento de la Pielonefritis aguda (PNA)

Para el tratamiento de la PNA es importante diferenciar entre los pacientes que
requieren ser ingresados a una unidad de hospitalizacin (b) y los que tienen
factores de riesgo de infeccin por microrganismos resistentes (a):
a) PNA con riesgo de infeccin por microrganismos resistentes
o

Manipulacin urolgica reciente.

Sonda uretral permanente.

Tratamiento antibitico previo.

Infeccin adquirida en el hospital.

b) Criterios de Ingreso.-

Sepsis grave.

Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa

renal, insuficiencia renal aguda).

Patologa de base (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos,

trasplantados).

Grado de recomendacin
A
B
C
D

Buena evidencia para recomendar su uso

Evidencia moderada para recomendar su uso
Evidencia escasa para recomendar o desaconsejar su uso
Evidencia moderada para desaconsejar su uso
Buena evidencia para desaconsejar su uso

E
Calidad de evidencia
I
II

II
I

Evidencia a partir de al menos un ensayo adecuadamente randomizado y controlado

Evidencia a partir de al menos un ensayo clnico bien diseado sin randomizacin, a
partir de estudios analticos de casos y controles o de cohortes (preferiblemente
multicntricos), o de resultados evidentes de experimentos no controlados
Evidencia a partir de la opinin de autoridades reconocidas, basada en la experiencia
clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos

SITUACIN

TRATAMIENTO

GRADO DE
EVIDENCIA
B,III
B,III

1.- PNA sin riesgo de

infeccin por
microorganismos
resistentesa y sin
criterios de ingresob

Monodosis de cefalosporina de amplio espectro

o de aminoglocsido o fluoroquinolona IV/IM,
observacin 6-24 h. y alta con cefalosporina de
amplio espectro, o fluoroquinolona oral hasta
completar 7 das, o 14 das, o todo el ciclo por
va oral

B,III
B,II
B,I
A,II
B,I
A,I
A,II
A,II

2.- PNA sin riesgo de

infeccin por
microrganismos
resistentesa y con
criterios de ingresob

Ingreso hospitalario + antibiticos I.V.:

cefalosporina de amplio espectro, o
aminoglicsido hasta la defervescencia seguido
de fluoroquinolona, o cefalosporina de amplio
espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo
sensible C) hasta completar 7 das, o 14 das

B,III
B,III
A,II
B,I
B,II
B,I
A,I

3.- PNA con riesgo de

infeccin por
microorganismos
resistentes

Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o
ampicilina+cefepime o celtazidima, seguido de
fluoroquinolona, o cefalosporina de amplio
espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo
sensible), o amoxicilina si se trata de un coco
gram positivo, hasta completar 14 das

4.- PNA con shock

sptico

Piperacilina-tazobatam o carbapenenm, o
ampicilina+cefepime (o ceftazidima), asociados
a un aminoglicsido antipseudomnico

5.- PNA obstructiva

Pauta 2, 3 4 segn corresponda, y drenaje

B,III
B,III
A,II
B,I
B,II
B,III
B,III
B,III
B,III

NIVEL DE COMPLEJIDAD EN LA ATENCIN:

-

Ambulatorio y en establecimientos de primer nivel en la situacin 1 y la

atencin a nivel Hospitalario (segundo nivel hasta el cuarto) a partir de la situacin 2
hasta la 5.
-

Cuando se disponga del antibiograma, se optar por el antibitico de menor

coste y tras la defervescencia se cambiar a va oral, sin tener que usar el
mismo por va parenteral y oral ni establecer un perodo de hospitalizacin
adicional para comprobar la eficacia del cambio.
6.5 COMPLICACIONES

Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas de tratamiento

antibitico de una pielonefritis aguda, sobre todo si persiste la fiebre, existe
insuficiencia renal avanzada o se trata de una infeccin complicada.
Habitualmente el cultivo se negativiza en 23 das y la piuria desaparece en 25 das. Tambin se aconseja practicar al menos un urocultivo de control a las
dos semanas de haber concluido el tratamiento.
En

el

adulto

mayor,

pacientes

con

comorbilidades,

postrados,

postoperados,etc.,es frecuente la presentacin de septicemia, que pone en

sero riesgo la vida del enfermo.
6.6. CRITERIO DE REFERENCIA
Las ITU recurrentes en mujeres y la urolitiasis son criterios de referencia al
Urlogo.
Pacientes varones con Uropata Obstructiva tambin deben ser derivados al
especialista, as como las mujeres con problemas ginecolgicos de fondo.

6.7.

FLUJOGRAMAS Y ALGORRITMOS:

OCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGIA CLINICA

ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA ITU POR LA SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTERNA

Recomendaciones para el tratamiento de pacientes sondados

Principales medidas preventivas

___________________________________________________________
1. Limitar los sondajes a los casos estrictamente necesarios

Obstruccin o retencin urinaria

Necesidad de control estricto de diuresis

Sistema de irrigacin en pacientes con hematuria

Preoperatorio

Incontinencia urinaria con lceras por presin en regin perineal o medida

paliativa en pacientes terminales

2. Retirar la sonda lo antes posible

3. Preferible sondaje intermitente al permanente
4. Evitar colectores externos salvo si riesgo > beneficio
5. Utilizar sistema colector cerrado
6. Esterilidad en la insercin
7. 7.Cuidados bsicos del catter (lavado de manos del personal que realice la
manipulacin y uso de guantes estriles)
8. Limpieza de la zona prxima al meato uretral
9. Adecuada colocacin de la bolsa para evitar el reflujo de orina desde la bolsa y
las acodaduras

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.1. Losa Garca Juan Emilio, Martn De Cabo Mara Rosa , Espinosa
Gimeno,Alfredo, Velasco Arribas Mara , Infecciones de las Vas Urinarias
Sociedad Espaola De Medicina Interna, Madrid 2004.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management Of Suspected
Bacterial Urinary Tract Infection In Adults, A National Clinical Guideline, 2006.
3. Hernndez-Burruezo

Jos

Juan,

Mohamed-Balghata

Mohamed

Omar,

Infecciones Del Aparato Urinario. Medicina Clinica (Barc). 2007;129(18):707-15.

4. C. Pigra, J.C. Horcajada, J.A. Cartn, M. Pujol, Infeccin Urinaria, Sociedad
Espaola De Enfermedades Infecciosas Y Microbiologa Clnica, 2001.
5. John W. Warren, Elias Abrutyn, J. Richard Hebel, Guidelines For Antimicrobial
Treatment Of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis And Acute Pyelonephritis
In Women, Guidelines From The Infectious Diseases Society Of America, Cid
1999;29.
6. Kasper Dennis L., Braunwald Eugene, Harrison Principios de Medicina Interna,
16 ed, Mc Graw Hill 2006.
7. University of Michigan Health System. Urinary tract infection. Ann Arbor (MI):
1999-2005.