STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama

: Tn.W

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Tempat/tahun

: Cirebon, 01-Januari-1986

Usia

: 30 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Kalideres

Suku-bangsa

: Jawa

Pendidikan Terakhir

: SMA

Status pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pedagang

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal

: 09 Februari 2016

Tempat

: Poli jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama

: Ada yang mata-matain lewat kamera hp Android

Tambahan

: Sulit tidur, kadang suka melamun, kepala pusing, merasa ada yang

mengikutin, merasa tidak nyaman karena ada yang mata-matain, mendengar bisikan
dan melihat bayangan.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Dilakukan anamnesis autoanamesis :
Pasien datang ke POLI KLINIK JIWA RSUD ARJAWINANGUN sendirian.
Pasien mengeluhkan bahwa dirinya sering ada yang memata-matain lewat kamera hp
android. Pasien mengaku kejadian seperti ini 5 Bulan yang lalu. Pasien
menceritakan bahwa awal mulanya pada saat pemilihan kepala desa, dimana pasien
memilih salah satu kandidat kepala desa dan dimana temen-temannya ini memilih
kandidat lainnya. Pada saat itu pasien mengaku di ejek dan dikata-katain oleh temantemannya menghina kalau pasien jelek dll, yang membuat pasien selalu kefikiran dan
merasa dilecehkan oleh perkataan temennya. Seiring berjalannya waktu pasien merasa
kalau dirinya dimata-matain oleh temen-temennya dengan cara menggunakan kamera
1

android. Pasien yakin kalau temen-temannya ini yang melakukannya. Kejadian ini
berlangsung 5 bulan dan pasien selalu merasa curiga akan hal ini. Pasien
menceritakan kalau temen-temannya ini bisa mengetahui kegiatan-kegiatan pasien
serta bisa membaca isi hati dan fikiran pasien lewat kamera hp android. Pasien
mengaku pernah mendengar bisikan aneh 5 hari yang lalu dan pasien menceritakan
kalau saat mandi seperti ada bayangan hitam seperti orang yang mengintip pasien saat
mandi namun tidak tahu itu siapa dan pasien curiga kalau ini semua adalah perbuatan
teman-temannya. Pasien menceritakan kalau dirinya saat berkumpul bersama temantemannya, teman-temannya ini selalu mengetawakan pasien sambil dia melihat hp
android, pasien merasa yakin kalau yang dilihat di hp ini adalah dirinya. Pasienpun
menanyakan perihal tersebut kepada temannya namun temannya hanya ketawa tanpa
menjawabnya. Pasien menceritakan juga kalau teman-temannya bisa membaca isi hati
dan fikiran pasien lewat hp android tersebut. Pasienpun tidak mengetahui bagaimana
kamera temannya bisa mnegatahui aktivitas pasien, namun pasien merasa yakin kalau
temannya yang selalu mata-matain lewat hp android. Pasienpun menceritakan kalau
dirinya pernah dikasih makanan berupa roti dan yakin kalau kameranya masuk
kedalam tubuh pasien bersama makanan tersebut.
Hal ini sudah lama namun pasien mengaku hampir setiap hari kejadian seperti
ini dan 1 hari sebelum pasien ke rumah sakit pasien mengalami hal tersebut. Pasien
merasa kurang nyaman dan tidak bisa tenang kalau berpergian keluar rumah, karena
merasa yakin ada orang yang mengikutinnya dan yakin kalau itu adalah temannya
namu pasien tidak melihat ada temannya. Tidak hanya itu pasien mengaku kalau
dirinya seperti ada yang mengendalikan yaitu dimana pasien sering merasa pundak
leher sakit seperti ada orang yang menekannya sehingga kepala pasien tidak bisa
bergerak meskipun pasien mencoba menggerakannyanamun masih terasa berat, dan
pasien yakin kalau itu semua adalah perbuatan teman-temannya yang menggunakan
hp android.
Pasien saat ini bekerja sebagai pedagang kelontongan bersama orangtuanya,
pasien sehari-hari membantu orangtuanya bekerja namun kejadian seperti ini
membuat pasien menjadi malas untuk bekerja karena pasien merasa tidak nyaman
akan teman-temannya yang selalu memata-matain sehingga pasien sering di dalam
kamar sendiri. Pasien mengaku kalau dirinya tidak pernah mengalami sakit berat
seperti trauma kepala, epilepsi maupun meningitis. Pasien juga mengaku tidak pernah
mengkonsumsi minuman yang beralkohol serta obat-obatan yang terlarang seperti
2

ektansi dan penggunaan sabu-sabu dan ganja.

IV. Wawancara pskiatrik
Autoanamnesis

1.
2.

Assalamualaikum pak..??
Walaikumsallam dok
Perkenalkan nama saya Ferry, nama saya wahyu dok, mas

3.
4.

mas siapa?
Iyaa mas, usia mas berapa sekarang ?
Pekerjaannya apa mas ?

dokter muda yah?

sekitar 30 tahunan dok
saya dagang kelontongan
dok bantuin orangtua..

5.

Tadi sebelum kesini mas mandi sama Mandilah

dok,

sudah

sarapan gak ?

sarapan juga sama nasi ayam

6.

Ada keluhan apa mas datang kesini ?

telur (merawat diri)

ini dok saya merasa ada

7.

yang mata-matain saya

Mata-matain bagaimana masa? Coba Iya gini, itu temen-temen
ceritakan.?

saya

itu

selalu

aja

mengetawain saya, saat saya

ketemu sama temen-temen
saya,
android

mereka
dan

lihat
saya

hp
yakin

kalau yang dilihat adalah

diri
8.

(Waham

Rujukan)
Dari mana mas yakin kalau yang Ya saya yakin aja dok kalau
dilihat dari hp android itu mas?

9.

saya.

emng yang dilihat itu adalah

saya
Iya mas, tapi ada buktinya gak yang saya sendiri tidak melihat
bisa mas tunjukan kalau di hp teman hp nya sih dok, tapi saya itu
mas itu adalah mas sendiri ?

mendengar

sendiri

kalau

saat ketemu temen-temen

saya itu membicarakan saya,
aneh saya juga dari mana
mereka tahu kegiatan sehari10.

hari saya yaaa

Emang seperti apalagi mas, mereka Yaa gini loh dok, mereka
tahu kegiatan-kegiatan mas ?

itu tahu gitu kalau saya

habis mandi, habis ini lah
itulah, apalagi saat mandi,
itu saya yakin banget ada

IV.

yang memperhatikan saya,

ada kamera kali dok, tapi
saya gak tau kamera nya
ditaro dimana, aneh loh
11.

dok
Mas emang yakin ada kamera yang iyaa dok, kan temen-temen
ditaro pada saat mas mandi, apa ada saya itu tau lah jadinya

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset

: 5 bulan yang lalu

Faktor presipitasi

:-

Faktor stressor

: Masalah sering diejek oleh teman-temannya sehingga kepikiran oleh

perkataan ejekannya.
V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Menurut pasien merupakan anak Pertama dari 2 bersaudara yang lahir dari pernikahan sah
Ayah pasien adalah kerja sebagai pedagang kelontongan dan ibu pasien merupakan ibu rumah
tangga dan sering bekerja serabutan untuk membantu perekonomian keluarga. Riwayat
penting ketika hamil, Ibu pasien sehat dan tidak pernah sakit, riwayat persalinan normal, lahir
ditolong oleh dibidan, tidak ada kelainan pada anak dan ibu pasien sehat sampai masa nifas
selesai
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diasuh oleh orangtuanya dan diberi ASI. Pasien tidak pernah mengalami kejang
ataupun trauma pada kepalanya. Pasien juga tidak pernah mengalami kesulitan makan dan
tidak ada gangguan pada pola tidurnya. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar
berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK). Pasien juga tidak mempunyai
gangguan perilaku seperi sering ketakutan, maupun mimpi-mimpi buruk.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Secara fisik, pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Sehari-hari pasien selama disekolah
pergaulanya baik dan mempunyai banyak teman. Pasien dekat dengan keluarganya. Pasien
dimasukkan sekolah pada usia 6 tahun. Selama di sekolah dasar pasien punya banyak teman
dan lulus tepat waktu.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien termasuk anak yang pemalu. Walaupun pemalu pasien juga mudah beradaptasi dengan
lingkungan yang baru. Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik dan komunikasi juga
baik, dapat dekat dengan orang tua dan adik-adik pasien.Dalam perkembangan fisik, pasien
terlihat sesuai dengan usianya dan dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya
gangguan (dalam batas normal). Pasien juga tidak ada gangguan dalam perkembangan
5

motorik. Pasien termasuk orang yang mudah bergaul dengan lingkungan yang sudah ia
kenal , tapi cenderung tertutup dengan masalah pribadinya. Pasien tidak pernah mempunyai
penyakit yang serius saat remaja dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terutama obat
terlarang.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pekerjaan pasien hanyalah seorang pedagang, sehari-hari pasien membantu
pekerjaan orangtuanya yang sebagai penjual kelontongan.
b. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Aktivitas sesuai dengan usianya
e. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal dirumah bersama ayahnya dan ibu serta adiknya. Pasien sering
membantuk pekerjaan orangtuanya sebagai pedagang kelontongan.
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada masalah dengan kepolisian
6. Riwayat psikoseksual
Tidak ada
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama keluarga di daerah
cirebon.
8. Impian
Ingin sukses dan bisa membahagiakan orang tua.
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pskiatrik dan terapi

: Pasien pertama kali berobat ke poli klinik jiwa RSUD

ARJAWINANGUN pada tanggal 28 Januari 2016, dan pada tanggal 09 Februari 2016
6

merupakan berobat kontrol.

Medis dan terapi

: Tidak ada

Penyelahgunaan zat

: Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid

: Berkepribadian wajar, bersosialisasi baik

Durante morbid

: Gangguan terjadi sejak 5 bulan yang lalu, merasa ada yang

memata-matai lewat kamera hp android, dan ada yang membaca isi hati dan mengendalikan
dirinya.
STATUS MENTAL
Bedasarkan pemeriksaan : 09 Februari 2016
I. KESAN UMUM
1.1 Kesan sakit : Sakit sedang
1.2 Penampilan
Terawat rapih
Pasien seorang Laki-laki berusia 30 tahun, tampak sehat, tampilan sesuai dengan usia
sebenarnya, berpostur tubuh agak kurus, dengan tinggi badan sekitar 165 cm dan berat badan
50 kg. Pasien berkulit sawo matang, berpenampilan cukup rapi, bersih, rambut rapih, kuku
pasien Eerawatt pendek serta bersih. Pada saat anamnesis pasien memakai baju kaos serta
jaket. Pasien duduk dihadapan pemeriksa dengan bersikap tenang dan santai. Tidak ada
kelainan bentuk tubuh, tidak ada gangguan berjalan dan tidak ada tanda-tanda kecemasan.
1.3 Perilaku dan aktivitas psikomotor
Baik
Aktivitas motorik pasien bagus, pasien kooperatif, sopan dan menjawab semua pertanyaan
pemeriksa dengan baik. gaya berjalan pasien ini baik. Perilaku pasien selama wawancara
berbicara lancar, berbicara berhadap-hadapan kontak mata sewajarnya bersikap ramah dan
terbuka, tidak hiperaktiv/agitasi.
2. KESADARAN

: Compos mentis

3. KONTAK DAN RAPPORT

: Adekuat
7

Pasien berbicara dengan sopan dan teratur. Pasien sangat kooperatif mau menjawab
pertanyaan yang diberikan pemeriksa. Kontak mata sewajarnya.
4. SENSORIUM
4.1 Perharian : Baik, pasien memberikan sikap empati saat wawancara dan tenang serta
kooperatif
4.2 Konsentrasi : Baik, pasien berkonsentrasi saat wawancara dan tidak tampak gelisah serta
menjawab pertanyaan dengan baik.
5. ORIENTASI
5.1 Waktu: Baik (pasien mampu menyatakan sekarang ini siang)
5.2 Tempat: Baik (pasien tahu bahwa ia berada di RSUD ARJAWINANGUN)
5.3 Orang: Baik (pasien mengetahui bahwa ia diwawancarai oleh dokter muda).
6. MEMORI
6.1 Jangka pendek

: Baik, menjawab aktivitas pagi mandi sama menu sarapan.

6.3 Jangka menengah

: Baik, menjawab kejadian beberapa bulan ini

6.4 Jangka panjang

: Baik, menjawab masa kanak-kanak

7. PENGETAHUAN
Tidak dilakukan karena mengingat pendidikan terakhir pasien SMA.
8. BERPIKIR ABSTRAK
Baik, dalam menjawab persamaan jeruk dengan bola.
9. PERSEPSI
Halusinasi Visul (+) : Sejak 2 hari yang lalu melihat bayangan di kamar mandi
Halusinasi Auditorik (+) : Sejak 5 hari yang lalu mendengar bisikan aneh sebelum pasien
tidur.
10. BICARA
Pasien berbicara dengan sopan dan teratur serta menjawab pertanyaan dengan baik.
Volume berbicara

: Sedang.

Irama

: Teratur tidak monoton.

Kelancaran berbicara

: Jelas.
8

Kecepatan berbicara

: Sedang.

Gaya berbicara

: Tenang.

Gangguan berbicara

: Tidak ada

11. PIKIRAN
11.1 Proses/bentuk

: Koheren (+) Relevan (+)

11.2 Isi

: Waham Bizzar (+) Waham Kejar (+) Waham Rujukan (+)

Waham Kendali (+)

12. EMOSI
MOOD DAN AFEK
12.1 Mood

: Hipotym

12.2 Afek

: Afek tidak sesuai

12.3 Keserasian Afek

: Tidak serasi

13. DAYA NILAI DAN TILIKAN

13.1 Daya Nilai Sosial

: Baik, pasien berkominukasi dengan baik serta kooperatif

13.2 Uji Daya Nilai

: Baik, pasien memberikan respon dengan keinginan yang

sesuai dan baik

13.3 Tilikan

: Tilikan derajat 4

14. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien dapat di percaya.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Internus
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah

: 120/80

ii. Nadi

: 80 x/menit

iii. Suhu

: 36,5 C

iv. Respirasi

: 24 x/menit

d. Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

: BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Atas

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-), luka akibat borgol (+)

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-), luka akibat borgol (+)

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada status mental ditemukan:
MOOD DAN AFEK
Mood

: Hipotym

Afek

: Afek tidak sesuai

Keserasian Afek

: Tidak serasi

PERSEPSI
Halusinasi Visual (+)
Isi pikiran
Waham Bizzar (+) Waham Kejar (+) Waham Rujukan (+) Waham Kendali (+)
III. FORMULASI DIAGNOSTIK
10

Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala dan penyakit kejang
seperti epilepsi dan tidak ada riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif seperti obat-obatan
teralang dan minuman alkohol. sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan kedalam Skizofrenia,
karena:
A. Terdapatnya halusinasi, waham dan delusi yang sesuai dengan skizofrenia.
B. Adanya gejala-gejala tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih.
Diagnosis aksis II
Tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik
yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini.
Diagnosis aksis IV
Berdasarkan anamesis didapatkan adanya masalah psikososial yang dimana pasien
sering di ejek oleh teman-temannya sehingga pasien kefikiran hal tersebut.
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)
IV. Evaluasi Multiaksial
AKSIS I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

: Tidak ada

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Masalah sering di ejek teman-temannya.

AKSIS V

: GAF 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

11

V. Diagnosis Banding
VI. Rencana Terapi
1. Farmakologi
Haloperidol 2 x 5mg
2. Psikoterapi

Psikoterapi Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka, sering
bercerita dan selalu berkomunikasi terhadap keluarganya dan orang lain agar
masalah yang dihadapinya menjadi tidak terlalu membebani pikirannya, serta
tidak menanggapi sebuah masalah terlalu serius sehingga membuatnya tidak
dapat menjalani kehidupan dengan baik.

Psikoterapi Keluarga
Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai penyebab terjadinya
gangguan yang di alami pasien, faktor pencetus, perjalanan penyakit, serta
rencana terapi dan menyarankan agar keluarga mau terlibat dalam pengobatan
pasien serta memberi dukungan agar pasien lekas pulih.
Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita
oleh pasien beserta gejala yang dialaminya, seperti halusinasi dan waham serta
pentingnya mengingatkan kepada pasien untuk berobat secara rutin, sampai ada
keputusan dari dokter bahwa pasien sudah tidak untuk minum obat lagi.

Pendekatan Religius
Memberikan bimbingan ibadah keagamaan kepada pasien untuk
menambah keimanannya kepada sang Pencipta. Pasien diarahkan untuk
menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama Islam, seperti menjalankan
shalat lima waktu, berpuasa, berdzikir, dan selalu berdoa.

VII. Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam
12

Nama pemeriksa

: Ferry Juniansyah

Tanda Tangan

13