Anda di halaman 1dari 3

Tanggal : FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KASEMBON

Identitas Pasien
No

No. RM
Nama

TTL

JL

Pekerjaa
n

SP

Agama

Anamnesi
s

Diagnosi
s

Tindakan
pengobata
n

ttd
Dokter

Petuga
s
RM

Anamnesi
s

Diagnosi
s

Tindakan
pengobata
n

ttd
Dokter

Petuga
s
RM

Perawat

Jam

Tanggal
Kunjunga
n

Jam

Tanggal
Kunjunga
n

Alamat

JUMLAH KELENGKAPAN
Identitas Pasien
No

No. RM
Nama

EVALUASI

TTL

JL

Pekerjaa
n

SP

Agama

Alamat

Perawat

DAN TINDAK
LANJUT

Anda mungkin juga menyukai