UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031-8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : ..
NIM
: ..................
Tanggal Pengkajian : ..

Rumah Sakit : .
Ruangan
: .
Jam
: .

A. IDENTITAS
Nama pasien
: ..
Umur
: ..
Nama suami
: Ke
Umur
: ..
Suku/Bangsa
: ..
Agama
: ..
Pendidikan
: ..
Pekerjaan
: ..
Alamat
: ..
Status Perkawinan: ......
Keluhan Utama :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Riwayat prenatal
................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
b. Riwayat Intranatal
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
c. Riwayat Post natal

2. Riwayat Kesehatan yang Lalu

................................................................................................................................................................
........

........................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

............................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: umur
Siklus
: Teratur ( ) Tidak ( )
Banyaknya
: .
Lamanya : ....
HPHT
: .
Keluhan : ...
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Anak ke
No
Tahun

Kehamilan
Umur
Penyulit
Kehamilan

Jenis

Persalinan
Penolong Penyulit

Komplikasi Nifas
Laserasi Infeksi
Pdrh

Jenis

Anak
BB

PJ

c. Genogram :

d. Post partum sekarang :

1) Riwayat persalinan sekarang :

2) Tipe persalinan : Spontan/Bantuan ...

3) Lama persalinan :
Kala I
: .. jam
Kala II
: .. jam
Kala III
: .. jam
Kala IV
: .. jam
e. Rencana perawatan bayi :
( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care
: ...................................
Perineal care : ...................................
Nutrisi
: ...................................
Senam nifas : ...................................

KB
Menyusui

: ...................................
: ...................................

5. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ...
Masalah yang terjadi :
6. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : ...
Bahaya : ..
Lainnya, sebutkan : ....
7. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit : ........................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya
bagaimana ..
c. Harapan yang ibu inginkan : ..
d. Ibu tinggal dengan siapa : ..
e. Siapa yang terpenting bagi ibu : ....
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ..
g. Keasiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya
(
) tidak
8. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi
1) Selama hamil
Frekuensi makan : x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu,
Alasan ..
Jenis makanan : .......
Makanan yang tidak disukai / alergi/ pantangan : ..
2) Saat di rumah sakit
Frekuensi makan : x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu,
Alasan ..
Jenis makanan: ....
Makanan yang tidak disukai / alergi/ pantangan : ..
b. Pola eliminasi
1) Selama hamil
BAK
Frekuensi
: . Kali/ hari
Warna
: ..
Keluhan
:
BAB
Frekuensi
: . Kali/ hari
Warna
: ..
Bau
: ..
Konsistensi : ..
Keluhan
: .
2) Saat di rumah sakit

BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan

: . Kali/ hari
: ..
:

BAB
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan

: . Kali/ hari
: ..
: ..
: ..
: .

c. Pola personal hygiene

1) Selama hamil
a) Mandi
Frekuensi : x/ hari
Sabun
: ( ) ya
( ) tidak
b) Oral hygiene
Frekuensi : x/ hari
Sikat gigi : ( ) ya
( ) tidak
c) Cuci rambut
Frekuensi : . x/ hari
Shampo : ( ) ya
( ) tidak
2) Saat di rumah sakit
a) Mandi
Frekuensi : x/ hari
Sabun
: ( ) ya
( ) tidak
b) Oral hygiene
Frekuensi : x/ hari
Sikat gigi : ( ) ya
( ) tidak
c) Cuci rambut
Frekuensi : . x/ hari
Shampo : ( ) ya
( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
1) Selama hamil
Lama tidur : jam/ hari
Kebiasaan sebelum tidur : ...
Keluhan : .
2) Saat di rumah sakit
Lama tidur : jam/ hari
Kebiasaan sebelum tidur : ...
Keluhan : .
e. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ..
Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore
( ) malam
Olahraga : ( ) ya
( ) tidak
Jenisnya : .
Frekuensi : .......
Kegiatan waktu luang :

Keluhan dalam aktifitas : .

9. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : .
Minuman keras : ......
Ketergantungan obat : .
10. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : .
Tekanan darah : ...
Respirasi :
Berat badan : ... kg

Kesadaran :
Nadi : .... x/ menit
Suhu : .... C
Tinggi badan : ... cm

a. Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala
Bentuk ...
Keluhan .
Mata
Kelopak mata
Gerakan mata
Konjungtiva
Sklera
Pupil
Akomodasi
Lainnya sebutkan

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
.

Hidung
Reaksi alergi
: .
Sinus
: .
Lainnya sebutkan : .
.
Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi
: .
Kesulitan menelan: .
Lainnya sebutkan : .
.
b. Dada dan axilla
Mammae
: membesar ( ) ya
( ) tidak
Areolla mammae : .
Papilla mamae
: .
Colostrum
: .
Lainnya sebutkan : .
.
c. Pernafasan
Jalan nafas
:
Suara nafas
:
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ...
Lainnya sebutkan :

d. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical

Irama
Kelainan bunyi jantung
Sakit dada
Timbul
Lainnya sebutkan

e.

Abdomen
Mengecil
Linea & striae
Luka bekas operasi
Kontraksi
Lainnya sebutkan

f.

Genitourinary
Perineum
Vesika urinaria
Lainnya sebutkan

: .. x/ menit
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:

g. Ekstremitas (integumen/ muskuloskeletal)

Turgor kulit
:
Warna kulit
:
Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Kesulitan dalam pergerakan :
Lainnya sebutkan
: ................................................................................................

h. Data penunjang
1. Laboratorium
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai normal

2. USG
:
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat
:

i. Data tambahan

................................................................................................................................................
Surabaya, .
Pemeriksa,

(....)