Anda di halaman 1dari 19

Syok Hipovolemik et causa Diare Cair Akut dengan Dehidrasi Berat

Claudia Lintang Septaviori


102013228
A3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Email: claudiaviori@gmail.com

Abstrak
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik
ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke
organ-organ vital tubuh.Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana
terjadi kehilangancairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ,
disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak
adekuat. Cara menilai kondisi syok mengunakan airway, breathing, circulation, disability,
environment dan menilai GCS (Glasgow coma scale). Penyebab hipovolemik dapat
disebabkan karena perdarahan, kehilangan plasma, dan kehilangan cairan ekstraseluler.
Dalam kasus diketahui bahwa pasien menderita diare sehingga banyak kehilangan cairan
ekstraseluler yang menyebabkan syok hipovolemik. Gejala yang dapat dilihat seperti kulit
pucat, penurunan sensori, pernafasan cepat dan dangkal,kulit teraba dingin, clammy skin,
nadi melemah. Tatalaksana yang dapat diberikan cairan berupa ringer laktat dan NaCl.
Kata kunci: syok, syok hipovolemik, gejala syok hipovolemik, tatalaksana
Abstract
Shock is a clinical syndrome that occurs as a result of hemodynamic and metabolic disorder
characterized by the failure of the circulatory system to maintain adequate perfusion to vital
organs hypovolemic tubuh.Syok a medical or surgical condition which occurs
kehilangancairan quickly ended in failure of multiple organs, caused by inadequate
circulation volume and result in inadequate perfusion. How to assess the condition of shock
using airway, breathing, circulation, disability, environment and assess GCS (Glasgow Coma
Scale). The cause of hypovolemic can be caused by bleeding, loss of plasma and extracellular

fluid loss. In case it is known that patients suffering from diarrhea so much loss of
extracellular fluid that causes hypovolemic shock. Visible symptoms such as pale skin,
decreased sensory, rapid and shallow breathing, cold clammy skin, clammy skin, weak pulse.
Procedures that can be given a liquid form of Ringer lactate and NaCl.
Keywords: shock, hypovolemic shock, hypovolemic shock symptoms, treatment

Pendahuluan
Dalam keadaan normal, jumlah cairan dan elektrolit selalu seimbang, artinya intake
(asupan) air dan elektrolit akan dikeluarkan dalam jumlah yang sama. Asupan air dan
elektrolit berasal dari minuman dan makanan yang dikonsumsi sehari hari serta dari hasil
oksidasi di dalam tubuh. Air dikeluarkan dari tubuh dalam bentuk urin, tinja dan insensible
water loss atau pengeluaran yang tidak dirasa, seperti keringat dan pernapasan.1
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan
metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat ke organ-organ vital tubuh. Patofisiologi syok merupakan gangguan sirkulasi yang
diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang
diakibatkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa
penurunan tahanan vaskuler sitemik terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan
pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah jantung. Dengan demikian syok dapat terjadi
oleh berbagai macam sebab dan dengan melalui berbagai proses. Secara umum dapat
dikelompokkan kepada empat komponen yaitu masalah penurunan volume plasma
intravaskuler, masalah pompa jantung, masalah pada pembuluh baik arteri, vena, arteriol,
venule atupun kapiler, serta sumbatan potensi aliran baik pada jantung, sirkulasi pulmonal
dan sitemik.2Penurunan hebat volume plasma intravaskuler merupakan faktor utama yang
menyebabkan terjadinya syok.

Primary survey
Langkah utama dan penting dalam menilai pasien yang datang dalam kondisi syok
adalah dengan melakukan survei primer, dimulai dari1 :
1. Airway maintenance, langkah pertama dalam survei primer adalah penilaian jalan
nafas. Bila pasien masih dapat berbicara, maka kemungkinan jalan nafas tidak ada
hambatan, namun apabila pasien tidak sadarkan diri, kemungkinan pasien tidak dapat
mempertahankan jalan nafasnya. Jalan nafas dapat dibebaskan dengan melakukan

triple airway maneuver yakni head tilt, chin lift, jaw thrust. Jika terdapat hambatan
jalan nafas karena cairan, maka cairan tersebut harus dibersihkan dari mulut. Apabila
terjadi obstruksi, maka dapat dilakukan endotracheal tube.
2. Breathing and ventilation, toraks harus diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi. Tujuan dari langkah ini adalah menilai pasien memiliki nafas yang adekuat
dan menilai apakah terdapat kondisi toraks mengancam nyawa, seperti airway
obstruction, tension pneumothorax, hematothorax, flail chest, open pneumothorax,
cardiac tamponade.
3. Circulation, pada langkah ini, dinilai sirkulasi darah pada seluruh tubuh, dengan
melakukan pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, konjungtiva,
dan waktu pengisian kapiler. Pendarahan adalah salah satu penyebab dari syok
hipovolemik, selain itu kondisi kehilangan cairan lain jga dapat menyebabkan syok
hipovolemik seperti diare berat dan luka bakar masif . Perdarahan eksternal dapat
dikontrol dengan pemberian tekanan.
4. Disability/neurologic assessment, dalam langkah ini, penilaian neurologis dasar
dibuat yakni AVPU (alert, verbal stimuli response, painful stimuli response,
unresponsive). Salah satu cara yang mudah untuk menilai pada langkah ini adalah
dengan Glasgow Coma Scale.
5. Exposure and environmental control, pasien harus tidak berpakaian, dengan
penguntingan pakaian, berikan selimut untuk mencegah hipotermia.

Glasgow Coma Scale


Glasgow Coma Scale (GCS), menilai koma pada pasien dengan trauma kepala. Skala
ini didasarkan pada pembukaan mata, respon verbal, dan respon motorik. Total dari skala ini
adalah penjumlahan skor dari ketiga respon ini yang bervariasi dari nilai terendah 3 sampai
nilai tertinggi 15 yang berarti sadar penuh. Pemeriksaan pasien dan penghitungan GCS dapat
dilakukan dalam waktu kurang dari 1 menit.3

Tabel 1 Glasgow Coma Scale3

Setelah pemeriksaan survei primer dilaksanakan, atas kecurigaan pasien mengalami


syok hipovolemik, maka pasien perlu mendapatkan terapi resusitasi cairan. Perkiraan jumlah
cairan yang hilang pada kondisi hypovolemik tidak mudah dilakukan, pengurangan cairan
ekstrasel sebesar 15-25% atau sekitar 2-4L diperlukan sebelum timbulnya perubahan pada
tekanan darah atau frekuensi nadi. Jumlah cairan yang harus digantikan adalah cairan basal
yang diperlukan setiap hari, dan defisit cairan yang diakibatkan oleh diare dan muntah.

Secondary survey
Setelah survei primer telah dilaksanakan dan resusitasi telah diberikan, sehingga tanda
vital kembali normal, survei sekunder dapat dimulai. Survei sekunder mencakup pemeriksaan
fisik yang lengkap, kemudian anamnesis yang lengkap pula. Pemeriksaan laboratorium
lanjutan dapat dilakukan sesuai dengan indikasi. Apabila pada saat dilakukannya survei
sekunder, kondisi pasien memburuk, maka survey primer kembali dilaksanakan dengan
kecurigaan adanya ancaman terhadap nyawa pasien.1

Anamnesis

Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, dan karena pasien
adalah tidak sadarkan diri, maka suami yang mengantar wajib di lakukan anamnesis:
a. Identitas Pasien (Nama, usia, jenis kelamin)
Identitas pasien ditanyakan umur pasien, hal ini berguna agar dinilai banyaknya terapi
cairan yang perlu dipergunakan dan caranya, karena pada pasien yang sudah tua
ditakutkan apabila pemberian cairan berlebihan dapat terjadi edema pulmonar.
b. Keluhan Utama
c. Riwayat penyakit Sekarang
Jika didapatkan adanya keluhan utama, ditanyakan sejak kapan keluhan tersebut terjadi.
Ditanyakan hal yang berhubungan seperti riwayat adanya perdarahan yang aktif atau
adanya trauma yang baru terjadi atau pengeluaran cairan tanpa keluarnya darah seperti
pada diare dan muntah, adakah riwayat warna kebiruan pada bibir dan kuku, adakah
riwayat pasien mengeluh rasa haus.
d. Riwayat penyakit Dahulu
Tanyakan riwayat penyakit yang sudah pernah diderita, atau masih berlangsung hingga
datang berobat, karena dapat berhubungan dengan penyakit yang diderita sekarang.
e. Riwayat penyakit Keluarga
Tanyakan riwayat keluarga, apakah ada yang menderita hal yang sama, karena terdapat
penyakit yang dapat diturunkan (herediter)
f. Riwayat pekerjaan
Tanyakan pekerjaan apa yang dilakukan oleh pasien, serta kebiasaan apa yang sering
dilakukan oleh pasien.
g. Riwayat lingkungan
Pasien tinggal dimana, dan tanyakan kondisi sekitar tempat tinggal dan tanyakan
makanan yang sering dikonsumsi.4

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran,
tanda-tanda vital, glasgow coma scale, waktu pengisian kapiler, pemeriksaan tekanan vena
jugularis, abdomen patologis yang dilakukan setelah kondisi gawat telah ditatalaksana dan
pasien kondisinya kembali stabil.
Tanda-tanda vital yang diperiksa pada pasien adalah suhu tubuh, frekuensi nafas, frekuensi
nadi, tekanan darah. Glasgow coma scale seperti yang sudah dijelaskan diatas
Hal yang dilakukan pada pemeriksaan abdomen adalah:
1. Inspeksi untuk melihat bentuk abdomen simetris atau tidak, datar atau menonjol,
warna kulit dan apakah ada vena yang berdilatasi, juga dilihat apakah adanya gerakan
pada abdomen.

2. Palpasi dilakukan untuk mengetahui adanya nyeri pada tekanan dan pelepasan
sentuhan pada bagian abdomen tertentu.
3. Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran hati atau adanya perforasi
lambung, hal ini dilakukan dengan pembedaan suara timpani yang terdapat pada
rongga kosong dengan gas, dan suara pekak yang merupakan suara perkusi organ.
4. Auskultasi dilakukan untuk mengetahui adanya bising usus yang meningkat atau
adanya suara nadi pada abdomen seperti pada kasus aneurisma aorta.
Penilaian derajat dehidrasi dengan :
1. Keadaan dan tingkah laku
2. Mata, air mata, rasa haus
3. Turgor kulit
4. Ubun-ubun cekung pada anak
5. Nadi cepat dan lemah
6. Pada keadaan asidosis metabolik terdapat pernapasan yang cepat dan dalam.5
Diare terbagi atas tiga derajat.4
a. Diare dengan dehidrasi ringan, dengan gejala sebagai berikut:
1) Frekuensi buang air besar 3 kali atau lebih dalam sehari
2) Keadaan umum baik dan sadar
3) Mata normal dan air mata ada
4) Mulut dan lidah basah
5) Tidak merasa haus dan bias minum
b. Diare dengan dehidrasi sedang, kehilangan cairan sampai 5-10% dari berat badan,
dengan gejala sebagai berikut :
1) Frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan sering
2) Kadang-kadang muntah, terasa haus
3) Kencing sedikit, nafsu makan kurang
4) Aktivitas menurun
5) Mata cekung, mulutdan lidah kering
6) Gelisah dan mengantuk
7) Nadi lebih cepa tdari normal, ubun-ubun cekung.
c. Diare dengan dehidrasi berat, kehilangan cairan lebih dari 10% berat badan, dengan
gejala:

1) Frekuensi buang air besar terus-menerus


2) Muntah lebih sering, malas minum
3) Tidak kencing, tidak ada nafsu makan
4) Sangat lemah sampai tidak sadar
5) Mata sangat cekung, mulut sangat kering
6) Nafas sangat cepat dan dalam
7) Nadi sangat cepat, lemah atau tidak teraba
8) Ubun-ubun sangat cekung
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran
apatis, tekanan darah 70/40 mmHg, denyut nadi 110x/menit teraba lemah, frekuensi napas
26x/menit, temperatur 360C, turgor kulit menurun, cor pulmo normal, abdomen hepar lien
tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, akral teraba dingin.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium mungkin berguna dalam menentukan penyebab dari
hipotensi. Namun, resusitasi pada pasien dengan syok tidak boleh tertahan hanya karena
menunggu hasil laboratorium.Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan
antara lain: analisis Complete Blood Count (CBC), kadar elektrolit (Na, K, Cl, HCO3,BUN,
kreatinin, kadar glukosa).6
Nilai hematokrit pada pasien dengan syok hipovolemik bervariasi dari rendah,
normal, hingga tinggi tergantung dari penyebab dan durasi syok. Saat kehilangan darah
berlangsung, evaluasi pada pengisian kapiler dengan cairan interstitial hematokrit dapat
bernilai normal. Namun apabila pasien mengalami perdarahan yang kronis namun perlahan,
dan terlambat untuk diketahui maka hematokrit akan bernilai rendah. Saat hipovolemia
terjadi karena kehilangan cairan bukan darah seperti diare, muntah, nilai hematokrit akan
tinggi. Asam laktat terakumulasi pada pasien dengan syok yang berat hingga menyebabkan
metabolisme

anaerob.

Penilaian

elevasi

asam

laktat

arterial

dengan

kecepatan

pembuangannya dengan volume resusitasi serta kontrol perdarahan merupakan marker yang
penting. Kegagalan untuk membuang kenaikan asam laktat arterial menunjukkan bahwa
resusitasi tidak adekuat. Jika telah diberikan resusitasi cairan yang cukup, namun masih tetap
tinggi kadar asam laktat arterial, maka harus dicari penyebab hipoperfusi yang lain.6
Pada pasien non-trauma dengan syok hipovolemik memerlukan pemeriksaan USG
jika dicurigai adanya aneurisma aorta abdominal. Jika perdarahan saluran crna dicurigai,

maka diperlukan pemasangan nasogastrik tube, dan lavage gaster dilakukan. Endoskopi juga
dapat dipergunakan untuk mengetahui sumber perdarahan. Pada kecurigaan deseksi aorta
maka diperlukan pemeriksaan CT-Scan. Jika dicurigai adanya trauma abdomen, maka FAST
USG dilakukan pada pasien, dengan kondisi stabil atau tidak stabil. Jika dicurigai adanya
trauma pada tulang panjang yang menyebabkan fraktur, maka diperlukan foto radiologis 2
posisi. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien dengan pengeluaran cairan
tanpa darah berlebih seperti kasus diare adalah kadar elektrolit dan juga Ph tubuh, karena
pada kasus-kasus ini ditakutkan terjadi pembuangan elektrolit berlebihan khususnya kalium
dan dapat terjadi metabolik asidosis.6
Diagnosis banding
Syok hipovolemik ec Perdarahan
Syok hemoragi terjadi sebagai akibat dari kehilangan darah masif. Beberapa kondisi
yang menimbulkan kehilangan darah drastis mencakup perdarahan gastrointestinal,
hemoragi pascaoperasi, hemofilia, persalinan, dan trauma. Kehilangan darah minimal,
sampai 10% dari volume total, tidak menimbulkan perubahan nyata pada tekanan darah
atau curah jantung. Kehilangan darah sampai 45% dari volume darah total menurunkan
baik curah jantung maupun tekanan darah sampai nol. Gejala-gejalanya bergantung pada
kehilangan darah aktual dan apakah kehilangan tersebut tiba-tiba atau bertahap.8
Working Diagnosis
Etiologi
Syok hipovolemik adalah terganggunya system sirkulasi akibat dari volume darah
dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat dari volume darah yang
berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat pendarahan yang massif atau kehilangan plasma darah.5
Penyebab syok hipovolemik dapat diklasifikasikan dalam tiga kelompok yang terdiri dari:
1. Perdarahan
Hematom subkapsular hati
Aneurisma aorta pecah
Perdarahan gastrointestinal
2. Kehilangan plasma
Luka bakar yang luas
Pankreatitis
Deskuamasi kulit

3. Kehilangan cairan ekstraseluler


Muntah (vomitus)
Dehidrasi
Diare
Terapi diuretik yang sangat agresif
Diabetes insipidus
Insufisiensi adrenal
Syok Hipovolemik
Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan
oksigen jaringan tubuh. Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital atau menurunnya
volume darah secara bermakna.
Syok juga dapat terjadi akibat dehidrasi jika kehilangan jaringan tubuh lebih dari 20%
BB (berat badan) atau kehilangan darah> 20% EBV (estimated blood volume). 6
Secara umum syok dibagi menjadi beberapa kategori berdasarkan penyebab yaitu:
1.
2.
3.
4.

Hipovolemik ( volume intravaskuler berkurang)


Kardiogenik ( pompa jantung terganggu)
Obstruktif ( hambatan sirkulasi menuju jantung)
Distributif (vasomotor terganggu)

Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan
cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume
sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. 6 Paling sering,
syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik). Syok
hipovolemik dapat disebabkan oleh kehilangan volume massive yang disebabkan oleh:
perdarahan gastro intestinal, internal dan eksternal hemoragi, atau kondisi yang menurunkan
volume sirkulasi intravascular atau cairan tubuh lain, intestinal obstruction, peritonitis, acute
pancreatitis, ascites, dehidrasi dari excessive perspiration, diare berat atau muntah, diabetes
insipidus, diuresis, atau intake cairan yang tidak adekuat.6 Kemungkinan besar yang dapat
mengancam nyawa pada syok hipovolemik berasal dari penurunan volume darah
intravascular, yang menyebabkan penurunan cardiac output dan tidak adekuatnya perfusi

jaringan. Kemudian jaringan yang anoxia mendorong perubahan metabolisme dalam sel
berubah dari aerob menjadi anaerob. Hal ini menyebabkan akumulasi asam laktat yang
menyebabkan asidosis metabolic.6 Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang didapatkan perempuan berumur 76 tahun menderita syok hipovolemik ec diare
cair akut dengan dehidrasi berat.
Hipovolemia ringan menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit gejala yang
tampak. Pada hipovolemia sedang pasien menjadi cemas dan takikardi lebih jelas, meski
tekanan darah bisa ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat ditemukan dengan
jelas hipotensi ortostatik dan takikardia. Pada hipovolemia berat maka gejala klasik syok
akan muncul, tekanan darah menurun drastis dan tidak stabil, pasien menderita takikardia
hebat, oliguria, agitasi, atau bingung.7
Perfusi ke susunan saraf pusat dipertahankan dengan baik sampai syok bertambah berat.
Penurunan kesadaran adalah gejala penting. Transisi dari syok hipovolemik ringan ke berat
dapat terjadi bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan yang
memiliki penyakit berat dimana kematian mengancam. Dalam waktu yang sangat pendek dari
terjadinya kerusakan akibat syok maka dengan resusitasi agresif dan cepat. 7
Gejala Klinis
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi premorbid,
besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan
tubuh merupakan factor kritis respons kompensasi. Pasienmu dapat dengan mudah
mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang dengan vasokonstriksi dan
takhikardia. Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktulambat, meskipun terjadi pada
pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang
cepatatau singkat.7,8
Di sini akan terjadi peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang
kolaps, pelepasan hormon stress serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah
dengan menggunakan cairan interstisial, interselular dan menurunkan produksiurin. Pada
pasien dengan kemungkinan syok akibat hipovolemik, riwayat penyakit penting untuk
menentukan penyebab yang mungkin dan untuk penanganan langsung. Misalnya pada kasus
ini riwayat penyakit pasien adalah diare dengan dehidrasi berat. Penyakit diare inilah yang
menyebabkan pasien mengalami syok hipovolemi.

Secara khas, riwayat pasien meliputi kondisi-kondisi yang menyebabkan penurunan volume
darah, seperti gastrointestinal hemoragi, trauma, diare berat dan muntah. Pengkajian yang
didapatkan meliputi: kulit pucat, penurunan sensori, pernafasan cepat dan dangkal, urin
output kurang dari 25ml/jam, kulit teraba dingin, clammy skin, MAP dibawah 60 mm Hg dan
nadi melemah, penurunan CVP, penurunan tekanan atrial kanan, penurunan PAWP, dan
penurunan cardiac output. Indikasi parameter pada pemeriksaan/pengkajian dalam
mengestimasi kehilangan volume cairan:
Kehilangan

cairan Kehilangan cairan sedang:

minimal:

Kehilangan cairan berat:

Kehilangan volume cairan Kehilangan volume cairan

Kehilangan volume cairan intravascular sekitar 25%

40% atau lebih

intravascular 10-15%
Tanda gejala:

Tandagejala:

Tanda gejala:

Tachycardia ringan

Tekanan darah

Tachycardia

yang

nyata

dan lemah

Hipotensi supinasi

Hipotensi yang nyata

Penurunan sistol lebih

Kulit dingin

Nadi perifer lemah

dari 16mmHg atau

Urin output

nadi

lebih

denyut

sekitar 10

dari

ml/jam

Peningkatan capillary

Sangat kehausan

refill lebih dari 3

Gelisah,

detik

dan menghilang

Kulit dingin dan


sianosis

sampai 30%

20x/menit

supinasi normal

peningkatan

Nadi cepat

Urin output kurang


dari 10%

Penurunan kesadaran

bingung,cepatmarah

Urin output lebihdari


30ml/jam

Kulit

pucat

dan

dingin
Patofisiologi
Syok hipovolemik atau status syok akibat dari kehilangan volume cairan sirkulasi
(penurunan volume darah), dapat diakibatkan oleh berbagai kondisi yang secara bermakna
menguras volume darah normal, plasma, atau air. Patologi dasar, tanpa memperhatikan tipe
kehilangan cairan yang pasti, dihubungkan dengan defisit volume atau tekanan cairan

sirkulasi aktual. Penurunan volume cairan sirkulasi menurunkan aliran balik vena, yang
mengurangi curah jantung dan karenanya menurunkan tekanan darah. Penurunan curah
jantung disebabkan oleh penurunan volume preload walaupun terdapat kompensasi
peninggian resistansi vaskuler, vasokonstriksi dan takikardia.8
Tekanan darah masih dapat dipertahankan walaupun volume darah berkurang 2025%. Pada permulaannya keadaan ventrikuler filling presure, CVP dan PAOP rendah, akan
tetapi dalam keadaan yang ekstrim dapat terjadi bradikardia. Pada keadaan hipovelemik yang
berat juga terjadi iskemi miokard, bahkan dapat terjadi infark. Penurunan volume intra
vaskuler ini menyebabkan penurunan volume intra ventrikuler kiri pada akhir diastole. Yang
akibatnya juga menyebabkan berkurangnya kontraktilitas jantung dan juga menyebabkan
menurunnya curah jantung.8
Keadaan ini juga menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh
darah dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga perfusi semakin memburuk.
Akan tetapi, bila kehilangan volume darah lebih dari 30% mulai terjadi shock. Dan bila
terjadi syok maka suplai O2 menurun sehingga menyebabkan gangguan perfusi jaringan yang
akhirnya bias menimbulkan gangguan metabolism seluler.8
Ketika mekanisme kompensasi gagal,syok hipovolemik terjadi pada rangkaian
keadaan di bawah ini:
1. Penurunan volume cairan intravascular.
2. Pengurangan venous return, yang menyebabkan penurunan preload dan stroke
volume.
3. Penurunan cardiac output.
4. Penurunan Mean Arterial Pressure (MAP)
5. Kerusakan perfusi jaringan
6. Penurunan oksigen dan pengiriman nutrisi ke sel
7. Kegagalan multisistem organ

Penatalaksanaan Syok Hipovolemik


Prinsip umum tatalaksana, resusitasi pada pasien dengan syok hipovolemik pada
ruang ICU dilaksanakan dengan dasar yang terkontrol. Seperti pada semua keadaan gawat,
prioritas dari airway, breathing, circulation harus dilaksanakan terlebih dahulu. Akses
intravena harus minimal melalui dua jalur. Kateter vena sentral tidak boleh dimasukkan
melalui vena jugularis atau subclavian pada pasien dengan syok hipovolemik karena risiko
terjadinya pneumothorax. Ketika hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan
adalah menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernafasan dan
diberikan resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intra vena atau cara lain yang
memungkinkan seperti pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur
intraarterial. Cairan yang diberikan adalah garam isotonus yang diteteskan dengan cepat
(hati-hati terhadap asidosis hiperkloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti Ringer
laktat (RL) atau NaCl 0,9. Tidak ada bukti medis tentang kelebihan pemberian cairan koloid
pada syok hipovolemik. Pemberian 1-2 L pada orang dewasa dalam 20-30 menit diharapkan
dapat mengembalikan keadaan hemodinamik. Setelah pemberian cairan dilakukan terus
pemantauan tanda vital dan hemodinamiknya.6

Pada pelaksanaannya jumlah cairan infus yang diberikan harus dihitung terlebih
dahulu, agar pasien tidak mengalami undertreatment maupun overtreatment, mengingat
kondisi pasien yang sudah berumur 76 tahun, maka kondisi overtreatment dapat
membahayakan pasien. Namun dalam terapi resusitasi cairan perlu juga dipikirkan kebutuhan
basal cairan yang dihitung dengan menggunakan berat badan tubuh. Rumus yang umum
digunakan adalah 10kg pertama dikalikan 4, 10kg kedua dikalikan 2, dan sisa berat badan
dikalikan satu, kemudian dijumlahkan. Angka hasil penjumlahan adalah kebutuhan basal
cairan per jam yang dibutuhkan oleh pasien.
Pada hypovolemia yang persisten, dapat diberikan pula obat-obat inotropik, seperti
dopamine, dobutamine, vasopressin untuk menjaga kinerja ventrikel.Untuk muntah perlu di
berikan domperidon. Diare yang terjadi perlu dihentikan dan penyebabnya dicari lebih lanjut
apakah berupa suatu intoleransi atau suatu infeksi agar tidak memberikan tatalaksana yang
salah, untuk pemberian obat penghenti diare dapat diberikan loperamid dengan dosis 4mg
pada awalnya, dan 2 mg setiap diare, sehari tidak lebih dari 16mg.
Komplikasi
Sequele neurologis, hal ini disebabkan oleh karena berkurangnya perfusi pada otak
yang merupakan organ vital. Kematian, disebabkan oleh kegagalan organ multipel karena
hipoperfusi, khususnya organ vital seperti otak dan jantung. Asidosis metabolik, dehidrasi
menimbulkan gejala syok, sehingga filtrasi glomerulus berkurang, sehingga konsentrasi asam
bertambah dan berakibat pH tubuh menurun.5

Dehidrasi
Dehidrasi adalah kekurangan cairan tubuh. Penyebab dehidrasi adalah kehilangan
cairan yang berlebihan atau kekurangan pemasukan cairan tubuh. Diare dan muntah adalah
penyakit yang sering menyebabkan dehidrasi pada bayi dan anak. Dehidrasi yang disebabkan
oleh diare merupakan dehidrasi yang terbanyak. Hal ini terjadi jika cairan yang disekresi
lebih banyak dari kapasitas absorpsi atau adanya kegagalan absorpsi. Cairan saluran cerna
merupakan campuran dari makanan dan sekresi cairan lambung, pankreas, empedu dan usus.
Pada diare sekretori terjadi kehilangan cairan, natrum dan klorida. Pada diare karena rotavirus
kehilangan HCO3 dan kalium di usus menyebabkan asidosis metabolik dan penekanan
kalium. Umumnya anak sakit dengan anoreksia dan kehilangan cairan dan elektrolit

menyebabkan dehidrasi isotonic. Dehidrasi berhubungan dengan fungsi berbagai macam


sistim organ jadi homeostasis cairan tubuh tak dapat dipertahankan. Pengobatan yang effektif
hanyalah pengembalikan fungsi ginjal sehingga ginjal dapat memandu memperbaiki
keseimbangan asam basa dan elektrolit. Kehilangan volume cairan yang ringan bisa diganti
dengan cairan oral meskipun banyak senter melakukan penggantian secara parenteral.
Berdasarkan gambaran elektrolit serum, dehidrasi dapat dibagi menjadi10:

Dehidrasi Hiponatremik atau Hipotonik. Dehidrasi hiponatremik merupakan


kehilangan natrium yang relatif lebih besar daripada air, dengan kadar natrium kurang
dari 130 mEq/L. Apabila terdapat kadar natrium serum kurang dari 120 mEq/L, maka
akan terjadi edema serebral dengan segala akibatnya, seperti apatis, anoreksia, nausea,
muntah, agitasi, gangguan kesadaran, kejang dan koma.

Dehidrasi Isonatremi atau Isotonik: Dehidrasi isonatremik (isotonik) terjadi ketika


hilangnya cairan sama dengan konsentrasi natrium dalam darah. Kehilangan natrium
dan air adalah sama jumlahnya/besarnya dalam kompartemen cairan ekstravaskular
maupun intravaskular.Kadar natrium pada dehidrasi isonatremik 130-150 mEq/L.
Tidak ada perubahan konsentrasi elektrolit darah pada dehidrasi isonatremik.

Dehidrasi Hipernatremik atau Hipertonik: Dehidrasi hipernatremik (hipertonik) terjadi


ketika cairan yang hilang mengandung lebih sedikit natrium daripada darah
(kehilangan cairan hipotonik), kadar natrium serum > 150 mEq/L. Kehilangan
natrium serum lebih sedikit daripada air, karena natrium serum tinggi, cairan di
ekstravaskular

pindah

ke

intravaskular

meminimalisir

penurunan

volume

intravascular. Dehidrasi hipertonik dapat terjadi karena pemasukan (intake) elektrolit


lebih banyak daripada air. Dehidrasi sangat berbahaya terhadap keselamatan hidup
manusia. Tingkat keparahan yang ditimbulkan akibat dehidrasi bergantung pada
seberapa besar derajat dehidrasi yang dialami. Untuk mengetahuinya, ada beberapa
cara yang dapat dilakukan. Pertama, tingakat keparahan dehidrasi dapat dihitung dari
penurunan berat badan.9
Tabel 2.Penurunan berat badan sebagai indikator kehilangan cairan tubuh9
Penurunan berat badan akut
2-5%
5-10%
10-15%
15-20%

Keparahan defisit cairan tubuh


Ringan
Sedang
Berat
Fatal

Tabel 3. Derajat dehidrasi dari gejala yang timbul9

Keseimbangan asam basa


Keasaman tubuh atau pH cairan tubuh normal antara 7.35 -7.45. Jika pH berada diluar
kisaran ini maka salah satu dari 2 cara mekanisme homeostasis akan melakukan koreksi
dengan buffer perubahan pH. Dua mekanisme buffer tersebut dilakukan melalui paru dan
ginjal maka akan terjadi modifikasi rasio tekanan parsial CO2 (pCO2) ke dalam konsentrasi
HCO3. Di dalam plasma sistim asam karbonat-bikarbonat berpengaruh baik pada pCO2
maupun HCO3. Hubungan ini dijelaskan dengan rumus dari Henderson-Hasselback; 6.1
adalah negatif logaritma dari dissosiasi kontanta asam karbonat; sedangkan konsentrasi
H2CO3 sering dinyatakan dengan tekanan parsial CO2 (normal 35-45 mmHg).11

Rumus: pH = 6.1 + log HCO3


0,03 x Pco2

Proses homeostasis asam dilakukan dengan basa memakai buffer dengan mengabsorpsi
kelebihan ion H+. Pada mekanisme pertama, pH ditentukan oleh baik buffer ekstraselluler

seperti sistim asam karbonat/ bikarbonat dan serum protein maupun buffer intraselluler
seperti protein, fosfat dan hemoglobin. Pada mekanisme kedua, pH dipertahankan dengan
mengatur pCO2 alveoler. Kadar pCO2 atau HCO3 yang normal tidak akan selalu
menggambarkan pH darah normal. Sehingga untuk menilai adanya gangguan asam basa,
diperlukan pemeriksaan gas darah arteri atau vena serta kadar elektrolit. Perlu diingat bahwa
bayi mempunyai kadar HCO3 lebih rendah ( 21.5 23.5 mEq/L) dibanding orang dewasa
( 23-25 mEq/L). Gangguan asam basa merupakan akibat gangguan baik pada pCO2 maupun
HCO3, dimana terjadi perubahan produksi asam, buffer asam atau pengeluaran asam.
Perubahan pada HCO3 menyebabkan alkalosis atau asidosis metabolik; sedangkan perubahan
pada pCO2 menyebabkan alkalosis atau asidosis respiratorik.11
Asidosis metabolik
Asidosis merupakan akibat dari bertambahnya asam atau berkurangnya / hilangnya
basa dari cairan tubuh. Asidosis akan memacu respon kompensasi berupa meningkatnya
ventilasi alveolar (alkalosis respiratorik) dan turunnya pCO2. Adaptasi ini, hiperpnea ( nafas
dalam dan tak teratur ), biasanya tidak diikuti dengan pH menjadi kembali normal, dan terjadi
sangat cepat dalam beberapa menit. Manifestasi klinis dari asidosis adalah penekanan pada
kontraktil miokardium, aritmia, dilatasi arteri, hipotensi, dan bahkan udem paru.11
Pada diare yang banyak kehilangan HCO3 akan terjadi asidosis metabolik dengan anion gap
normal (hiper-kloremia), sedangkan asidosis dengan kenaikan anion gap terjadi pada
penyebab lain. 11
Asidosis dengan anion gap normal (hiperkhloremia) terjadi jika HCO3 hilang dari tubuh
misalnya pada diare atau kelainan ginjal. Ketika HCO3 hilang dari tubuh maka Cl- adalah
satu satunya anion yang siap mengkompensasi volume cairan. Akibat HCO3 hilang maka Clakan banyak diabsorpsi dibanding Na+, yang menyebabkan hiperkhloremia dan anion gap
tidak bisa berubah. Diare pada bayi dan anak tinjanya banyak me ngandung HCO3, K+, dan
rendah Cl-. Ditambah lagi pada diare cairan ekstraselluler menyusut sehingga tinggal Cldidalamnya. Sehingga diare akan me-nyebabkan asidosis metabolik dengan hiperkhloremia.
Akan tetapi jika dehidrasi berat berlangsung lama dan berlanjut ke syok hipovolemik maka
akan me-nimbulkan asidosis laktat. Pada keadaan ini maka terjadi asidosis dengan kenaikan
anion gap.11
Pengelolaan

Pemberian natrium bikarbonat adalah satu satunya pilihan pada asidosis apapun
penyebabnya. Ini dilakukan jika kadar HCO3 < 5 mmol/L Bikarbonat harus ditambahkan
pada larutan hipotonis dan diberikan dalam 1 jam.11
Rumus untuk penambahan bikarbonat, sebagai berikut:
Mmol bikarbonat = kekurangan bikarbonat x berat dalam kg x 0,3
Pada diare, berat ringannya asidosis tergantung penyebabnya. Pada diare cair akut HCO3
dalam tinja bisa mencapai 40 mEq/\l, ini menyebabkan asidosis metabolik derajat sedang
sampai berat. Pada saat rehidrasi dibutuhkan penambahan HCO3 ke dalam cairan intravena.
Tapi sebelum menambahkan HCO3 harus diukur dulu kadar K+ serum, sebab penambahan
HCO3 akan menyebabkan hipokalemia, sehingga akan memperburuk hipokalemia jika
sebelumnya sudah terjadi hipokalemia. Jadi pada pasien dengan asidosis sedang sampai berat
(10 sampai 15 mEq/L) atau pH > 7.2, diperlukan koreksi dehidrasi dan kehilangan
elektrolitnya agar ginjal dapat me-ngeluarkan kelebihan H+ secara efektif.
Prognosis
Prognosis bergantung pada jumlah volume cairan yang hilang serta seberapa cepat
penanganan kegawatan yang diberikan.
Kesimpulan
Pasien perempuan berusia 76 tahun tersebut datang dengan syok hipovolemik yang
dikarenakan oleh gastroenteritis dengan dehidrasi berat. Hal pertama yang harus dilakukan
pada pasien yang datang dengan syok adalah melakukan survei primer yang terdiri dari
Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure. Pada pasien ini diperlukan tatalaksana
setelah semua langkah dilakukan yakni berupa resusitasi cairan, dimana terdapat pilihan
kristaloid dan koloid, penggunaan kedua cairan ini

tidak harus terpisah dan dapat

dikombinasi. Setelah semua langkah dilakukan dan pasien menunjukkan tanda-tanda


perbaikan maka dapat dilakukan survei sekunder yakni anamnesis pasien dengan lengkap dan
evaluasi ulang pasien. Kasus syok hipovolemik memiliki prognosis yang sangat bergantung
pada jumlah cairan yang hilang dari tubuh, semakin banyak cairan yang terbuang, semakin
jelek prognosis dari pasien.
Daftar Pustaka

1. Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, et al. A systematic review of the relationship
between blood loss and clinical signs. PLoS One. 2013;8(3):e57594. Diunduh pada
21 november 2016.
2. Juffrie. M, Jakarta Juni 2004. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada
penyakit saluran cerna. Jurnal Sari Pediatri Volume 6 (1). P. 52-59
3. Bongard F S, Sue D Y, Vintch J R E. Current diagnosis & treatment critical care. New
York:McGrawhill;2008.h 10-2, 222-30.
4. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;
2007.h 37,47
5. Burnside, McGlynn. Adams diagnosis fisik (alih bahasa: dr. Henny Lukmanto).
Jakarta: EGC;2004.h 117-22.
6. Dewi Enita, Rahayu Sri. Kartasura, Juni 2010. Kegawatdaruratan syok hipovolemik.
Jurnal Berita Ilmu Keperawatan ISSN 1979-2597 Volume 2 (2). P. 93-96.
7. Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, et al. A systematic review of the relationship
between blood loss and clinical signs. PLoS One. 2013;8(3):e57594. Diunduh pada
21 november 2016.
8. Abrutyn E, Braunwald E, Fauci AS et all editor. Harrisons principle of internal
medicine 16th ed. New York:McGrawhill;2005.h 1602-2.
9. Asmadi. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba Medika ;
2008.h.53-4.
10. Leksana E. Staregi terapi cairan pada dehidrasi. CDK. 2015; 42 (1) : 71.
11. Juffrie, M. 2004. Gangguan Keseimbangan Cairandan Elektrolit pada Penyakit
Saluran Cerna. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Anda mungkin juga menyukai