PEDOMAN/MANUAL MUTU

PUSKESMAS SAKRA

I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas
a.

Gambaran Umum Puskesmas

Puskesmas .......... terletak di pusat kota kecamatan ............. Letaknya yang relatif strategis,
berada di jalur jalan negara, berada di instansi/ kantor lain seperti kantor Pos, Bank
BPD, ............ yang memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan
pelayanan kesehatan. Puskesmas ......... beralamat di Jalan ......... ......................
Puskesmas ..............mempunyai wilayah kerja ...... desa dengan jumlah penduduk .............. jiwa
(BPS 2015). Puskesmas ...........memiliki ...... Puskesmas Pembantu dan ......... Polindes, dengan
jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif.

Puskesmas ............dengan jumlah pegawai / karyawan .......... orang, terdiri dari ........
PNS, .......... orang PTT (bidan) dan .... orang tenaga job. Adapun jumlah pegawai
menurut jenis tenaga terdiri dari Dokter........orang., bidan..........orang,
perawat............orang, HS.......orang,
b. Visi Misi dan Motto Puskesmas
Visi :
....................................
Misi :
1. ............
2. ,............
3. ..........
Motto :
....................................
c.

Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas ........ mengacu pada Permenkes nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas, sebagai berikut :

Struktur organisasi

2. Kebijakan Mutu.
Puskesmas..........berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta serta meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas secara konsisten dan berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan
a.

Peyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :

a)

UKM Esensial dan Perkesmas meliputi : upaya Promosi Keshatan, Kesehatan

Lingkungan, KIA-KB, Perbaikan Gizi, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit,
serta Perkesmas.

b) UKM Pengembagan meliputi : kesehatan jiwa, kesehatan gigi masyarakat,

kesehatan tradisional, kesehatan olahraga, kesehatan indera, kesehatan lansia,
kesehatan kerja, kesehatan remaja, kesehatan haji.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehaan Perorangan (UKP) melipui :
a)

Pelayanan Rawat jalan

b) Pelayanan UGD
c)

Pelayanan Rawat Inap.

d) Pelayanan persalinan
e)

Pelayanan kefarmasian

f)

Pelayanan Laboratorium

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang meliputi UKM esensial dan UKM pengembangan serta Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas ........dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
perorangan ( UKP ).
D. Landasan Hukum dan Acuan
1. Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
a) Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b) Undang undang no 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
c) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
d) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pertama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
2. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : standar akreditasi
puskesmas

E. Istilah dan Defisnisi :

1.

Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi, yang merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyarakatn ekreditasi Puskesmas.

2.

Efektivitas adalah keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian dalam suatu kegiatan dengan
sasaran yang dituju, yang menekankan pada hasil yang dicapai.

3.

Efisiensi adalah daya guna, adanya kesesuaian antara input suatu kegiatan dengan output
atau hasil yang dicapai, dengan melihat proses atau cara untuk mencapai hasil tersebut.

4.

Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku konsumen/pelanggan terhadap suatu

jasa yang diterima (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen/pelanggan.

5.

Koreksi adalah pemeriksaan, pembetulan, perbaikan; tindakan untuk menghilangkan

ketidaksesuaian yang ditemukan. pelayanan

6.

Pasien adalah seseorang individu yang mencari atau menerima pelayanan medis.

7.

Pelanggan adalah seseorang yang menerima layanan atau membina hubungan dengan
pemberi layanan (pasien, keluarga pasien, masyarakat umum).

8.

Pedoman mutu adalah pedoman yang menjelaskan sistem manajemen mutu, semua
ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang merupakan acuan untuk menjalankan
kegiatan operasional Puskesmas.

9.

Proses adalah urutan pelaksanaan suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan yang saling
terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.

10. Rekaman adalah catatan suatu kejadian atau kegiatan yang sudah dilaksanakan, yang
dijadikan sebagai bukti atau dokumen kegiatan tersebut.
11. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing unit layanan yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
12. Tindakan korektif adalah tindakan untuk mengatasi penyebab masalah atau penyebab
kejadian / situasi yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali.
13. Tindakan preventif adalah tindakan untuk mengantisipasi atau mencegah kemungkinan
terjadinya masalah atau penyebab kejadian / situasi yang tidak sesuai, atau menghilangkan
faktor penyebab yang potensial.

II.

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A.

Persyaratan Umum
Puskesmas ...... menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu

sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan

itu

sendiri

mulai

dari

perencanaan

yang

berdasarkan

kebutuhan

masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana,

dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B.

Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
- Dokumen level 1 : Kebijakan;
- Dokumen level 2 : Pedoman/manual;
- Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur (SOP);
- Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Adapun mengenai proses pelaksanaan pengendalian dokumen dituangkan dalam standar
operasional prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen, meliputi : identifikasi penyusunan /
perubahan dokumen, penyusunan dokumen, pengesahan dokumen, sosialisasi dokumen,
serta pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen.

C.

Pengendalian Rekaman
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan
cepat ditemukan bila diperlukan.
Rekaman yang ada pada unit pelayanan / upaya Puskesmas dikendalikan oleh masing-masing
koordinator unit pelayanan / program

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajamen
Kepala Puskesmas........, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan.
Seluruh karyawan harus memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya
secara konsisten serta mendukung pelaksanaan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua
aspek kegiatan.
B. Fokus pada Sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas .........dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Penanggung jawab pelayanan dan upaya Puskesmas serta pelaksana kegiatan harus memahami
kebutuhan pelanggan dan senantiasa memperbaharui data pelanggan serta cataan tentang
pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu Puskesmas disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu UKM dan kebijakan mutu pelayanan klinis.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
1. survey kepuasan pasien
2. pengelolaan kotak saran
3. pengelolaan SMS pengaduan
4. audit internal keuangan
5. audit internal barang
6. pengendalian respon time pelayanan di BP, UGD, Konseling dll.
7. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
8. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
9. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

10. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

11. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
12. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
13. Peningkatan mutu pelayanan obat
14. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai,
memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu, melakukan perbaikan / penyempurnaan
sistem manajemen mutu, serta merencanakan peningkatan hasil kerja
E. Tanggung jawab dan Wewenang
Kepala Puskesmas......, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab pelayanan dan
upaya Puskesnas, pelaksana kegiatan serta seluruh karyawan Puskesmas masing-masing
mempunyai uraian tugas dalam rangka meningkatkan mutu. Dokumen uraian tugas
didokumentasikan oleh karyawan yang bersangkutan dan di manajemen mutu atau Tata Usaha.
F. Wakil / Penanggung jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk wakil / penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara;
b) Melaporkan kepada manajemen kinerja
pelayanan;

dari

system manajemen mutu dan kinerja

c) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja. Komunikasi internal dilakukan dengan cara
mini lokakarya, pertemuan lainnya, diskusi, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb :
a) Kepala Puskesmas....... mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem
manajemen mutu.
c) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan

yang ingin

dicapai .
d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
g) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.

i) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1 (satu)
bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi atau tinjauan manajemen merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal sekali dalam setahun
B. Masukan Tinjauan Manajemen
1. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
2. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
3. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut :
- Hasil audit internal barang maupun keuangan
- Hasil survey kepuasan pasien
- Umpan balik / keluhan pelanggan
- Kinerja proses
- Pencapaian sasaran mutu
- Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
- Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
- Perubahan terhadap Kebijakan mutu
- Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan
C. Luaran Tunjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.
Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan atau kesimpulan mengenai tindakan
tindakan yang perlu diambil.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya.
Puskesmas...... harus menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan dan upaya Puskesmas.

Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang
telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada
manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
Puskesmas ......bertanggungjawab dalam penyediaan sumber daya dengan berkoordinasi
dengan Dengan Dinas Kesehatan kabupaten Lombok Timur

B. Manajemen Smber Daya Manusia (SDM)

Puskesmas melakukan analisis ketenagaan termasuk analisis kompetensi karyawan untuk
menentukan kebutuhan sumber daya manusia (SDM), kemudian mengusulkan kebutuhan
ketenagaann termasuk pelatihan untuk karyawan Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur. Untuk rekrutmen merupakan wewenang Dinas Kesehatan Kabupaten,
sedangkan dalam rangka peningkatan kapasitas melalui pelatihan maupun magang ke
puskesmas atau rumah sakit akan di koordinasikan dengan dinas kesehatan kabupaten lombok
timur
C. Infrastruktur atau Sarana Kerja
1. Sarana kerja atau infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat maupun fasilitas pendukungnya
agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku.
4. Memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja
pada bagian yang dipimpinnya
D. Lingkungan Kerja
1.

Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan

kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan.

2.

Semua karyawan harus mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerja tetap
terkendali dan nyaman.

3.

Semua karyawan harus melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap sarana maupun
alat-alat agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperaikan.

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja

Perencanaan UKM meliputi perencanaan tahunan dan perencanaan bulanan. Perencanaan

dilakukan untuk menentukan kegiatan-kegiatan dalam rangka menigkatkan akses serta
peningkatan mutu kinerja Puskesmas. Target indikator juga ditentukan sebagai dasar untuk
melakukan pengukuran kinerja secara berkala.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a) Penetapan persyaratan sasaran, dilakukan dengan menentukan sasaran (jenis dan
jumlah) untuk masing-masing program / upaya Puskesmas.
b) Menetapkan persayaratan sasaran untuk menerima pelayanan.
c) Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian / pengadaan barang

a) Puskesmas ............... berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk pelaksanan
upaya Puskesmas.
b) Penanggung jawab upaya Puskesmas dan pengelola program mengidentifikasi
kebutuhan barang dan menyerahkan ke sub bagian Tata Usaha.
c) Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris
kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan
melalui proses kabupaten.
d) Pengadaan barang dilakukan oleh tim pangadaan barang melalui proses yang sudah
ditetapkan.
4. Penyelenggaraan UKM
a)

Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dilakukan di Puskesmas .....

meliputi :
- Ketersediaan informasi mengenai upaya atau program,
- Menetapkan pedoman dan/atau kerangka acuan program,
- Menetapkan SOP,
- Penggunaan alat dan media,
- Menetapkan tolok ukur dalam pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari SPM
maupun yang sudah ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten Lombok Timur

b)

Validasi proses penyeleggaraan

- Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang.
- Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan.
- Melakukan validasi ulang

c)

Identifikasi dan mampu telusur

Seluruh kegiatan upaya Puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
Proses identifikasi secara garis besar melalui : buku register, laporan kegiatan, laporan
program, dan lain-lain.

d)

Hak dan kewajiban sasaran

Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus memperhatikan hak

dan kewajiban sasaran yang harus dituangkan dan disosialisasikan ke seluruh desa
wilayah kerja puskesmas.................dan di pasang di tempat tempat strategis di
wilayah puskesmas ................
e)

Manajemen risiko dan keselamatan sasaran

Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan
manajemen rsiko dan keselamatan sasaran sesuai dengan kebijakan kepala Puskesmas
dan pedoman yang telah ditetapkan.

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :

a) Umum :
- Semua peleksana program/kegiatan melakukan pemantauan dan pengukuran
terhadap kegiatannya.
- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
- Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk menentukan apakah kegiatan
yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau tidak.
- Metode pemantauan / pengukuran /analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b) Pemantauan dan Pengukuran :
-

Kepuasan pelanggan :
Kepuasan pelanggan/sasaran terhadap layanan yang diberikan harus dipantau
secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu.
Kepuasan pelanggan dilakukan dengan cara survey kepuasan pasien baik di rawat
inap maupun di rawat jalan di puskesmas.........

Audit internal :
Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang direncanakan.
Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas.
Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan.

Pemantauan dan pengukuran proses program

Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan program dilakukan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan program, dengan
menggunakan daftar tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan.

Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan

Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan/layanan dilakukan untuk memastikan
persyaratan program terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan.

c) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)

-

Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program ;
- Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan
dan tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang telah ditetapkan;

Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;

Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.

d) Analisis Data
-

Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola

dengan baik;
- Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik;
- Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat kesenjangankesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
- Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
- Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
f)

Tindakan Korektif dan Preventif

-

Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif

adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.

Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
- Koordinator program/upaya Puskesmas bertanggungjawab memastikan tindakan
korektif dan preventif yang telah dilaksanakan efektif
- Tindakan korektif dan preventif harus sesuai dengan dampak dari masalah dan
pelaksanaannya sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan / Pelayanan Kliinis :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Perencanaan pelayanan klinis dilakukan agar pelaksanaan pelayanan konsisten dengan

persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam
bentuk yang sesuai dengan metode operasional yang telah ditentukan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Penetapan persyaratan pelanggan sesuai dengan jenis pelayanan, meliputi persyaratan untuk
menerima pelayanan dan proses pelayanan.
Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan pelanggan.
3. Pembelian / pengadaan barang
a) Puskesmas ...... berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk pelaksanan
pelayanan klinis.
b) Penanggung unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan barang dan menyerahkan ke
sub bagian Tata Usaha.
c) Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris
kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan
melalui proses kabupaten.
d) Pengadaan barang dilakukan oleh Tim pangadaan barang melalui proses yang sudah
ditetapkan.
4. Penyelenggaraan Pelayanan klinis
a)

Pengendalian proses penyelenggaraan pelayanan klinis dilakukan di Puskesmas ........

meliputi :
- Ketersediaan informasi mengenai jenis pelayanan,
- Menetapkan pedoman dan SOP yang dibutuhkan,
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan,
- Menetapkan kegiatan pemantauan dan pengukuran.

b)

Validasi proses pelayanan

- Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang.
- Persyaratan peralatan dan kualifikasi ketenagaan.
- Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan.
- Melakukan validasi ulang

c)

Identifikasi dan ketelusuran

Seluruh kegiatan pelayanan yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga
mampu ditelusuri.
Proses identifikasi secara garis besar melalui proses rekam medik, buku register,
laporan kegiatan, dan lain-lain.

d)

Hak dan kewajiban sasaran

Dalam memberikan pelayanan klinis, petugas harus memperhatikan hak dan
kewajiban pelanggan, mengutamakan kebutuhan pelanggan/pasien.

e)

Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam mesik, dll)

- Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
- Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat yang
dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
- Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
f)

Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan
manajemen rsiko dan keselamatan pasien sesuai dengan kebijakan kepala Puskesmas
dan pedoman yang telah ditetapkan.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

a) Penilaian indikator kinerja klinis;
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien;
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien;
d) Analisis dan tindak lanjut;
e) Penerapan manajemen risiko.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan pelayanan klinis :
a)

Umum :

- Semua unit pelayanan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap kegiatannya.

- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisis .
- Hasil pengukuran/pemantauan/analisia dipakai untuk menentukan apakah kegiatan
yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau tidak.
- Metode pemantauan / pengukuran /analisis / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b) Pemantauan dan Pengukuran :
-

Kepuasan pelanggan :
Kepuasan pelanggan/pasien terhadap layanan yang diberikan harus dipantau
secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu.

Audit internal :
Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang direncanakan.
Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas.
Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan.

Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan

Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan dilakukan untuk mengevaluasi

efektifitas sistem manajemen mutu dan pelayanan, dengan menggunakan daftar
tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan.
-

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan untuk memastikan
persyaratan pelayanan terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan.

c) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)

-

Hasil seluruh layanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program;
- Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan
dan tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang telah ditetapkan;
- Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
- Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
d) Analisis Data
-

Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola

dengan baik;
- Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik;
- Analisis data dilakukan oleh setiap koordinator unit pelayanan, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses atau melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
- Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
- Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisis data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
f)

Tindakan Korektif dan Preventif

-

Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif

adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.

Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1.
2.

Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan/pasien.

Menentukan penyebab-penyebab masalah

3.
4.
5.

Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi

Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
Meninjau efektivitas tindakan koreksi

VII. PENUTUP
Demikian Pedoman Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.....
untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Kepala Puskesmas ..........

Kabupaten Lombok Timur

.....................
NIP. ...................

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

D I N AS K E S E H ATAN

PUSKESMAS ............
Jalan ..................................................

Kode Pos : 83612

SURAT PERNYATAAN
No. ..../

/........../.........../2016

Pada hari ini ....... Tanggal satu bulan .........tahun dua ribu enambelas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala puskesmas......dan seluruh karyawan
dan karyawati menyatakan bahwa akan berkomitmen dalam rangka peningkatan Mutu dan
kinerja Puskesmas secara konsisten dan berkesinambungan
No.
1

Nama

Jabatan

Tanada Tangan
1.

2
3

2.
3.

4
5

4.
5.

6
7

6
7

8
9

8
9

10
11

10
11

12
13

12
13

14
15

14
15

16
17

16
17

18
19

18
19

20
21

20
21

22
23

22
23

24
25

24
25

No.

Tanada Tangan

26
27

26
27

28
29

28
29

30
31

30
31

32
33

32
33

34
35

34
35

36
37

36
37

38
39

38
39

40
41

40
41

42
43

42
43

44
45

44
45

46
47

46
47

48
49

48
49

50
51

50
51

52
53

52
53

54
55

54
55

56
57

56
57

58
59

58
59

60
61

60
61

62
63
64

62
63
64