BERITA ACARA

KESEPAKATAN BERSAMA TENTANG PROSEDUR

PENERIMAAN DAN PENGELUARAN KAS PADA PELAYANAN CT-Scan
DI RUMAH SAKIT KALIWATES JEMBER

Kesepakatan bersama ini dibuat dan ditandatangani di Jember pada tanggal 10 Mei 2014
oleh dan antara :
1. dr. DWIANTO BUDI PRABOWO:
Direktur Rumah Sakit Umum Kaliwates Jember yang berkedudukan dan berkantor di
jalan Diah Pitaloka nomor 1 Kaliwates Jember, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. EDDY ARIO KOENTJORO, Sp.S:
Ketua Yayasan Abdi Husada Jember yang berkedudukan dan berkantor di jalan
Bondoyudo nomor 4 Jember, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara masing-masing disebut Pihak.
PARA PIHAK sepakat untuk menetapkan Prosedur Penerimaan dan Pengeluaran Kas pada
Pelayanan CT-Scan di RS Kaliwates, sebagaimana berikut ini:
A. Penerimaan Kas:
Semua penerimaan kas harus berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam dokumen
tarip pelayanan CT-Scan di RS Kaliwates yang meliputi jenis pelayanan dan harga
satuannya.
Apabila terdapat penerimaan kas diluar ketentuan yang tercantum dalam dokumen
tarip tersebut, terlebih dahulu harus mendapat persetujuan dari Para Pihak.
Prosedur penerimaan kas dtetapkan sebagai berikut;
1) Klien datang kepada kasir rumah sakit untuk setor sejumlah uang sesuai ketentuan
tarip pelayanan yang wajib dibayarkan oleh klien.
2) Kasir rumah sakit menerima uang pembayaran klien dan kemudian menyerahkan
bukti pembayaran pada klien dengan menyebutkan: nama klien, nomor dan
tanggal kwitansi, jumlah uang yang dibayarkan dan untuk jenis pelayanan apa
pembayaran uang tersebut.
3) Bukti pembayaran dibuat rangkap 3; dengan ketentuan lembar ke-1 untuk klien,
lembar ke-2 untuk arsip kasir, dan lembar ke-3 untuk petugas administrasi.
4) Berdasarkan bukti pembayaran (lembar ke-1) tersebut, petugas radiographer
memberikan pelayanan CT-Scan pada klien.
5) Selanjutnya berdasarkan bukti pembayaran (lembar ke-3) petugas administrasi
mencatat penerimaan kas pelayanan CT-Scan pada buku kas umum.
6) Hasil pencatatan yang dilakukan oleh petugas administrasi pada buku kas umum
dilaporkan kepada supervisor setiap akhir pekan.
7) Supervisor melaksanakan pemeriksaan/validasi antara kas tunai dengan buku kas
dan bukti transaksi/pada mesin CT-Scan, periode pekan berjalan.
8) Apabila jumlah kas tunai, bukti transaksi dan buku kas sudah valid, maka dilakukan
penutupan buku oleh supervisor dengan membubuhkan tanda-tangannya.
9) Penutupan buku dilaksanakan setelah supervisor (atas nama pihak kedua)
menerima setoran tunai penerimaan kas periode pekan berjalan dari kasir (atas
nama pihak pertama) melalui petugas administrasi.
Setoran tunai tersebut diikuti oleh pemberian bukti penerimaan tunai (kwitansi) dari
supervisor untuk petugas administrasi dengan menyebutkan: nomor dan tanggal
kwitansi, jumlah uang yang diterima dan periode penerimaan pekan berjalan.

Pihak Pertama
Pihak Kedua

Page 1

B. Pengeluaran Kas:
Semua pengeluaran kas harus berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam dokumen
kesepatan bersama tentang biaya operasional pelayanan CT-Scan di RS Kaliwates,
meliputi sasaran, jumlah/nominal, dan harga satuan.
Apabila terdapat pengeluaran kas yang bertentangan/diluar ketentuan dokumen
kesepakatan tersebut terlebih dahulu harus mendapat persetujuan Para Pihak.
Prosedur pengeluaran kas dtetapkan sebagai berikut;
1) Petugas administrasi (atas nama pihak pertama) mengajukan tagihan pembelian
barang/jasa berdasarkan dokumen pengadaan barang/jasa kepada supervisor.
2) Supervisor (atas nama pihak kedua) menyerahkan uang sebesar tagihan dan bukti
sementara penyerahan uang kepada petugas administrasi untuk ditandatangani.
3) Setelah petugas administrasi mendapat bukti pembayaran/pembelian yang
resmi/sah dari rekanan/pemberi jasa, petugas administrasi menyerahkan bukti
pembayaran/pembelian tersebut kepada supervisor, dan petugas administrasi
menarik kembali bukti sementara penyerahan uang yang diserahkan pada
supervisor.
4) Supervisor memeriksa keabsahan bukti pembayaran/pembelian dan setelah yakin
bahwa bukti pembayaran/pembelian tersebut valid; petugas administrasi wajib
menyimpan bukti pembayaran/pembelian tersebut dengan tertib dan pada tempat
yang aman.
5) Petugas administrasi mencatat semua pengeluaran pada buku kas umum,
berdasar bukti pembayaran/pembelian yang sah.
6) Hasil pencatatan yang dilakukan oleh petugas administrasi pada buku kas
dilaporkan kepada supervisor pada akhir pekan.
7) Supervisor melaksanakan pemeriksaan validasi antara fisik (jenis/jumlah) barang
dengan buku kas dan bukti transaksi, periode pekan berjalan.
8) Apabila hasil pemeriksaan antara kas tunai dengan fisik barang, buku kas dan
bukti transaksi sudah valid, maka dilakukan penutupan buku oleh supervisor
dengan membubuhkan tanda-tangannya.
Kesepakatan ini dibuat di Jember dan ditandatangani pada tanggal, bulan, dan tahun
tersebut diatas dan dibuat rangkap 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup dan masing
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

dr. Eddy Ario Koentjoro, Sp.S

Dr.Dwianto Budi Prabowo

Pihak Pertama
Pihak Kedua

Page 2