Anda di halaman 1dari 8

Syok Anafilaktik et causa NSAID dan Penatalaksanaan pada Pasien

Anggela Tiana
102013143
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
angelatiana@yahoo.co.id
Pendahuluan
Syok anafilaktik karena obat-obatan NSAID merupakan kejadian yang sering terjadi pada
kegawatdaruratan. Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang diperantarai
oleh Immunoglobulin E (hipersensitivitas tipe I) yang ditandai dengan curah jantung dan tekanan
arteri yang menurun hebat. Hal ini disebabkan oleh adanya suatu reaksi antigen-antibodi yang
timbul segera setelah suatu antigen yang sensitif masuk dalam sirkulasi, pada kasus ini adalah
obat NSAID. Syok anafilaktik merupakan salah satu manifestasi klinis dari anafilaksis yang
merupakan syok distributif, ditandai oleh adanya hipotensi yang nyata akibat vasodilatasi
mendadak pada pembuluh darah dan disertai kolaps pada sirkulasi darah yang dapat
menyebabkan terjadinya kematian. Mekanisme umum terjadinya reaksi anafilaksis adalah
berhubungan dengan degranulasi sel mast dan basophil yang kemudian mengeluarkan mediator
kimia yang selanjutnya bertanggung jawab terhadap symptom. Degranulasi tersebut dapat terjadi
melalui kompleks antigen dan Ig E maupun tanpa kompleks dengan Ig E yaitu melalui pelepasan
histamine secara langsung.1 Pada makalah ini, penulis akan membahas mengenai syok
anafilaktik dan perbedaan nya dengan syok lain.
Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara
melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam
keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara biasa,
anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan pengetahuan tentang penyakit
dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari

masalah yang dikeluhkan oleh pasien.2 Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan
menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut.
1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan
diagnosis)
2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan
pasien (diagnosis banding)
3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor
predisposisi dan faktor risiko)
4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)
5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor
prognostik, termasuk upaya pengobatan)
Selain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai
kemampuan untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya untuk
mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap artinya mencakup semua
data yang diperlukan untuk memperkuat ketelitian diagnosis, sedangkan akurat berhubungan
dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh.2
Pada kasus ini, anamnesis dilakukan sebelum penyuntikan NSAID. Perlu ditanyakan
apakah pasien ada alergi terhadap obat-obatan terutama NSAID, obat yang akan disuntikan. Pada
keadaan gawat darurat, anamnesis dapat dilakukan oleh petugas medis lain atau dilakukan sambil
memberikan pertolongan.
Pemeriksaan Fisik
Prioritas pemeriksaan fisik pada pasien tidak sadar adalah memastikan terdapatnya Airway (jalan
napas), Breathing (pernapasan), dan Circulation (sirkulasi), dan Disability (disabilitas). Setelah
resusitasi telah adekuat, baru lakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan dalamnya koma,
kemungkinan etiologi, dan akibat yang mungkin ditimbulkannya.3
Ketika memeriksa jalan napas, dokter harus memastikan bahwa peralatan penyokong
leher dan tulang belakang ada pada tempatnya jika terdapat kemungkinan adanya trauma dan
menentukan apakah jalan napas paten, terlindungi, dan berada pada posisi yang adekuat. Dokter

mengamati tingkat kesadaran, adanya mengiler dan sekresi, benda asing, luka bakar di wajah,
karbon dalam sputum. Selanjutnya dokter mempalpasi adanya deformitas wajah atau leher dan
memeriksa adanya refleks muntah (gag reflex), dan mendengarkan adanya suara stridor.3
Untuk menilai keadekuatan sistem pernapasan, dokter akan mengamati tanda-tanda
deviasi trakea, pembesaran vena jugularis (jugular venous distension, JVD), tanda Kussmaul
(peningkatan JVD saat inspirasi), kesulitan bernapas (seperti usaha untuk mengambil napas /
indrawing, usaha untuk membatasi gerak nafas karena adanya nyeri / splinting dan penggunaan
otot pernapasan tambahan) serta trauma (kontusio, segmen gail/flail, luka terbuka). Lalu palpasi
adanya krepitasi tulang, udara subkutan atau nyeri tekan. Langkah selanjutnya mengauskultasi
untuk mengetahui adanya udara yang masuk, kesimetrisan, bunyi napas tambahan (ronki, mengi,
dan gesekan), dan melakukan perkusi jika perlu, untuk mengetahui adanya hiperresonansi atau
bunyi pekak pada kedua sisi.3
Menilai sirkulasi dilakukan dengan mempalpasi frekuensi, keteraturan irama, kontur dan
kekuatan denyut nadi. Denyut nadi harus diperiksa di keempat ekstremitas, dan jika tidak teraba,
palpasi denyut nadi sentral (femoral dan karotis). Dokter juga harus mempalpasi suhu tubuh dan
kelembapan kulit serta waktu pengisian kapiler di ekstremitas. Mengamati tanda-tanda
perdarahan yang nyata seperti eksanguinasi yang tampak, perut yang membengkak, panggul
yang tidak stabil atau deformitas tulang panjang. Mengukur tekanan darah, jarak antara sistol dan
diastol, dan jika perlu, membandingkan TD antar keempat ekstremitas. Mengauskultasi
prekordium untuk lebih jelas mendengar bunyi jantung, mendengar bunyi tambahan, murmur,
gesekan atau Hammons crunch (pneumomediastinum).3
Disabilitas menggambarkan penilaian status neurologis pada survey primer. Jika
memungkinkan, sebaiknya penilaian cepat dilakukan sebelum memberikan obat. Maka yang
harus dilakukan adalah menilai tingkat kesadaran denagn menggunakan skala koma Glasgow.3
Tabel 1. Skala Koma Glasgow3

1
2
3
4

Membuka Mata
Tidak ada
Dengan rangsang nyeri
Dengan perintah
Spontan

Motorik
Tidak bergerak
Postur deserebrasi
Postur dekortikasi
Usaha menghindari rangsang nyeri

Verbal
Tidak bersuara
Mengerang
Berupa kata-kata
Kebingungan
3

5
Mampu melokalisasi nyeri
6
Bergerak dengan perintah
Skor minimum = 3 (koma berat); skor maksimum = 15

Terorientasi

Working Diagnosis
Syok Anafilaktik e.c. NSAID
Syok

anafilaktik

adalah

suatu

respons

hipersensitivitas

yang

diperantarai

oleh Immunoglobulin E (hipersensitivitas tipe I) yang ditandai dengan curah jantung dan tekanan
arteri yang menurun hebat. Hal ini disebabkan oleh adanya suatu reaksi antigen-antibodi yang
timbul segera setelah suatu antigen yang sensitif masuk dalam sirkulasi. Syok anafilaktik
merupakan salah satu manifestasi klinis dari anafilaksis yang merupakan syok distributif,
ditandai oleh adanya hipotensi yang nyata akibat vasodilatasi mendadak pada pembuluh darah
dan disertai kolaps pada sirkulasi darah yang dapat menyebabkan terjadinya kematian. Syok
anafilaktik merupakan kasus kegawatan, tetapi terlalu sempit untuk menggambarkan anafilaksis
secara keseluruhan, karena anafilaksis yang berat dapat terjadi tanpa adanya hipotensi, seperti
pada anafilaksis dengan gejala utama obstruksi saluran napas.1
Mekanisme umum terjadinya reaksi anafilaksis dan anafilaktoid adalah berhubungan
dengan degranulasi sel mast dan basophil yang kemudian mengeluarkan mediator kimia yang
selanjutnya bertanggung jawab terhadap symptom. Degranulasi tersebut dapat terjadi melalui
kompleks antigen dan Ig E maupun tanpa kompleks dengan Ig E yaitu melalui pelepasan
histamine secara langsung. Mekanisme lain adalah adanya gangguan metabolisme asam
arachidonat yang akan menghasilkan leukotrien yang berlebihan kemudian menimbulkan
keluhan yang secara klinis tidak dapat dibedakan dengan mekanisme diatas. Hal ini dapat terjadi
pada penggunaan obat-obat NSAID atau pemberian gama-globulin intramuscular.1

Differential Diagnosis

Syok Neurogenik
Mirip dengan analgesia spinal tinggi atau sindroma Gullain Barre berat. Adanya hipotensi
dan penimbunan darah pada pembuluh tamping (Capa Citance Vessels). Klinis mirip dengan
gejala syok hipovolemik. Penyebab adalah trauma medulla spinalis dengan quadriplegia atau
paraplegia (syok spinal).4
Syok Sepsis
Syok sepsis merupakan syok yang terjadi karena infeksi kuman gram negatif
(endotoksin). Syok sepsis ditandai dengan adanya gambaran syok dan infeksi seperti demam,
gangguan kardiovaskular, gangguan pernafasan, gagal ginjal, gangguan hematologik, pendarahan
gastrointestinal, gangguan metabolism, dan disfungsi multi organ.4
Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik merupakan kondisi medis dimana terjadi kehilangan cairan yang cepat
yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak
adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Biasa terjadi karena perdarahan,
kehilangan plasma, dan kehilangan cairan ekstraseluler. Perdarahan adalah penyebab syok yang
paling umum setelah trauma, dan hampir semua penderita dengan trauma multiple ada
komponen hipovolemia. Gejala yang muncul bisa berupa letargi dan kelemahan umum, pusing
postural, haus, mulut kering, keluaran urin berkurang, merasa dingin, menggigil, sulit bernapas
dan perubahan status mental jika berat.5,6
Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik merupakan sindroma klinis yang disebabkan penurunan curah jantung
yang menyebabkan hipoksia jaringan dengan volume intravaskular yang adekuat. Syok
kardiogenik ditandai dengan adanya perfusi jaringan yang tidak memadai, confusion, koma,
vasokonstriksi perifer, oliguria, asidosis metabolik penurunan curah jantung (,2,2 L/menit/m2),
hipotensi dimana tekanan sistolik arteri berkurang lebih dari 30 mmHg dari nilai normal, dan
peningkatan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri (pulmonary capillary wedge pressure/PCWP
>18 mmHg), atau tekanan diastolik-akhir ventrikel kanan > 10-15 mmHg.4,6

Patofisiologi
Syok anafilaktik terjadi akibat respons hipersensitivitas tiper 1, yakni reaksi antigen
dengan antibody IgE. Alergen yang masuk ke dalam darah akan dikenali oleh antigen-pressing
cell (APC) di mukosa maupun darah. APC selanjutnya akan mempresentasikan antigen ke sel
limfosit Th2. Sel Th2 akan mengeluarkan sitokin-sitokin yang akan memicu sel memori (limfosit
B) menghasilkan IgE. Apabila alergen kembali muncul, maka alergen akan langsung berikatan
dengan IgE tersebut. Ikatan antigen-antibody IgE itu akan mengaktivasi sel mast untuk
mengeluarkan mediator-mediator anafilaksis (degranulasi sel mast), seperti histamin, eikosanoid,
prostaglandin D2, trombosit activating factor, bradikinin, leukotrien C4, D4, & E4, dan
sebagainya. Pelepasan berbagai mediator itulah yang mendasari gejala pada kulit, saluran napas,
sistem vaskular, dan traktus gastrointestinal.7
Epidemiologi
NSAID merupakan penyebab kedua tersering reaksi hipersensitivitas akibat obat (2125%). Pada orang dewasa, 4.3%-11% pasien asma disebabkan karena hipersensitivitas NSAID
dan bisa mencapai 21% ketika dilakukan test provokasi. Manifestasi klinis pada kulit timbul
pada 0.3% populasi. NSAID golongan asam heteroaril asetat (naproxen, diklofenak, ibuprofen)
diduga memberikan resiko lebih besar untuk menimbulkan reaksi anafilaktik dibanding NSAID
lainnya.8
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada syok anafilaktik mencakup gejala syok pada umumnya yaitu
hipotensi, takikardia, akral dingin, serta oliguria. Namun dapat juga disertai oleh gejala klinis
akibat reaksi sistemik anafilaktik yang terbagi menjadi 3 yaitu:7
1. Reaksi sistemik ringan : rasa gatal serta hangat, rasa penuh di mulut dan tenggorokan, hidung
tersumbat dan terjadi edema di sekitar mata, kulit gatal, mata berair, dan bersin-bersin. Biasanya
terjadi 2 jam setelah paparan antigen.
2. Reaksi sistemik sedang : reaksi sistemik ringan ditambah spasme bronkus dan/atau edema
saluran napas sehingga muncul keluhan sesak, batuk, atau mengi. Dapat pula berupa urtikaria
menyeluruh, mual, muntah, gatal, dan gelisah. Biasanya terjadi 2 jam setelah paparan antigen.
6

3. Reaksi sistemik berat : gejala sistemik ringan dan sedang yang lebih berat. Spasme bronkus,
edema laring, suara serak, stridor, sianosis, hingga terjadi henti napas. Edema dan hipermotilitas
saluran cerna sehingga nyeri menelan, spasme otot perut, diare, dan muntah. Dapat pula terjadi
gangguan kardiovaskular, aritmia, hingga koma.
Penatalaksanaan
Bila kita mencurigai adanya reaksi anafilaksis segera lakukan :1
1

Baringkan pasien pada posisi tredelenberg dengan ventilasi udara yang baik dan jangan

lupa melonggarkan pakaian.


Jaga jalan nafas dan berikan oksigen nasal/mask 5-10 I/menit, dan jika penderita tak

bernafas disiapkan untuk intubasi.


Pasang turniket proksimal dari suntikan, dilonggarkan setiap 10 menit agar perfusi perifer

4
5

tetap terjaga
Pasang IV line dengan cairan NacL 0,9% / Dextrose 5% 0,5-1 liter/30 menit
Epinefrin / Adrenalin adalah drug of choice pada syok anafilaksis dan diberikan sesgera
mungkin jika mencurigai syok anafilaksis (TD sistolik turin < 90 MmHg). Namun harus
hati-hati dengan penderita yang dalam sehari-hari memang hipotensi. Dosis : 0,3-0,5
ml/cc Adrenalin/Epinefrin 1 : 1000 diberikan IM. Bila anafilaksis berat atau tidak ada
respon dengan pemberian dengan cara SK/IM, pemberian epinefrin/adrenalin dapat
langsung melalui intavena atau intratekal (bila pasien sudah dilakukan intubasi melalui
ETT) dengan dosis 1-5 ml (Epi 1 : 10.000, dengan cara membuatnya yaitu mengencerkan
epinefrin 1 ml 1: 1000 dengan 10 ml NaCl). Dapat diulang dalam 5-10 menit jika belum
ada perbaikan klinis.1
Selain pemberian epinefrin/adrenalin pemberian antihistamin ternyata cukup efektif

untuk mengontrol keluhan yang ditimbulkan pada kulit atau membantu pengobatan hipotensi
yang terjadi. Dapat diberikan antihistamin antagonist H1 yaitu Dipenhidramin HCl dengan dosis
25-50 mg/mL IV atau IM. 1
Pemberian golongan kortikosteroid dapat diberikan walaupun bukan first line therapy.
Obat ini kurang mempunyai efek untuk jangka pendek, lebih berefek untuk jangka panjang.
Dapat diberikan Hidrokortison 250-500 mg IV atau metil prednisolon50-100 mg IV. 1

Bila terdapat bronkospasme yang tak respon dengan adrenalin dapat diberikan
aminophylin dengan dosis 6 mg/KgBB dalam 50 ml NaCL 0.9% diberikan secara IV dalam 20
menit. 1
Kesimpulan
Syok anafilaktik merupakan kondisi gawat darurat yang penanganannya harus dilakukan
secara segera, cepat, dan tepat karena kondisi pasien mengancam nyawa. Pencegahan dapat
dilakukan dengan anamnesis, serta pemeriksaan penunjang seperti test alergi (prick test, test
provokasi) sebelum dilakukan tindakan. Selalu sedia antidotum dan juga peralatan untuk kasuskasus emergency.
Daftar Pustaka
1

Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2005. h. 128-9.

Gleadle, Jonathan. Pengambilan Anamnesis. Dalam : At a Glance Anamnesis dan

3
4
5

Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h. 1-17.


Henderson SO. Vademecum kedokteran emergensi. Jakarta: EGC; 2013.
Robbins. Patologi. Edisi 7 Volume 1. Penerbit buku ECG; 2004. h.108-112.
Wijaya IP. Syok hipovolemik. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit

6
7

Dalam FKUI; 2007. h.180-1.


Harrison. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Penerbit Buku ECG; 2004. h.218-223.
Lieberman PL. Anaphylaxis. Dalam: Adkinson NF, Bochnes BS, Busse WW, Holgate ST,
Lemanske RF, Simons FE. Midleton's allergy: principles and practice. Edisi ke-8. Elsevier

Saunders; 2013.
Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M, et al. Hypersensitivity to nonsteroidal antiinflammatory drugs(NSAIDs) classification, diagnosis and management: review of the
EAACI/ENDA and GA2LEN/HANNA. Allergy 2011; 66: 818829.