LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA DENGAN KLINIS ANEMIS

Konsulen Penguji:
dr. Ika Vemilia Warlisti, SpPD
Pembimbing:
dr. Baringin De Samakto
Disusun Oleh:
Gidion Budi Setiawan

G2A009022

Dewa Taruna Nugraha

G2A009154

Vina Eka Wulandari

G2A009193

Vika Oktaviani

22010111130080

Mada Aji Prakoso

22010111130098

Alfian Salahudin

22010111140195

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. SK

Tanggal lahir : 21 April 1977

Umur

: 38 Tahun 11 bulan 6 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Mayong, Jepara

No CM

: B422964

Nama Suami : Bp. M

Umur

: 41 tahun

Pekerjaan

: Buruh (pembuat batu bata)

Pendidikan

: SD

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada pasien dan alloanamnesis pada suami pasien pada
tanggal 28 Maret 2016 pukul 13.00 WIB di Rajawaali 3A ruang 7D.
Keluhan Utama: Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
14 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh lemas, yang
dirasakan terus menerus dan memberat dalam 5 hari. Lemas membuat pasien
harus berbaring di tempat tidur. Lemas bertambah jika pasien beraktifitas dan
berkurang jika beristirahat dan minum obat. Lemas disertai dengan demam tidak
tinggi hilang timbul (+), BB turun bila tidak mengonsumsi obat (+), nafsu makan
berkurang (+), pandangan berkunang-kunang, sakit kepala sebelah kanan (+), gusi
berdarah (+), nyeri sendi pada jari-jari tangan (+), bintik merah pada kulit tangan

(+), nyeri ulu hati (+), mual (+), BAK berwarna merah pekat (+) terutama saat
bangun pagi hari, BAB berwarna hitam keras (+). Batuk (-), sesak (-), muntah (-),
sariawan (-), kulit kemerahan saat terkena sinar matahari (-), dan keringat banyak
malam hari (-). Pasien masih menstruasi dan darahnya banyak bila sedang lemas.
Riwayat bepergian ke daerah endemis sebelumnya (-). Sebelumnya pasien pernah
mengonsumsi obat-obatan yaitu metilprednisolon (8 tahun) dan ciclosporin (1
tahun).
Saat ini pasien di rawat di RSDK, sudah tidak didapatkan keluhan-keluhan
perdarahan dan pasien diberikan terapi berupa injeksi dan infus NaCl 0.9% serta
meneruskan obat-obatan sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu.
-

Riwayat BMP 4 tahun yang lalu, dikatakan sakit kelainan darah.

Riwayat mondok 1 bulan yang lalu di RSDK karena lemas dan

di

transfusi darah merah sebanyak 2 kantong.

-

Riwayat alergi, trauma, asma, hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal.

Riwayat keguguran disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Orang tua pasien (ayah) meninggal dengan riwayat transfusi darah

berulang.

Riwayat kanker pada anggota keluarga disangkal.

Riwayat alergi, trauma, asma, hipertensi, DM, penyakit jantung pada

keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Suami bekerja sebagai buruh (pembuat batu bata)
Tanggungan anak 1 orang
Gaya hidup: olahraga jarang

Tidak ada pantangan makanan

Pasien dirawat dengan jamkesmas
Kesan: sosial ekonomi kurang.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada hari Selasa, 29 Maret 2016 pukul 09.00 WIB di Rajawali 3A
RSUP Dr. Kariadi.
Berat badan: 41 kg, tinggi badan 150 cm
BMI: 18.2 (normoweight)
Keadaan umum lemas, pucat, kesadaran composmentis
Tanda vital :
- Tekanan darah

: 110/70 mmHg

- Frekuensi Nadi

: 96 x/menit, reguler

- Frekuensi nafas

: 29x /menit

- Suhu

: 36,8 0 C

Kepala

: Mesochepal, rambut pernah rontok.

Wajah

: Malar rash (-)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil

normal

Telinga

: discahrge (-/-)

Hidung

: nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), gusi berdarah (-),
hipertrofi gingiva (-), atrofi papil lidah (-)

Tenggorokan

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-/-), struma (-), trakhea di tengah.

Thorax
Paru depan
Inspeksi

: simetris statis dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-), friction rub (-)

Paru belakang
Inspeksi

: simetris statis dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-), friction rub (-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial

linea

midklavikula sinistra, kuat angkat (-), tidak melebar.

Perkusi

: Batas atas jantung SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kanan jantung Linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung di SIC V 2 cm medial linea mid
clavikular sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni, regular, gallop (-), bising (-),

friction rub (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi

: Supel, pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-).

Alat kelamin: Wanita

Anggota gerak

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Pucat

+/+

+/+

Capillary refill

<2

<2

Reflex fisiologis

+N/+N

+N/+N

Petechiae

-/-

-/-

Purpura

-/-

-/-

Echimosis

-/-

-/-

Vasculitis di

-/-

-/-

Raynaud Fenomena -/-

-/-

Lesi discoid

-/-

telapak kaki/tangan
-/-

SCORE ARA
1. Photosensitivitas => (-)
2. Malar rash => (-)
3. Oral ulcer => (-)
4. Ruam diskoid => (-)
5. Poli arthritis => (+)
6. Serositis => (-)
7. Kelainan hematologi => (+) (klinis pucat)
8. Kelainan nefrologi => (-) (belum diperiksa)
9. Kelainan neurologi => (-)
10. Kelainan imunologi => ( -) (belum diperiksa)
11. ANA test => (-) (belum diperiksa)
Kesan : Kriteria ARA 2/11 dengan parameter laboratorium belum diperiksa,
SLE masih belum bisa disingkirkan
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Keadaan fisik: lemas
2. Pandangan berkunang-kunang
3. Sakit kepala sebelah kanan
4. Riwayat gusi berdarah
5. Riwayat bintik merah pada kulit tangan

6. Nyeri ulu hati

7. Mual
8. BAK berwarna merah
9. BAB berwarna hitam keras
10. Konjungtiva palpebra anemis
11. Ekstremitas superior dan inferior pucat
12. Nyeri sendi
ANALISIS SINTESIS
-

1, 2, 10, 11 => klinis anemis

3 => cephalgia

4, 5 => gangguan perdarahan

8 => BAK warna merah

DAFTAR PROBLEM
AKTIF
1. Klinis anemis
2. Cephalgia
3. Gangguan perdarahan
4. BAK warna merah pekat

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1.

Klinis anemis
Assessment: - Anemia normositik normokromik
- Anemia mikrositik hipokromik
- Anemia makrositik
IP Dx
Rx

: Hb, MCV, MCH, Ht

: - O2
- Diit

PASIF

- Lain-lain tunggu hasil lab

2.

Mx

: Hb per minggu

Ex

: konsumsi asam folat, zat besi dan istirahat yang cukup

Cephalgia
Assessment: Sekunder problem I
IP Dx

3.

: -

Rx

: Asam mefenamat/ antalgin

Mx

: VAS

Ex

: konsumsi asam folat, zat besi dan istirahat yang cukup

Gangguan perdarahan (riwayat gusi berdarah, bintik merah di kulit)

Assessment: - Kelainan trombosit
- Kelainan koagulasi
- Hemofilia
- Keganasan hematologi (leukemia)
IP Dx

: - Jumlah trombosit, gambaran darah tepi

- PPT, PTTK
- Faktor VIII, IX
- Leukosit

4.

Rx

:-

Mx

: Menifestasi perdarahan spontan

Ex

BAK warna merah pekat

Assessment: - NPH
- AIHA
IP Dx

: - Hemoglobinuria

- Coomb test (indirect dan direct)