PENGAJUAN KLAIM ENTRI DATA PROLANIS

Berikut kami ajukan klaim daftar peserta prolanis dr. Umi Kalsum, terhitung 7 September
2016 28 September 2016, dengan rincian kliam sebagai berikut:
a. Bulan September tanggal 7 September 2016

: 37 x Rp. 6.500,- = Rp. 240.500,-

b. Bulan September tanggal 14 September 2016

: 32 x Rp. 6.500,- = Rp. 208.000,-

c. Bulan September tanggal 21 September 2016

: 37 x Rp. 6.500,- = Rp. 240.500,-

d. Bulan September tanggal 28 September 2016

: 32 x Rp. 6.500,- = Rp. 208.000,138 x Rp. 6.500,- = Rp. 897.000,-

Demikian surat perjanjian klaim ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Surakarta,

September 2016

dr. Umi Kalsum

KWITANSI

Sudah diterima dari

: BPJS Kesehatan Cabang Utama Surakarta

Banyak uang

: #Delapan Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Rupiah#

Untuk pembayaran

: Biaya peserta Prolanis dr. Umi Kalsum dengan perincian:

a. Bulan September tanggal 7 September 2016

: 37 orang

b. Bulan September tanggal 14 September 2016

: 32 orang

c. Bulan September tanggal 21 September 2016

: 37 orang

d. Bulan September tanggal 28 September 2016

: 32 orang

Klaim diterima

138 x Rp. 6.500,- = Rp. 897.000,-

Terbilang: Rp. 897.000,-

Surakarta,

September 2016

Yang menerima,

dr. Umi Kalsum

Cab. Utama Surakarta

KWITANSI

Sudah diterima dari

: BPJS Kesehatan Cabang Utama Surakarta

Banyaknya uang

: #Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah#

Untuk pembayaran

: Honor dan transportasi instruktur senam Prolanis

dr. Umi Kalsum pada tanggal 28 September 2016
Honor

= Rp. 125.000,-

Pajak 6%

= Rp.

Diterima

= Rp. 121.250,-

3.750,-

Surakarta, 28 September 2016

Yang menerima,
Terbilang: Rp. 125.000,-

(Purwansih)