Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN TUTORIAL FARMAKOTERAPI INFEKSI, KANKER DAN GANGGUAN

NUTRISI
OTITIS MEDIA

Disusun oleh :

Disusun oleh:
Kelompok B2
Gracia Putra S.

105070501111006

Anatori Nurshika S.

125070500111006

Novia Putri K.

125070500111008

Elsaday Putri I.

125070500111020

Arsy Arundina

125070500111028

Siti Nurul Khotimah

125070501111006

Duwi Efasari

125070502111002

Ferry Fadhlillah

125070507111002

Talitha Puspa K.

125070507111008

PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

A. Tinjauan
I. Desinisi
Otitis media adalah peradangan telinga tengah. Diagnosis otitis media akut
termasuk tanda-tanda dan gejala infeksi telinga tengah, seperti otalgia, demam,
dan mudah marah, serta adanya cairan di telinga tengah. Pada otitis media dengan
efusi, muncul cairan telinga tengah, tapi tanda-tanda dan gejala infeksi yang
absen. Otitis media adalah yang paling umum pada bayi dan anak-anak, 75% di
antaranya memiliki setidaknya satu episode pada usia 1 tahun (Dipiro,2008).
II. Etiologi
Otitis media akut bisa disebabkan oleh bakteri dan virus. Bakteri yang
paling sering ditemukan adalah Streptococcus pneumaniae, diikuti oleh
Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus grup A, dan
Staphylococcus aureus. Beberapa mikroorganisme lain yang jarang ditemukan
adalah Mycoplasma pneumaniae, Chlamydia pneumaniae, dan Clamydia
tracomatis, Denemukan prevalensi bakteri penyebab OMA adalah H.influenza
48%, S.pneumoniae 42,9%, M.catarrhalis 4,8%, Streptococcus grup A 4,3% pada
pasien usia dibawah 5 tahun pada tahun 1995-2006 di Negev, Israil. Sedangkan
Titisari menemukan bakteri penyebab OMA pada pasien yang berobat di RSCM
dan RSAB Harapan Kita Jakarta pada bulan Agustus 2004 Februari 2005 yaitu
S.aureus 78,3%, S.pneumoniae 13%, dan H.influenza 8,7% (Munilson, et al.,
2010).
Virus terdeteksi pada sekret pernafasan pada 40-90% anak dengan OMA,
dan terdeteksi pada 20-48% cairan telinga tengah anak dengan OMA. Virus yang
sering sebagai penyebab OMA adalah respiratory syncytial virus. Selain itu bisa
disebabkan virus parainfluenza (tipe 1,2, dan 3), influenza A dan B, rinovirus,
adenovirus, enterovirus, dan koronavirus. Penyebab yang jarang yaitu
sitomegalovirus dan herpes simpleks. Infeksi bisa disebabkan oleh virus sendiri
atau kombinasi dengan bakteri lain (Munilson, et al., 2010)
III.Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik yang muncul berkaitan dengan otitis media yaitu
(Dipiro,2008).
Rasa nyeri yang parah (lebih dari 75% dari pasien)
Anak anak mudah marah dan kesulitan tidur
Demam sering pada anak-anak (25% dari pasien)

Pemeriksaan telinga menunjukan perubahan warna (abu-abu), menebal,

memar pada gendang telinga


Otoscopy pneumatik atau timpanometri menunjukkan gendang telinga
bergerak;

50% dari kasus yang bilateral


Pengeringan cairan telinga tengah terjadi (kurang dari 3% dari pasien) yang
biasanya mengungkapkan etiologi dari bakteri
Gejala klinik otitis media akut tergantung pada stadium penyakit dan umur

pasien. Keluhan yang biasanya timbul adalah otalgia, otorea, pendengaran


berkurang, rasa penuh di telinga, demam. Pada anak-anak biasanya timbul
keluhan demam, anak gelisah dan sulit tidur, diare, kejang, kadang-kadang anak
memegang telinga yang sakit. Stadium otitis media akut berdasarkan perubahan
mukosa telinga tengah terdiri dari (dr. Soepardi, 2010).
1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah
adanya gambaran retraksi membran timpani akibat tekanan negatif didalam
telinga tengah, karena adanya absorpsi udara. Posisi malleus menjadi lebih
horizontal, refleks cahaya juga berkurang, edema yang terjadi pada tuba
eustachius juga menyebabkannya tersumbat. Kadang-kadang membrane
timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah
terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis
media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.
2. Stadium Hiperemis (presupurasi) Pada stadium ini tampak seluruh membrane
timpani hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih
bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. Hiperemis disebabkan
oleh oklusi tuba yang berpanjangan sehingga terjadinya invasi oleh
mikroorganisme piogenik. Proses inflamasi terjadi di telinga tengah dan
membran timpani menjadi kongesti. Stadium ini merupakan tanda infeksi
bakteri yang menyebabkan pasien mengeluhkan otalgia, telinga rasa penuh
dan demam. Pendengaran mungkin masih normal atau terjadi gangguan
ringan, tergantung dari cepatnya proses hiperemis. Hal ini terjadi karena
terdapat tekanan udara yang meningkat di kavum timpani. Gejala-gejala
berkisar antara dua belas jam sampai dengan satu hari.

3. Stadium Supurasi Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan
hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya sekret eksudat yang
purulen di cavum timpani menyebabkan membrane timpani menonjol
(bulging) ke arah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat
sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat.
Apabila tekanan nanah di cavum timpani tidak berkurang maka terjadi
iskemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler, kemudian timbul tromboflebitis
pada vena-vena kecil serta nekrosis pada mukosa dan submukosa. Nekrosis
ini pada membrane timpani terlihat sebagai daerah yang lembek dan
berwarna kekuningan atau yellow spot. Di tempat ini akan terjadi rupture.
4. Stadium Perforasi Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian
antibiotic atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture
membrane timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga
luar, secret yang keluar terlihat seperti berdenyut. Anak-anak yang tadinya
gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak-anak dapat tidur
nyenyak.
5. Stadium Resolusi Stadium terakhir dari OMA. Bila membrane timpani tetap
utuh maka keadaan membrane timpani perlahan-lahan akan normal kembali
bila sudah terjadi perforasi, kemudian secret akan berkurang dan akhirnya
kering. Pendengaran kembali normal. Bila daya tahan tubuh baik atau
virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa
pengobatan. Otitis media akut dapat menimbulkan gejala sisa (sequele)
berupa otitis media serosa bila secret menetap di cavum timpani tanpa
terjadinya perforasi. Apabila stadium resolusi gagal terjadi, maka akan
berlanjut menjadi otitis media supuratif kronik. Kegagalan stadium ini berupa
perforasi membran timpani menetap, dengan sekret yang keluar secara terusmenerus atau hilang timbul.
IV. Patofisiologi
Otitis media akut terjadi karena terganggunya faktor pertahanan tubuh.
Sumbatan pada tuba Eustachius merupakan faktor utama penyebab terjadinya
penyakit ini. Dengan terganggunya fungsi tuba Eustachius, terganggu pula

pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah sehingga kuman masuk dan
terjadi peradangan. Gangguan fungsi tuba Eustachius ini menyebabkan terjadinya
tekanan negatif di telingah tengah, yang menyebabkan transudasi cairan hingga
supurasi. Pencetus terjadinya OMA adalah infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
(Healy and Rosbe,2003).
Makin sering anak-anak terserang ISPA, makin besar kemungkinan
terjadinya OMA. Pada bayi dan anak terjadinya OMA dipermudah karena :
1.morfologi tuba eustachius yang pendek, lebar, dan letaknya agak horizontal; 2.
sistem kekebalan tubuh masih dalam perkembangan; 3. adenoid pada anak relatif
lebih besar dibanding orang dewasa dan sering terinfeksi sehingga infeksi dapat
menyebar ke telinga tengah. Beberapa faktor lain mungkin juga berhubungan
dengan terjadinya penyakit telinga tengah, seperti alergi, disfungsi siliar, penyakit
hidung dan/atau sinus, dan kelainan sistem imun (Healy and Rosbe,2003).
V. Algoritma Terapi

(Anonim,2008)
VI. Terapi Farmakologi
Tujuan penatalaksanaan OMA adalah mengurangi gejala dan rekurensi.18
Pada fase inisial penatalaksanaan ditujukan pada penyembuhan gejala yang
berhubungan dengan nyeri dan demam dan mencegah komplikasi supuratif
seperti mastoiditis atau meningitis. Penatalaksanaan medis OMA menjadi
kompleks disebabkan perubahan patogen penyebab. Diagnosis yang tidak tepat

dapat menyebabkan pilihan terapi yang tidak tepat. Pada anak di bawah dua
tahun, hal ini bisa menimbulkan komplikasi yang serius. Diagnosis yang tidak
tepat dapat menyebabkan pasien diterapi dengan antibotik yang sebenarnya
kurang tepat atau tidak perlu. Hal ini dapat menyebabkan meningkatnya resistensi
antibiotik, sehingga infeksi menjadi lebih sulit diatasi (Lieberthal, dkk, 2013).
Penatalaksanaan OMA tergantung pada stadium penyakit yaitu:
a. Stadium Oklusi : diberikan obat tetes hidung HCL efedrin 0,5%, dan
pemberian antibiotik.
b. Stadium Presupurasi : analgetika, antibiotika (biasanya golongan ampicillin
atau penisilin) dan obat tetes hidung.
c. Stadium Supurasi : diberikan antibiotika dan obat-obat simptomatik. Dapat
juga dilakukan miringotomi bila membran timpani menonjol dan masih
utuh untuk mencegah perforasi.
d. Stadium Perforasi : Diberikan H2O2 3% selama 3 -5 hari dan diberikan
antibiotika yang adekuat.
Pada tahun 2004, American Academy of Pediatrics dan the American
Academy of Family Physicians mengeluarkan rekomendasi penatalaksanaan
OMA. Petunjuk rekomendasi ini ditujukan pada anak usia 6 bulan sampai 12
tahun. Pada petunjuk ini di rekomendasikan bayi berumur kurang dari 6 bulan
mendapat antibiotika, dan pada anak usia 6-23 bulan observasi merupakan pilihan
pertama pada penyakit yang tidak berat atau diagnosis tidak pasti, antibiotika
diberikan bila diagnosis pasti atau penyakit berat. Pada anak diatas 2 tahun
mendapat antibiotika jika penyakit berat. Jika diagnosis tidak pasti, atau penyakit
tidak berat dengan diagnosis pasti observasi dipertimbangkan sebagai pilihan
terapi (McCormick dkk, 2005).
Observasi
Penanganan OMA dengan menunggu dan melihat (observasi) secara
bermakna menurunkan penggunaan antibiotik pada populasi urban yang datang
ke instalasi gawat darurat. Metoda menunggu dan melihat menurunkan
penggunaan antibiotik pada 56% anak usia 6 bulan sampai 12 tahun dengan
OMA. Penelitian sebelumnya yang dilakukan McCormick dkk, menunjukkan
kepuasan orang tua sama antara grup yang diterapi dengan observasi tanpa

mendapat antibiotik dengan yang mendapat antibiotik pada penanganan OMA.


Dibanding dengan observasi saja, pemberian antibiotik segera berhubungan
dengan penurunan jumlah kegagalan terapi dan memperbaiki kontrol gejala tetapi
meningkatkan efek samping yang disebabkan antibiotik dan persentase yang lebih
tinggi terhadap strain multidrug resistant S.pneumoniae di nasofaring pada hari
keduabelas kunjungan (Spiro dkk, 2006).
Indikasi untuk protokol observasi adalah: tidak ada demam, tidak ada
muntah, pasien atau orang tua pasien menyetujui penundaan pemberian
antibiotik. Kontra indikasi relatif protokol observasi adalah telah mendapat lebih
dari 3 seri antibiotik dalam 1 tahun ini, pernah mendapat antibiotik dalam 2
minggu terakhir, terdapat otorea (Lieberthal, dkk, 2013).
Pilihan observasi ini mengacu pada penundaan pemberian antibiotik pada
anak terpilih tanpa komplikasi untuk 72 jam atau lebih, dan selama waktu itu,
penatalaksanaan terbatas pada analgetik dan simtomatis lain. Pemberian
antibiotik dimulai jika pada hari ketiga gejala menetap atau bertambah. Faktorfaktor kunci dalam menerapkan strategi observasi adalah: metoda untuk
mengklasifikasi derajat OMA, pendidikan orang tua, penatalaksanaan gejala
OMA, akses ke sarana kesehatan, dan penggunaan regimen antibiotik yang efektif
jika diperlukan. Jika hal tersebut diperhatikan, observasi merupakan alternatif
yang dapat diterima untuk anak dengan OMA yang tidak berat (McCormick dkk,
2005).
Metoda observasi ini masih menjadi kontroversi pada kalangan dokter anak
di AS yang secara rutin masih meresepkan antibiotik untuk OMA dan percaya
bahwa banyak orang tua mengharapkan resep tersebut. Sebagian kecil dokter
sudah menerapkan metoda observasi. Sebagian orang tua dapat menerima
penerapan terapi observasi dengan pengontrolan nyeri sebagai terapi OMA,
sehingga penggunaan antibiotik dapat diturunkan. Penggunaan metoda observasi
secara rutin untuk terapi OMA dapat menurunkan biaya dan efek samping yang
ditimbulkan oleh antibiotik dan menurunkan resistensi kuman terhadap antibiotik
yang umum digunakan (Spiro dkk, 2006).
Terapi Simptomatis

Penatalaksanaan OMA harus memasukkan penilaian adanya nyeri. Jika


terdapat nyeri, harus memberikan terapi untuk mengurangi nyeri tersebut.
Penanganan nyeri harus dilakukan terutama dalam 24 jam pertama onset OMA
tanpa memperhatikan penggunaan antibiotik. Penanganan nyeri telinga pada
OMA dapat menggunakan analgetik seperti: asetaminofen, ibuprofen, preparat
topikal seperti benzokain, naturopathic agent, homeopathic agent, analgetik
narkotik dengan kodein atau analog, dan timpanostomi / miringotomi
(Ramakrishnan, 2007).
Antihistamin dapat membantu mengurangi gejala pada pasien dengan alergi
hidung. Dekongestan oral berguna untuk mengurangi sumbatan hidung. Tetapi
baik antihistamin maupun dekongestan tidak memperbaiki penyembuhan atau
meminimalisir komplikasi dari OMA, sehingga tidak rutin direkomendasikan
(Ramakrishnan, 2007).
Manfaat pemberian kortikosteroid pada OMA juga masih kontroversi.
Dasar pemikiran untuk menggunakan kortikosteroid dan antihistamin adalah: obat
tersebut dapat menghambat sintesis atau melawan aksi mediator inflamasi,
sehingga membantu meringankan gejala pada OMA. Kortikosteroid dapat
menghambat perekrutan leukosit dan monosit ke daerah yang terkena,
mengurangi permeabilitas pembuluh darah, dan menghambat sintesis atau
pelepasan mediator inflamasi dan sitokin. Tetapi penelitian Chonmaitree dkk
menunjukkan tidak ada manfaat yang jelas pemakaian kortikosteroid dan
antihistamin, sendiri atau dalam kombinasi pada pasien yang memakai antibiotik
(Ramakrishnan, 2007).
Terapi Antibiotik
Antibiotik direkomendasikan untuk semua anak di bawah 6 bulan, 6 bulan
2 tahun jika diagnosis pasti, dan untuk semua anak besar dari dua tahun dengan
infeksi berat (otalgia sedang atau berat atau suhu tubuh lebih dari 39 oC )
(Ramakrishnan, 2007).
Jika diputuskan perlunya pemberian antibiotik, lini pertama adalah
amoksisilin dengan dosis 80-90 mg/kg/hari. Pada pasien dengan penyakit berat
dan bila mendapat infeksi -laktamase positif Haemophilus influenzae dan

Moraxella catarrhalis terapi dimulai dengan amoksisilin-klavulanat dosis tinggi


(90 mg/kg/hari untuk amoksisilin, 6,4 mg/kg/hari klavulanat dibagi 2 dosis). Jika
pasien alergi amoksisilin dan reaksi alergi bukan reaksi hipersensitifitas (urtikaria
atau anafilaksis), dapat diberi cefdinir (14 mg/kg/hari dalam 1 atau 2 dosis),
cefpodoksim (10 mg/kg/hari 1 kali/hari) atau cefuroksim (20 mg/kg/hari dibagi 2
dosis). Pada kasus reaksi tipe I (hipersensitifitas), azitromisin (10 mg/kg/hari pada
hari 1 diikuti 5 mg/kg/hari untuk 4 hari sebagai dosis tunggal harian) atau
klaritromisin (15 mg/kg/hari dalam 2 dosis terbagi). Obat lain yang bisa
digunakan

eritromisin-sulfisoksazol

(50

mg/kg/hari

eritromisin)

atau

sulfametoksazol-trimetoprim (6-10 mg/kg/hari trimetoprim. Alternatif terapi pada


pasien alergi penisilin yang diterapi untuk infeksi yang diketahui atau diduga
disebabkan penisilin resistan S.pneumoniae dapat diberikan klindamisin 30-40
mg/kg/hari dalam 3 dosis terbagi. Pada pasien yang muntah atau tidak tahan obat
oral

dapat

diberikan

dosis

tunggal

parenteral

ceftriakson

50

mg/kg

(Ramakrishnan, 2007).
Hoberman dkk menunjukkan bahwa terapi dengan amoksisilin-klavulanat
selama 10 hari pada anak usia 6 23 bulan dapat menurunkan waktu
penyembuhan gejala dan tanda infeksi akut pada pemeriksaan otoskop. Demikian
juga hasil penelitian Tahtinen dkk pada anak 6 35 bulan menunjukkan
keuntungan pada anak yang diterapi dengan antibiotik dibandingkan dengan
plasebo (American Academy of Pediatrics and American Academy of Family
Physicians, 2004).
Jika pasien tidak menunjukkan respon pada terapi inisial dalam 48 -72 jam,
harus diperiksa ulang untuk mengkonfirmasi OMA dan menyingkirkan penyebab
lain. Jika OMA terkonfirmasi pada pasien yang pada awalnya diterapi dengan
observasi, harus dimulai pemberian antibiotik. Jika pasien pada awalnya sudah
diberi antibiotik, harus diganti dengan antibiotik lini kedua, seperti amoksisilinklavulanat dosis tinggi, sefalosporin, dan makrolid (Ramakrishnan, 2007).
Waktu yang optimum dalam terapi OMA masih kontroversi. Terapi jangka
pendek (3 hari azitromisin, 5 hari antibiotik lain) adalah pilihan untuk anak umur
diatas 2 tahun dan terapi paket penuh (5 hari azitromisin, 7-10 hari antibiotik lain)
lebih baik untuk anak yang lebih muda.26,37 Terdapat beberapa keuntungan dari

terapi jangka pendek yaitu: kurangnya biaya, efek samping lebih sedikit,
komplian lebih baik dan pengaruh terhadap flora komensal dapat diturunkan.
Terapi antibiotik jangka panjang dapat mencegah rekurensi dari OMA.
Pertanyaan antibiotik apa yang akan digunakan, untuk berapa lama, dan berapa
episode OMA untuk menilai terapi belum dievaluasi secara adekuat
(Ramakrishnan, 2007).
Timbulnya resistensi bakteri telah memunculkan pemikiran risiko
dibanding keuntungan dalam meresepkan antibiotik untuk seluruh OMA. Risiko
antibiotik termasuk reaksi alergi, gangguan pencernaan, mempercepat resistensi
bakteri dan perubahan pola flora bakteri di nasofaring. Hal tersebut menyebabkan
penggunaan antibiotik dianjurkan berdasarkan hasil timpanosintesis.
VII.

Terapi Non-Farmakologi
Acetaminophen atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) seperti

ibuprofen harus diberikan awal untuk menghilangkan rasa sakit dan malaise di
otitis media akut terlepas dari penggunaan antibiotik. Dekongestan, antihistamin,
kortikosteroid topikal, dan ekspektoran belum terbukti efektif untuk efek otitis
media dan efek samping yang terkait dengan perawatan ini mungkin tidaklah
nyaman (Dipiro,2008).
Operasi penyisipan tympanostomy tube (tabung T) merupakan metode yang
efektif untuk pencegahan otitis media berulang. Tabung kecil ini ditempatkan
melalui bagian inferior membran timpani dibawah pengaruh anestesi umum dan
memberi udara pada telinga tengah. Anak-anak dengan otitis berulang yang
memiliki lebih dari tiga episode dalam 6 bulan atau empat atau lebih episode
(salah satunya baru-baru ini) dalam setahun harus dipertimbangkan untuk
penempatan T-tube (Dipiro,2008).

VIII. Pemeriksaan Utama dan Penunjang


Beberapa teknik pemeriksaan dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis
OMA, seperti otoskop, otoskop pneumatik, timapanometri, dan timpanosintesis.
Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung,
perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan
suram, serta cairan di liang telinga. Jika konfirmasi diperlukan, umumnya

dilakukan dengan otoskopi pneumatik. Gerakan gendang telinga yang berkurang


atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini
meningkatkan sensitivitas diagnosis OMA. Namun umumnya diagnosis OMA
dapat ditegakkan dengan otoskop biasa (Munilson, et al., 2010).
Untuk

mengkonfirmasi

penemuan

otoskopi

pneumatik

dilakukan

timpanometri. Timpanometri dapat memeriksa secara objektif mobilitas membran


timpani dan rantai tulang pendengaran. Timpanometri merupakan konfirmasi
penting terdapatnya cairan di telinga tengah. Timpanometri juga dapat mengukur
tekanan telinga tengah dan dengan mudah menilai patensi tabung miringotomi
dengan mengukur peningkatan volume liang telinga luar. Timpanometri punya
sensitivitas dan spesifisitas 70-90% untuk deteksi cairan telinga tengah, tetapi
tergantung kerjasama pasien (Munilson, et al., 2010).
Timpanosintesis, diikuti aspirasi dan kultur cairan dari telinga tengah,
bermanfaat pada anak yang gagal diterapi dengan berbagai antibiotika, atau pada
imunodefisiensi. Timpanosintesis merupakan standar emas untuk menunjukkan
adanya cairan di telinga tengah dan untuk mengidentifikasi patogen yang
spesifik. Timpanosintesis adalah pengambilan cairan dari telinga tengah dengan
menggunakan jarum untuk pemeriksaan mikrobiologi. Risiko dari prosedur ini
adalah perforasi kronik membran timpani, dislokasi tulang-tulang pendengaran,
dan tuli sensorineural traumatik, laserasi nervus fasialis atau korda timpani.26,38
Oleh karena itu, timpanosintesis harus dibatasi pada: anak yang menderita toksik
atau demam tinggi, neonatus risiko tinggi dengan kemungkinan OMA, anak di
unit perawatan intensif, membran timpani yang menggembung (bulging) dengan
antisipasi ruptur spontan (indikasi relatif), kemungkinan OMA dengan
komplikasi supuratif akut, OMA refrakter yang tidak respon terhadap paket kedua
antibiotic (Munilson, et al., 2010).
Timpanosintesis dapat mengidentifikasi patogen pada 70-80% kasus.
Walaupun timpanosintesis dapat memperbaiki kepastian diagnostik untuk OMA,
tapi tidak memberikan keuntungan terapi dibanding antibiotik sendiri.
Timpanosintesis merupakan prosedur yang invasif, dapat menimbulkan nyeri, dan
berpotensi menimbulkan bahaya sebagai penatalaksanaan rutin (Munilson, et al.,
2010).

IX. Monitoring Terapi


Biasanya gejala AOM selesai dalam waktu 72 jam dari mulai awal
pengobatan antibiotik. Namun, efusi telinga tengah dapat bertahan hingga 1 bulan
pada 50% pasien dan sampai 3 bulan pada 10% pasien meskipun telah teratasi
bakterinya.Oleh karena itu, tetap munculnya cairan telinga tengah setelah terapi
penuh antibiotik untuk AOM bukan merupakan indikasi untuk terus melanjutkan
terapi atau memulai pengobatan dengan garis antibiotik kedua (Anonim,2008).
B. Kasus
An. Y (10 tahun/23 kg/110cm) sudah 3 hari terakhir mengeluhkan sakit pada telinga
bagian kanan, kemudian bersama ibunya datang ke apotek Saudara untuk menebus resep.
Mereka baru saja berobat ke dokter spesialis THT. Dokter mengatakan bahwa An.Y
mengalami akut otitis media. Resep dari dokter berisi deksametason 0,25 mg 3 dd 1,
Proris sirup (dokter lupa menulis signa untuk obat ini), dan amoxicillin 500 mg 3 dd 1.
Pasien sulit menelan obat dalam bentuk tablet.
Riwayat penyakit: infeksi pada saluran napas atas satu minggu yang lalu
Kebiasaan: suka tidur tengkurap
Riwayat alergi: ruam kulit setelah mengkonsumsi ampisilin saat mengalami infeksi
saluran napas atas pada satu minggu yang lalu
Riwayat pengobatan: ampisilin satu minggu yang lalu
Riwayat sosial: An.Y dulunya lahir prematur dan saat bayi mengkonsumsi susu botol
karena ASI ibunya tidak keluar, kegiatan sehari-hari adalah sekolah dan mengikuti kelas
tari
Riwayat keluarga: ayah An.Y pernah mengalami otitis media sewaktu kecil
Pertanyaan:
1. Sebutkan faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi
pada pasien ini!
Yang dapat dimodifikasi:
- Kebiasaan tidur tengkurap mulai dibiasakan tidak tidur tengkurap lagi

Sekolah dan kelas tari lebih membatasi dengan lingkungan yang padat, izin

tidak mengikuti kelas tari sejenak


Sistem imun px bisa dengan mengkonsumsi makanan bergizi, vitamin,
olahraga teratur

Yang tidak dapat dimodifikasi


- Kelahiran prematur
- Konsumsi susu botol saat bayi
- Usia muda (px berumur 10 tahun)
- Riwayat penyakit: infeksi pada saluran napas atas satu minggu yang lalu
- Riwayat keluarga: ayah An.Y pernah mengalami otitis media sewaktu kecil
2. Mengapa anak-anak berisiko lebih besar untuk mengalami akut otitis media
dibanding orang dewasa? Jelaskan!
Anak-anak cenderung untuk AOM karena tabung eustachius mereka lebih pendek,
lebih horizontal dan lebih rentan terhadap obstruksi oleh kelenjar adenoid yang
membesar. Selain itu, pada anak-anak umu terjadi infeksi virus dan alergi dimana
keduanya dapat menyebabkab inflamasi saluran eustachius. Dan akhirnya pada
anak-anak (terutama yang memiliki kekambuhan otitis media) terjadi penurunan
level imun sekretori immunoglobulin-A.
Ketika terjadi obstruksi pada saluran eustachius, maka terjadi 2 hal: (1) pembersihan
mukosiliar terganggu, menjebak lendir di ruang telinga tengah, (2) resorpsi gas
dalam ruang telinga tengah menciptakan perbedaan tekanan, mirip dengan vakum,
yang menarik bakteri dari nasofaring ke dalam ruang telinga tengah. Setelah
dimasukkan ke dalam ruang ini, bakteri dapat berkembang biak dan menyebabkan
infeksi sekunder. Sangat jarang terjadi perkembangan AOM tanpa virus yang
menginfeksi saluran pernapasan atas, dengan AOM yang biasa berkembang
beberapa hari setelah gejala virus.
3. Jelaskan mekanisme virus dan bakteri dapat menyebabkan terjadinya akut otitis
media!
Pada kondisi normal, aksi mukosiliari dan fungsi ventilatory dari saluran eustachia
mampu membersihkan flora nasofaring yang masuk ke telinga bagian tengah. Virus
yang masuk dari saluran nafas atas dapat menginfeksi telinga bagian tengah dan
mengganggu fungsi mukosiliar dan ventilatory. Infeksi virus dapat mengakibatkan
inflamasi pada nasal dan saluran eustachia dan berkembangnya efusi telinga bagian
tengah. Efusi tersebut dapat dikontaminasi oleh bakteri nasofaringeal karena efusi

telinga bagian tengah merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.
Bakteri tersebut dapat menginisiasi suppuratif (timbulnya nanah). Adanya nanah dan
tekanan terhadap membran timpani menyebabkan gejala seperti nyeri dan deman
yang khas dari Acute Otitis Media. Jika proses tersebut tetap berlanjut dapat
menyebabkan kondisi yang lebih parah yaitu perforasi pada membran timpani dan
purulent otorrhea.

4. Sebutkan permasalahan terkait terapi pada pasien ini!

Aturan pakai Proris sirup belum diketahui


Pasien alergi terhadap amipicillin (beta laktam/penisilin) yang ditandai dengan
ruam di kulit, namun diresepkan amoxicillin oleh dokter. Amoxicillin dan

ampicillin merupakan satu golongan.


Dexamethason pada anak-anak
Pasen sulit menelan obat tablet
Kombinasi Dexamethason dan ibuprofen meningkatkan risiko perdarahan GIT

5. Berikanlah rekomendasi terapi yang sesuai untuk pasien ini!

Proris sirup mengandung Ibuprofen 100 mg tiap 5 ml. Aturan pakai untuk anak
8-12 tahun yaitu 3-4 kali sehari 200 mg (dua sendok takar 3-4 kali sehari).

Dipilih antibiotik lain berdasarkan tipe hipersensitifitas pasien.


Tipe-tipe hipersensitivitas (Ghaffar, 2002) :
- Hipersinsitivitas tipe I, atau dikenal sebagai hipersensitvitas anafilaksis
(immediate) yang dimediasi oleh IgE. Komponen seluler primer dari tipe ini
adalah sel mast atau basofil. Reaksinya meliputi organ kulit (urtikaria dan
eksema), mata (konjungtivitis), nasofaring (rhinnorrhea, rinitis), jaringan
bronkopulmoner (asma) dan saluran pencernaan (gastroenteritis). Reaksinya
minor terhadap kematian, dan reaksi muncul 15-30 menit setelah paparan
-

antigen (alergen, obat).


Hipersensitivitas tipe II, atau dikenal sebagai hipersensitivitas sitotoksik
dan dapat berpengaruh pada berbagai organ dan jaringan. Contoh reaksinya
adalah

obat

memicu

anemia

hemolitik,

granulositopenia,

dan

trombositopenia. Reaksi muncul dalam hitungan menit sampai jam.


Hipersensitivitas tipe II dimediasi oleh antibodi dari IgM atau IgG dan
komplemen. Sel fagosit dan sel K juga berperan. Cara mengatasinya dengan
-

antiinflamasi dan agen imunosupressan.


Hipersensitivitas tipe III, atau dikenal sebagai hipersensitivitas imun
kompleks. Reaksinya meliputi kulit (Systemic Lupus Erythematosus, reaksi
Arthus), ginjal (lupus nefritis), paru-paru (aspergillosus), pembuluh darah
(poliarteritis), sendi (rheumatoid artritis), atau organ lainnya. Reaksi terjadi
dalam 3-10 jam setelah paparan antigen. Hipersensitivitas tipe III
diperantarai oleh imun kompleks terlarut, paling banyak dari kelas IgG dan

IgM, dan komplemen.


Hipersensitivitas tipe IV, atau dikenal sebagai hipersensitivitas tipe tertunda
atau cell mediated. Hipersensitivitas tipe IV terlibat dalam patogenesis dari
penyait autoimun dan penyakit infeksi (tuberculosis, leprosy, blastomycosis,
histoplasmosis, toxoplasmosis, dll). Mekanisme kerusakan organ pada
hipersensitivitas tipe IV melibatkan limfosit T, monosit, dan/atau makrofag.

Berdasarkan literatur di atas, maka dapat disimpulkan bahwa pasien An. Y


mengalami hipersensitivitas tipe I (anafilaksis), sehingga pilihan antibiotiknya
adalah (BCGuidelines, 2010):
a. Clarithromycin : 15 mg/kg/hari diberikan dalam 2 dosis terbagi (dua kali sehari)
selama 10 hari. Sehingga sehari diberikan 345 mg per hari, dibagi menjadi 172,5
mg sekali minum.

b. Trimethoprim/Sulfametoxazole : 6 12 mg TMP/kg/hari PO terbagi menjadi 2


dosis selama 5 hari.
c. Azithromycin : 10 mg/kg/hari PO di hari pertama dan 5 mg/kg/hari untuk 4 hari
selanjutnya. 230 mg hari pertama, dan 115 mg hari ke 2 sampai hari ke 4.
Dexamethason lebih baik tidak diberikan pada pasien ini karena bukan first line

untuk otitis media, steroid juga bisa berfungsi untuk menekan sistem imun,
sedangkan pada otitis media kemungkinan terdapat infeksi bakteri sehingga
penggunaannya kurang tepat. Dexamethason merupakan glukokortikoid kuat
yang juga menimbulkan efek samping lebih kuat, efek samping pada anak-anak
contohnya mengganggu pertumbuhan, karena dexamethason mengganggu
penyerapan kalsium ke tulang.
Dipilihkan obat yang tersedia dalam bentuk cair
- Tersedia chlaritromycin sirup Abbotic dengan dosis 125 mg/5 ml, tersedia

dalam botol 30 ml dan 60 ml. Pasien mendapat dosis chlaritromycin 172,5


mg sekali minum 2 kali sehari sehingga diberikan kira-kira 1-1,5 sendok
takar tiap kali minum.
- Tersedia Azithromycin sirup Zithromax dengan dosis 200 mg / 5 ml.
Konfirmasi ke dokter penulis resep untuk tidak memberikan dexamethason,

mengganti antibiotik, dan menjelaskan aturan pakai dari ibuprofen. Bila dokter
tetap memberikan dexamethason, maka diinformasikan pada pasien tentang efek
samping potensial dari penggunaan dexamethason dan ibuprofen, bila terjadi
nyeri lambung atau melena segera hubungi dokter.
6. Mahasiswa melakukan role play terkait pemberian KIE!

Hindari kebiasaan tidur tengkurap, bisa dengan cara terlentang atau miring
Ganti sprei secara rutin untuk mencegah infeksi bakteri yang berasal dari sprei

kotor
Jangan berenang terlebih dahulu, dan berhati-hati agar telinga tidak terkena air
saat mandi atau keramas karena air merupakan media pertumbuhan bakteri yang

baik
Cara penggunaan antibiotik harus teratur untuk mencegah resistensi. Pasien
mendapat antibiotik yang diminum 2 kali sehari sehingga aturan pakai

antibiotiknya adalah tiap 12 jam


Dexamethason dan ibuprofen meningkatkan risiko perdarahan lambung, bila
nyeri perut segera hubungi dokter

Tanyakan pada pasien tentang seberapa parah tingkat nyeri, frekuensi dan durasi
nyeri setelah 3 hari pengobatan.

ROLEPLAY
Apoteker

Selamat siang bapak, perkenalkan saya apoteker di sini. Apakah

ada yang bisa saya bantu?


Pasien

Iya mbak, saya ingin menebus resep ini

Apoteker

Baik pak, kalau saya boleh tahu resep ini untuk siapa ya pak?

Pasien

Untuk anak saya mbak, tadi kami baru saja dari dokter

Apoteker

Ohh begitu. Sebelumnya saya bicara dengan bapak siapa?

Pasien

Nama saya Putra mbak

Apoteker

Ok. Pak Putra saya ingin menanyakan beberapa hal untuk

memastikan kesesuaian pengobatan untuk putri bapak, mungkin butuh


waktu sekitar 5-10 menit pak, apakah diperbolehkan?
Pasien

Iya tidak apa-apa mbak tapi jangan lama-lama ya mbak

Apoteker

Putri bapak saat ini usia berapa ya pak, apa keluhan sebelum

pergi ke dokter dan sudah berapa lama?


Pasien

Saat ini 10 tahun mbak, sudah 3 hari terakhir ini terasa sakit

telinganya yang bagian kanan saja


Apoteker

Apakah bapak tau sekitar berapa berat dan tinggi badan putri

bapak?
Pasien

Sekitar 23 kg beratnya dan tingginya 110 cm mbak, tadi baru

saja diukur ketika periksa ke dokter


Apoteker

Untuk mengatasi keluhan yang dirasakan putrinya, apakah

sudah diberikan obat atau tindakan untuk mengatasinya pak?


Pasien

Belum ada mbak, saya kira sehari dua hari akan sembuh sendiri

tapi ternyata sampai 3 hari tetap terasa sakit


Apoteker

Apa yang dokter jelaskan terkait kondisi putri bapak? Dan

apakah sudah dijelaskan cara penggunaan obat dalam resep juga


harapan setelah mengkonsumsi obat ini?
Pasien

Otitis media mbak kata dokternya, tapi saya sendiri kurang

mengerti apa maksudnya, selain itu saya sama sekali tidak dijelaskan
apa-apa hanya diminta menebus resep saja

Apoteker

Ohh begitu, baik untuk riwayat penyakit putri bapak apakah

ada pak?
Pasien

Seminggu yang lalu batuk-batuk mbak, katanya infeksi saluran

nafas atas
Apoteker

Kalau riwayat pengobatannya atau alergi apakah ada pak?

Pasien

Waktu batuk-batuk seminggu lalu itu dapat obat Ampicillin dari

dokter, terus merah-merah kulitnya setelah minum obat


Apoteker

Kebiasaan sehari-hari putri bapak saat tidur seperti apa ya pak?

Pasien

Tidurnya biasa kok mbak, di kasur tapi suka tengkurap, sudah

kebiasaan dari kecil


Apoteker

Kalau kegiatan sehari-harinya pak?

Pasien

Sekolah aja mbak, sama seminggu sekali les tari di dekat rumah

Apoteker

Apakah saat kecil mendapat ASI penuh pak?

Pasien

Oh tidak mbak, dulu anak saya lahir premature dan istri saya

ASInya hanya sedikit yang keluar jadi dia lebih banyak minum susu
formula pakai dot
Apoteker

Apakah ada saudara, bapak, atau istri bapak sendiri yang

pernah punya keluhan seperti ini?


Pasien

Kalau dulu waktu kecil saya pernah sakit telinga, tapi hanya

sekali saja
Apoteker

Baik pak kalau begitu, saya siapkan resepnya terlebih dahulu,

mohon ditunggu sebentar. Ini nomor antreannya


Pasien

Iya mbak

........................................................................................................................................
Apoteker

Halo, selamat siang dokter, saya apoteker di apotek Farmasi

Brawijaya
Dokter

Ya mbak ada apa?

Apoteker

Saya ingin mengkonfirmasi resep atas nama An. Y dok, dengan

peresepan Amoxicillin, Proris, dan Dexamethason


Dokter

Oh ya saya ingat, dia periksa tadi pagi. Apa ada masalah?

Apoteker

Ya dok, ada beberapa masalah disini. Apakah pasien

menyampaikan kepada dokter bahwa pasien alergi golongan beta


laktam karena pasien mengalami ruam-ruam seminggu lalu setelah
minum Ampicillin? Apakah Amoxicillinnya tidak perlu diganti dok?

Dokter

Pasien tidak menyampaikan apapun kepada saya, jika memang

alergi sebaiknya diganti, mungkin ada rekomendasi mbak?


Apoteker

Mungkin bisa diganti dengan dok

Dokter

Ok boleh, pastikan dosisnya benar ya mbak. Mungkin ada

masalah lain?
Apoteker

Untuk Dexametason sendiri apakah tetap diberikan dok?

Karena dari jurnal yang saya baca tidak memberikan manfaat untuk
mengatasi kondisi otitis media, apalagi pasien anak-anak, apakah
tidak beresiko menghambat pertumbuhan pasien?
Dokter :

Jika memang begitu hapuskan saja peresepan Dexametasonnya mbak.


Tadi saya lupa sepertinya menuliskan signa unuk Proris, tolong
disampaikan juga pada pasien untuk cara penggunaanya

Apoteker

Baik dokter, untuk prorisnya saya konfirmasi lagi diberikan 200

mg 3 kali sehari ya dok? Apakah dokter setuju?


Dokter

Ya mbak benar

Apoteker

Baik dok, terimakasih banyak atas waktunya

.......
Apoteker

Selamat siang Pak Putra, terimakasih telah menunggu. Ini

obatnya, akan saya jelaskan terlebih dahulu beberapa hal untuk


memastikan pengobatan putri bapak.
Pasien

Ya mbak silahkan

Apoteker

Akan saya jelaskan dulu terkait kondisi putri bapak, dokter

mengatakan bahwa putri bapak terkena otitis media. Nah otitik media
itu sendiri adalah infeksi pada telinga bagian tengah, yang bisa terjadi
karena infeksi bakteri/virus, apalagi jika dilihat dari kebiasaan putri
bapak yang suka tidur tengkurap dan saat kecil lahir premature serta
sedikit mengkonsumsi ASI.
Pasien

Kalau saat kecil sedikit mengkonsumsi ASI dan premature saat

lahir kenapa memangnya ya mbak?


Apoteker

Jadi ketika bayi lahir premature kemungkinan organnya ada

yang belum sempurna, mungkin saluran telinganya terlalu sempit


sehingga memungkinkan kotoran terjebak di dalamnya, apalagi ada
riwayat keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama, jadi
kemungkinan memang secara struktut anatomi seperti itu. ASI saat

kecil bisa meningkatkan produksi kekebalan tubuh yang dapat


mencegah perlekatan bakteri terlalu lama sehingga tidak mudah
terinfeksi, jika konsumsi ASI sedikit ada kemungkinan lebih mudah
terkena infeksi bakteri
Pasien

Ohh begitu

Apoteker

Dari resep, ada tiga obat yang harus ditebus ya pak, tapi saya

sudah konfirmasi kepada dokter untuk obat yang Dexametason tidak


perlu diberikan karena obat ini bisa mengganggu pertumbuhan jika
diberikan pada anak-anak. Kemudian untuk Amoxicillinnya diganti
dengan Clarithromycin karena putri bapak alergi terhadap golongan
antibakteri tersebut, dimana pada penggunaan sebelumnya pasien kan
mengalami ruam-ruam merah. Untuk obat yang pertama ini adalah
Clarithromycin sebagai antibakteri, digunakan dua kali sehari. Untuk
obat yang kedua ini adalah Proris sebagai antinyeri pak, digunakan 3
kali sehari dengan 2 sendok takar setiap kali minumnya. Obat ini
diminum cukup hingga rasa nyerinya sudah mereda. Jika kedua obat
ini sudah habis namun belum ada perubahan sebaiknya segera
kembali ke dokter. Mungkin ada yang ingin ditanyakan pak?
Pasien

Tidak mbak, sudah cukup jelas. Terimakasih banyak

Apoteker

Iya pak, sama-sama. Pembayaran dapat dilakukan di kasir,

semoga putri bapak lekas sembuh. Terimakasih atas kunjungannya


pak.
NB : Kondisi role play disesuaikan dengan kondisi saat tutorial.

DAFTAR PUSTAKA
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Diagnosis
and management of acute otitis media. Clinical practice guideline. Pediatrics
2004;113(5):1451-1465.
Anonim. 2008. Guideline for The Diagnosis and Managment of Acute Otits Media. Alberta
Medical Association.

BCGuidelines, 2010, Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) and Otitis Media with Effusion
(OME), Guidelines & Protocols Advisory Committee, Columbia.
Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. 2008. Pharmacotherapy:
A Pathophysiologic Approach 7th Edition, The McGraw-Hill Company Inc. New
York.
Ghaffar, A., 2002, Hypersensitivity Reactions, Medical Microbiology.
Healy GB, Rosbe KW. Otitis media and middle ear effusions. In: Snow JB, Ballenger JJ,eds.
Ballengers otorhinolaryngology head and neck surgery. 16th edition. New York:
BC Decker;2003. p.249-59.
Lieberthal MD, et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical
Practice Guideline. American Academy of Pediatrics. Volume 131, Number 3,
March 2013:964-990.
McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C, Saeed K, Friedman NR, Uchida T, et al.
Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful
waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005;115:1455-65.
Munilson, J., et al. 2010. Penatalaksanaan Otitis Media Akut. Bagian Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas: Padang
Prof. dr. Soepardi E. A, dkk. 2010. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi VI. Fakultas
kedokteran UI. Jakarta.
Ramakrishnan K, Sparks RA, Berryhill WE. Diagnosis and treatment of otitis media. Am
Fam Physician. 2007;76(11):1650-58.
Spiro DM, Tay, KY, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. Wait And See
Prescription For The Treatment Of Acute Otitis Media. A Randomized Controlled
Trial. JAMA 2006;296(10):1235-41.