Anda di halaman 1dari 12

MAKALAH PENDOKUMENTASIAN KHUSUS

KEPERAWATAN PSIKIATRI

Oleh :
1. Kartika Ayu Styorini
2. Koko Widi Faturesi
3. Maulidatul Mukarromah A

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
2015

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pemberian asuhan

keperawatan

merupakan

proses

terapeutik

yang

melibatkan hubungan kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga, dan
masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Carpenito, 1989
dikutip oleh Keliat, 1991).
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan
keperawatan menjadi optimal. Proses keperawatan memiliki ciri dinamis, siklik,
saing bergantung, luwes, dan terbuka. Setiap tahap dapat diperbarui jika
keadaan klien berubah. Tahap demi tahap merupakan siklus dan saling
bergantung. Diagnosis keperawatan tidak mungkin dapat dirumuskan jika data
pengkajian belum ada.
Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan
tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat
dilihat langsung, seperti pada masalah kesehatan fisik yang memperlihatkan
berbagai macam gejala dan disebabkan berbagai hal. Banyak klien dengan
masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya atau bahkan
mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Hubungan saling
percaya

antara

perawat

dengan

klien

merupakan

dasar

utama

dalam

melakukan asuhan keperawatan dalam gangguan jiwa. Hal ini penting karena
peran perawat dalam asuhan keperawatan jiwa adalah membantu klien untuk
menyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang dimilikinya .
B. Tujuan
Tujuan Umum
Diharapkan mahasiswa

mampu

memahami

dan

merumuskan

cara

pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa.


Tujuan Khusus
1. Mendokumentasikan data pada tahap pengkajian

2.
3.
4.
5.

Mendokumentasikan
Mendokumentasikan
Mendokumentasikan
Mendokumentasikan

data
data
data
data

pada
pada
pada
pada

tahap
tahap
tahap
tahap

diagnose
intervensi
implementasi
evaluas

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi Keperawatan Gangguan Jiwa

Menurut American Nurses Associations (ANA)


Keperawatan jiwa adalah area khusus dalam praktek keperawatan yang
menggunakan ilmu tingkah laku manusia sebagai dasar dan menggunakan diri
sendiri secara teraupetik dalam meningkatkan, mempertahankan, memulihkan
kesehatan mental klien dan kesehatan mental masyarakat dimana klien berada
(American Nurses Associations).
Menurut UU KES. JIWA NO 03 THN 1966
Keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan profesional didasarkan pada
ilmu perilaku, ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan
dengan respons psiko-sosial yang maladaptif yang disebabkan oleh gangguan
bio-psiko-sosial, dengan menggunakan diri sendiri dan terapi keperawatan jiwa (
komunikasi terapeutik dan terapi modalitas keperawatan kesehatan jiwa )
melalui pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah,
mempertahankan dan memulihkan masalah kesehatan jiwa klien (individu,
keluarga, kelompok komunitas ).
Prinsip

keperawatan

jiwa

terdiri

dari

empat

komponen

yaitu

manusia,

lingkungan, kesehatan dan keperawatan.


1. Manusia
Fungsi seseorang sebagai makhluk holistik yaitu bertindak, berinteraksi dan
bereaksi dengan lingkungan secara keseluruhan. Setiap individu mempunyai
kebutuhan dasar yang sama dan penting. Setiap individu mempunyai harga
diri dan martabat. Tujuan individu adalah untuk tumbuh, sehat, mandiri dan
tercapai aktualisasi diri. Setiap individu mempunyai kemampuan untuk
berubah dan keinginan untuk mengejar tujuan personal. Setiap individu
mempunyai kapasitas koping yang bervariasi. Setiap individu mempunyai hak
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. Semua perilaku individu
bermakna dimana perilaku tersebut meliputi persepsi, pikiran, perasaan dan
tindakan.

2. Lingkungan
Manusia sebagai makhluk holistik dipengaruhi oleh lingkungan dari dalam
dirinya dan lingkungan luar, baik keluarga, kelompok, komunitas. Dalam
berhubungan dengan lingkungan, manusia harus mengembangkan strategi
koping yang efektif agar dapat beradaptasi. Hubungan interpersonal yang
dikembangkan dapat menghasilkan perubahan diri individu.
3. Kesehatan
Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan dasar

manusia

yang

menunjukkan salah satu segi kualitas hidup manusia, oleh karena itu, setiap
individu mempunyai hak untuk memperoleh kesehatan yang sama melalui
perawatan yang adekuat.
4. Keperawatan
Dalam keperawatan jiwa, perawat memandang manusia secara holistik dan
menggunakan diri sendiri secara terapeutik. Metodologi dalam keperawatan
jiwa adalah menggunakan diri sendiri secara terapeutik dan interaksinya
interpersonal dengan menyadari diri sendiri, lingkungan, dan interaksinya
dengan lingkungan. Kesadaran ini merupakan dasar untuk perubahan. Klien
bertambah

sadar

akan

diri

dan

situasinya,

sehingga

lebih

akurat

mengidentifikasi kebutuhan dan masalah serta memilih cara yang sehat


untuk mengatasinya. Perawat memberi stimulus yang konstruktif sehingga
akhirnya klien belajar cara penanganan masalah yang merupakan modal
dasar dalam menghadapi berbagai masalah.
Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa Pemberian

asuhan

keperawatan

merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara


perawat dengan klien, dan masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan
yang optimal ( Carpenito, 1989 dikutip oleh Keliat,1991).
Berikut ini adalah dua tingkat praktik keperawatan klinis kesehatan jiwa
yang telah diidentifikasi.
1. Psychiatric-mental health registered nurse (RN)
adalah perawat terdaftar berlisensi yang menunjukkan keterampilan klinis
dalam keperawatan kesehatan jiwa melebihi keterampilan perawat baru di

lapangan. Sertifikasi adalah proses formal untuk mengakui bidang keahlian


klinis perawat.
2. Advanced practice registered nurse ini psychiatric-mental health
(APRN-PMH)
adalah perawat terdaftar berlisensi yang minimal berpendidikan tingkat master,
memiliki pengetahuan mendalam tentang teori keperawatan jiwa, membimbing
praktik klinis, dan memiliki kompetensi keterampilan keperawatan jiwa lanjutan.
Perawat kesehatan jiwa pada praktik lanjutan dipersiapkan untuk memiliki gelar
master dan doktor dalam bidang keperawatan

atau

bidang

lain

yang

berhubungan.
Rentang Asuhan Tatanan Tradisional
Untuk perawat jiwa meliputi fasilitas

psikiatri,

pusat

kesehatan

jiwa

masyarakat, unit psikitari di rumah sakit umum, fasilitas residential, dan praktik
pribadi. Namun, dengan adanya reformasi perawatan kesehatan, timbul suatu
tatanan alternatif sepanjang rentang asuhan bagi perawat jiwa.
Banyak rumah sakit secara spesifik berubah bentuk menjadi sistem klinis
terintegrasi yang memberikan asuhan rawat inap, hospitalisasi parsial atau
terapi harian, perawatan residetial, perawatan di rumah, dan asuhan rawat
jalan.
Tatanan terapi di komunitas saat ini berkembang menjadi foster care atau
group home, hospice, lembaga kesehatan rumah, asosiasi perawat kunjungan,
unit kedaruratan, shelter, nursing home, klinik perawatan utama, sekolah,
penjara,

industri,

fasilitas

managed

care,

dan

organisasi

pemeliharaan

kesehatan.
Tiga domain praktik keperawatan jiwa kontemporer meliputi :
1. Aktivitas asuhan langsung
2. Aktivitas komunikasi
3. Aktivitas penatalaksanaan
Fungsi penyuluhan, koordinasi, delegasi, dan kolaborasi pada peran perawat
ditunjukkan dalam domain praktik yang tumpang tindih ini.Berbagai aktivitas
perawat jiwa dalam tiap-tiap domain dijelaskan lebih lanjut. Aktivitas tersebut
tetap mencerminkan sifat dan lingkup terbaru dari asuhan yang kompeten oleh
perawat jiwa walaupun tidak semua perawat berperan serta pada semua
aktivitas.

B. Dokumen Proses Keperawatan

Dokumen keperawatan yang perlu disiapkan sebelum penerapan proses


keperawatan, adalah:

1. Standar, prosedur, dan pedoman asuhan keperawatan.


2. Semua

petunjuk

yang

diperlukan

dalam

melakukan

tindakan

asuhan

keperawatan perlu didokumentasikan.


3. Standar yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI dapat digunakan,
tetapi perlu surat/SK pemberlakuannya di rumah sakit.
4. Tersedia petunjuk teknis penggunaan standar.
5. Prosedur tetap dan/atau pedoman tindakan keperawatan dapat dibuat oleh
perawat dan kemudian ditetapkan direktur untuk diberlakukan di rumah
sakit.
6. Desiminasi standar, prosedur, dan pedoman asuhan keperawatan kepada
seluruh perawat melalui pertemuan rutin . Dokumentasi pertemuan(notulen)
dan absensi diarsipkan.
7. Formulir dokumentasi keperawatan
Formulir dokumentasi keperawatan belum seragam di setiap rumah sakit
jiwa. Forum Komunikasi Keperawatan Kesehatan Jiwa Indonesia ( sekelompok
perawat yang berminat tentang keperawatan jiwa ) menyusun dokumen
keperawatan yang dapat menjadi alternatif pilihan.
1. Tersedia formulir dokumentasi proses keperawatan, yaitu Unit Rawat
Jalan/UGD = Unit Gawat Darurat/ Rehabilitasi / Elektromedik:

Satu lembar formulir proses keperawatan.

Formulir bersatu dengan rekam medik.

2. Unit Rawat Inap :

Satu lembar formulir pengkajian.

Satu lembar rencana keperawatan, dapat pula berupa standar sehingga


perawat tidak perlu menulis lagi

Satu lembar implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan.

1. Ada surat keputusan pemberlakuan formulir dokumentasi keperawatan.


2. Tersedia petunjuk pengisian dokumentasi proses keperawatan.
3. Desiminasi dokumentasi proses keperawatan kepada seluruh perawat melalui
pertemuan rutin. Dokumentasi pertemuan (notulen) dan absensi diarsipkan.
4. Pengkajian keperawatan. Selalu ada data sejak klien masuk sampai pulang.
Ada perumusan masalah keperawatan yang sesuai dengan data yang ada.
5. Diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan dirumuskan berdasarkan
masalah keperawatan. Rumusan diagnosis keperawatan berupa P.E. atau
P.E.S.
6. Rencana keperawatan. Rencana keperawatan terdiri dari diagnosis
keperawatan, tujuan tindakan keperawatan, dan tindakan keperawatan untuk
setiap tujuan. Dapat pula berupa standar sehingga perawat tidak perlu lagi
menulis rencana keperawatan.
7. Implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan. Tertulis tanggal dan waktu
pelaksanaan tindakan. Tertulis semua tindakan keperawatan yang disertai
analisis dan rencana lanjutan (SOAP). Rencana (P) dibuat untuk klien dan
perawat.

8. Resume keperawatan. Tertulis resume asuhan keperawatan pada saat pulang,


pindah / meninggal yang dapat digunakan untuk klien, rujukan, dan tindak
lanjut.
9. Semua dokumentasi ditandatangani oleh perawat dengan nama jelas.

C. Pengorganisasian Peserta
Semua perawat yang bekerja di unit pelayanan wajib mengikuti pelatihan.
Perawat baru yang sedang menjalani orientasi juga disertakan pelatihan.
Pelatihan dilakukan secara bertahap, tidak mengganggu pelayanan dan dimulai
dari perawat mengambil keputusan. Kelompok pertama terdiri dari kepala
bidang, kepala seksi, pengawas, dan kepala ruangan. Kelompok kedua terdiri
dari wakil kepala ruangan atau tim ketua. Kelompok berikutnya adalah perawat
pelaksana. Pengorganisasian seperti ini bertujuan agar kelompok pertama dapt
menjadi fasilitator bagi kelompok berikutnya, tanpa menimbulkan konflik peran.
Jika tiga kelompok telah berjalan, di tingkat ruangan sudah dapat dibentuk
kelompok fasilitator untuk perawat pelaksana.
Pelatihan dilaksanakan dua jam dalam seminggu selama dua belas minggu,
didalam kelas yang dibimbing oleh narasumber, dan penerapannya di ruang
masing-masing sesuai dengan jadwal dinas. Semua perawat yang mengikuti
pelatihan harus menandatangani perjanjian untuk menghindari masalah yang
mungkin terjadi. Jika ada calon peserta yang tidak bersedia menjadi peserta, ia
harus menandatangani perjanjian dan menyebutkan alasannya.

D. Evaluasi Dokumentasi Keperawatan

Sebelum melaksanakan pelatihan penerapan proses keperawatan, perlu

dilakukan evaluasi dokumentasi keperawatan untuk mendapatkan data dasar.


Oleh karena itu, digunakan Instrumen A: Studi dokumentasi (Dep. Kes. RI, 1995).
Rekam medik klien diambil secara acak 5-10 buah dari setiap ruangan,
kemudian dinilai sesuai instrumen. Penilai atau evaluator adalah tim
narasumber. Kemudian dilakukan analisis data yang ditampilkan dalam bentuk
tabel di tingkat ruangan serta tingkat rumah sakit. Hasil analisis digunakan
sebagai data dasar (pre-test).

E. Evaluasi dan Tindak Lanjut

Dalam melakukan evaluasi dokumentasi keperawatan, peserta menggunakan

rekam medik klien sebagai latihan. Evaluastor adalah tim narasumber yang
menggunakan instrumen A. Hasil analisis dipaparkan melalui tabel yang sama
dengan pre-test. Hasil post-test (setelah latihan) dibandingkan dengan pre-test
(data dasar).
Rencana tindak lanjut dibuat untuk kelompok yang baru selesai dan untuk
kelompok berikutnya. Kelompok yang baru selesai difokuskan pada penerapan
proses keperawatan dengan jumlah yang lebih banyak secara terus-menerus,
dan menjadi fasilitator diruangan untuk perawat yang akan mengikuti pelatihan
atau perawat yang belum mengikuti pelatihan. Semua rencana kegiatan (POA)
dan jadwal kegiatan ditulis secara rinci dan jelas karena akan berguna sebagai
alat pemantau proses kegiatan.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan
pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam
menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
Keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan profesional didasarkan
pada ilmu perilaku, ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus
kehidupan dengan respons psiko-sosial yang maladaptif yang disebabkan oleh
gangguan bio-psiko-sosial, dengan menggunakan diri sendiri dan terapi
keperawatan jiwa ( komunikasi terapeutik dan terapi modalitas keperawatan
kesehatan jiwa ) melalui pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan,
mencegah, mempertahankan dan memulihkan masalah kesehatan jiwa klien
(individu, keluarga, kelompok komunitas ).

DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, L.J. (1996). Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinik, ed.
ke-6. Jakarta, EGC Penerbit Buku Kedokteran.
2. Fortinash, K. M., dan Holoday Warret, P.A. (1995). Psychiatric Nursing Care
Plans. Ed. ke-2. St. Louis, Mosby Year Book.
3. Keliat, B. A. Dkk. (1997). Dokumentasi Proses Keperawatan Jiwa di Rumah
Sakit Jiwa.Jakarta, tidak dipublikasikan.