JURNAL

KANKER PARU-PARU: MULAI DARI SKRINING SAMPAI

DENGAN SETELAH PENGOBATAN SECARA RADIKAL

Disusun Oleh
Yenna Felyana A 15710213
Hamdas Syakirin 15710252
Pembimbing:
dr. Sofiar Djamil, Sp.Rad

SMF RADIOLOGI
RSUD DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
BOJONEGORO
2016

Kanker paru-paru: Mulai dari skrining sampai dengan setelah

pengobatan secara radikal
Abstrak.
Angka kejadian terkait kanker paru memiliki dampak yang signifikan terhadap
perekonomian kesehatan dengan tingkat harapan hidup 5 tahun mencapai 7-9%. Hasil awal yang
menjanjikan telah dilaporkan dalam penggunaan CT Scan untuk mengurangi angka kematian.
Kemajuan pesat dalam pengembangan pencitraan diagnostik dengan meningkatnya penggunaan
tomografi emisi positron-CT. Pengambilan sampel dengan metode bedah non invasif telah
diperkenalkan termasuk penggunaan endoskopi jarum USG dengan aspirasi. Hal ini berjalan seiring
dengan kemajuan dalam teknik bedah, rezim radioterapi dan agen kemoterapi. Pengobatan dengan
tujuan kuratif juga telah meningkatkan peran tindak lanjut pencitraan, yang lazim adalah variabel
antara pusat-pusat di sebuah negara. Tulisan ini bertujuan untuk melakukan peninjauan kembali atas
penyaringan, diagnosis, pengobatan dan tindak lanjut.
Angka kematian untuk kanker paru-paru non-small-cell lung cancer (NSCLC) tetap buruk
dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun mencapai 7-9% di Inggris. Teknik bedah modern masih
dianggap sebagai cara terbaik untuk penyembuhan. Terapi baru seperti stereotactic body
radiotherapy (SBRT) dan radio frekuensi ablasi (RFA) telah berkembang sebagai alternatif bedah
dan terbukti efektif pada pasien tertentu. Bukti itu digunakan untuk screening, metode diagnostik
dan perkembangan baru-baru ini dalam pengobatan kuratif yang akan dibahas.
SKRINING
Skrining bertujuan untuk mendeteksi kanker paru-paru pada tahap awal dengan harapan
tingkat kelangsungan hidup meningkat. Studi acak untuk mengevaluasi peranan screening dengan
foto polos dada dan sitologi dahak memiliki hasil yang bervariasi. Sebuah kajian sistematis dari
Cochrane menunjukkan data pada tahun 2010 dan menyimpulkan bahwa skrining radiografi foto
polos tidak menguntungkan. Baru-baru ini peran CT screening telah dievaluasi. The North
American Lung Cancer Screening Trial (NLST) mengambil pasien secara acak yang berusia antara
55 sampai 74 tahun yang memiliki setidaknya riwayat merokok setidaknya 30 bungkus pertahun
baik untuk screening dengan CT scan dosis rendah 3 kali pertahun atau foto polos sebagai kontrol.
Hasil awal menunjukkan kanker paru-paru mengalami penurunan angka kematian 20% dan
menyebabkan penurunan angka kematian dari 6,7% pada populasi screening setelah 5-7 tahun
follow up. Sebagian besar dari kanker yang terdeteksi setelah tes skrining dengan hasil positif
dengan CT scan adalah tumor stadium 1 (63%), yang 92,5% diperlakukan dengan operasi atau
pembedahan dengan kemoterapi, radioterapi atau keduanya. Penggunaan radiografi foto polos dada
pada kelompok kontrol tidak memungkinkan perbandingan tanpa skrining, oleh karena itu
disarankan hati-hati dalam mengartikan hasil ini di Inggris.
NELSON (Nederlans-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek) melakukan percobaan
untuk membandingkan CT screening dengan kelompok kontrol yang tidak memiliki pencitraan.
Data kematian belum di umumkan, tetapi mirip dengan NLST, Nelson menemukan mayoritas
kanker di screening pertama dan kedua merupakan kanker Stadium 1.
Beberapa studi dengan metode acak terkontrol yang berlangsung dan telah di laporkan hasil
awalnya. Percobaan The DANTE (Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel
Imaging Technology and Molecular Essay) melaporkan bahwa selama follow up yang berlangsung
selama 3 tahun menunjukkan hasil bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dengan operasi paru
atau kanker paru terkait kematian. Penelitian ini hanya dilakukan untuk pasien laki-laki, dan semua
pasien memiliki rontgen dada dan analisis dahak 3 hari cenderung mengacaukan hasil. Sebuah

percobaan yang berbasis di Inggris yang sedang berlangsung dengan metode acak baik itu dengan
CT atau tanpa screening.
Potensi kemajuan dalam analisis serum protein dan biomarker yang dihembuskan dapat
dimasukkan ke dalam program screening masa depan, tetapi hasil dari NLST menunjukkan bahwa
CT scan dosis rendah adalah cara yang paling menjanjikan. Biaya CT skrining untuk sistem
kesehatan cukup besar, dan akan terjadi angka kesakitan pada pasien non-kanker, seperti hasil dari
penelitian berupa temuan positif palsu.

Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai, atau tumor dibuktikan dengan kehadiran sel-sel ganas di
pemeriksaan dahak bronkial tapi tidak divisualisasikan dengan pencitraan atau
bronchoscopy

T0

Tidak ada bukti tumor primer

Tis

Karsinoma in situ

T1

Tumor dengan ukuran paling besar 3 cm atau kurang , dikelilingi oleh paru-paru atau pleura
visceral, tanpa bukti bronchoscopic invasi lebih proksimal dari bronkus lobar (yaitu tidak di
bronkus utama)
T1a tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang
T1b tumor dengan ukuran terbesar 2 cm tapi tidak sampai 3 cm

T2

Tumor 3 cm tapi tidak lebih dari 7 cm; atau tumor dengan salah satu fitur berikut: b
- Melibatkan bronkus utama, 2 cm atau lebih di distal karina
- Menginvasi pleura visceral
- Atelektasis terkait atau pneumonia obstruktif yang meluas ke wilayah hilar tetapi tidak
melibatkan seluruh paru-paru
T2a tumor dengan ukuran terbesar 3 cm tapi tidak lebih dari 5 cm
T2b tumor dengan ukuran terbesar 5 cm tapi tidak lebih dari 7 cm

T3

Tumor dengan ukuran 7 cm atau yang langsung menyerang salah satu dari berikut: pleura
parietal, dinding dada (termasuk tumor superior sulcus), diafragma, saraf frenikus, pleura
mediastinal, pericardium parietal; atau tumor di bronkus utama, 2 cm distal karina tapi tanpa
keterlibatan karina; atau berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif
seluruh paru-paru atau nodul tumor terpisah (s) di lobus yang sama dengan Tumor utama
dari setiap ukuran yang menyerang salah satu dari berikut; mediastinum, jantung, pembuluh
darah besar, trakea, berulang saraf laring, esofagus, tubuh vertebral, carina; nodul tumor
terpisah (s) di lobus ipsilateral yang berbeda dengan yang utama

T4

Tumor dengan ukuran bebas yang menyerang salah satu dari berikut ini; mediastinum,
jantung, pembuluh darah besar, trakea, berulang saraf laring, esofagus, tubuh vertebral,
carina; nodul tumor terpisah (s) di lobus ipsilateral yang berbeda dengan yang utama

Nx

Kelenjar getah bening regional tidak bisa dinilai

N0

Tidak ada daerah metastasis kelenjar getah bening

N1

Metastasis di peribronchial ipsilateral dan / atau kelenjar getah bening hilus ipsilateral,
termasuk dengan ekstensi langsung

N2

Metastasis di kelenjar getah bening mediastinum dan / atau subcarinal ipsilateral (s)

N3

Metastasis di mediastinum kontralateral, hilus kontralateral, sisi tak sama panjang ipsilateral
atau kontralateral, atau supraklavikula kelenjar getah bening (s)

M0

Tidak ada metastasis jauh

M1

Metastasis jauh M1a tumor terpisah dengan nodul (s) dalam lobus kontralateral; tumor
dengan nodul pleura atau rongga dada ganas atau perikardial efusi c M1b metastasis jauh

Tabel 2. hubungan TNM dengan klasifikasi stadium

Deskrifsi T/M
NO
N1

N2

N3

T1a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2a

IB

IIA

IIIA

IIIB

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

M1a

IV

IV

IV

IV

M1b

IV

IV

IV

IV

STADIUM
Penentuan stadium kanker paru-paru sangat penting untuk prognosa dan uji klinis. Rencana
manajemen terapi tidak harus didasarkan pada stadium saja, terutama mengingat semakin
banyaknya pilihan pengobatan radikal dan potensi untuk mengobati penyakit metastasis. The
seventh lung cancer staging system (TNM 7) yang diperkenalkan pada bulan Januari 2010 di
Inggris. Perubahan TNM 7 didasarkan pada data dari 67.725 pasien NSCLC dan 13.290 kanker
paru-paru sel kecil (SCLC) pasien. Rangkuman sistem TNM 7 dapat ditemukan pada Tabel 1 dan
tahap terkait pengelompokan dalam Tabel 2. Berkenaan dengan NSCLC, perubahan utama dalam
TNM 7 berkaitan dengan stadium T dan M. Stadium T sekarang menggabungkan subdivisi yang
lebih besar dari ukuran pengelompokan, nodul tumor terpisah dalam lobus yang sama di klasifikasi
ulang menjadi T3 dan nodul terpisah di ipsilateral paru-paru menjadi T4. Pleura atau penyebaran
pericardial telah diklasifikasi ulang, dengan M1a dengan prognosis dan pilihan pengobatan yang
lebih sesuai dengan penyakit metastasis yang luas. Temuan dari limfangitis karsinomatosis dan
ekstensi vena paru tidak termasuk dalam TNM 7 namun direncanakan akan dievaluasi dalam
pertemuan selanjutnya. Penstadiuman nodul di TNM 7 tetap tidak berubah dan didasarkan pada
Mountain-Dressler map. Asosiasi Internasional untuk Studi Kanker Paru telah mengusulkan peta
nodul baru, yang juga menilai prospektif. Perbedaan yang signifikan dalam prognosis intra dengan
extrathorak pada penyakit metastatik telah mengakibatkan pemisahan dari kategori metastasis ke
M1a dan M1b.
Stadium TNM 7 dengan SCLC telah ditemukan hubungan dengan hasil di sebagian besar
kriteria T, N dan M, meskipun dampak luasnya penyakit N3 dan pasien dengan efusi pleura tidak
jelas. TNM 7 juga telah ditemukan kebebenar untuk hasil bronkopulmoner karsinoid.
DIAGNOSIS
Teknik CT
Gambar 1-4 menunjukkan jalur penyelidikan khas untuk pasien yang dicurigai menderita
kanker paru-paru. CT adalah modal utama dalam penyelidikan kanker paru-paru beserta
penggolongannya. The Nasional Institute of Clinical Excellence (NICE) menyarankan sebuah
pedoman pencitraan thorax dan perut bagian atas, dengan beberapa fokus gambar seperti leher, otak
atau panggul. Dibalik CT sangat yang sensitif dalam mendeteksi keganasan paru, akan tetapi juga
mempunyai keterbatasan. Penilaian invasi mediastinum sulit untuk di lihat dengan sensitivitas dan

kekhususan masing-masing mulai dari 43% menjadi 69% dan 84 sampai 100%. Ada kesulitan yang
sama pada akurasi dalam mendeteksi invasi dinding dada. CT dapat mendeteksi jumlah cairan
pleura yang kecil, tetapi tidak selalu bisa untuk mengklasifikasikan efusi sebagai tumor jinak atau
ganas. Fitur tertentu seperti nodularitas pleura meningkatkan kecurigaan keganasan, tetapi dngan
syarat cairan sampel pleura harus ada, jika tidak ada itu akan mengubah manajemen. The British
Thoracic Society (2010) pedoman untuk penyelidikan efusi pleura unilateral pada orang dewasa
menggunakan sensitivitas 60% untuk sitologi pleura pada efusi malignant dan menyarankan untuk
mempertimbangkan kedua sampel dalam kasus di mana ada kecurigaan klinis yang kuat dan dengan
sitologi negatif.
Seringkali faktor yang paling signifikan dalam menentukan kesesuaian untuk operasi adalah
stadium nodus. Pengukuran Short-axis 0,1 cm dan fasilitas morfologi tertentu seperti bulat atau
nodul yang nekrotik dianggap indikasi Keterlibatan pada metastasis. Meta-analisis dari
mediastinum stadium nodus oleh CT mengungkapkan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing
mulai dari 51% menjadi 64% dan 74-86%. Oleh karena itu disarankan bahwa semua pasien, dimana
ditemukan positif stadium nodus mediastinum untuk mengubah manajemen, sebaiknya menjalani
pemeriksaan lanjutan dengan baik PET-CT atau sampling sebelum operasi definitif.
CT sering digunakan untuk memandu biopsi melalui kulit dari paru-paru
atau lesi mediastinum. Meta-analisis yang dikumpulkan menunjukkan masing-masing sensitivitas
dan spesifisitas 90% dan 97%, untuk biopsi dengan bantuan CT. Komplikasi yang berhubungan
dengan biopsi dengan bantuan CT berupa perdarahan (1%), pneumotoraks (15%) dan
pneumothorax yang membutuhkan drain dari interkostal dada (6,6%)
Tomografi emisi positron (PET)
PET menggunakan fluor-18 fludeoxyglucose (F-FDG) tracer melengkapi modalitas
pencitraan lainnya dalam kasus kanker paru-paru, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1-4.
FFDG tracer memiliki persamaan untuk sel tumor, yang muncul di regulasi transporter glukosa.
Dikombinasikan PET-CT scan hybrid telah meningkatkan kemampuan untuk menentukan lokasi
anatomis serapan PET dan untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas yang berkaitan dengan
stadium jika dibandingkan dengan PET atau CT saja.
PET-CT memiliki peran mapan dalam stratifikasi risiko nodul paru soliter dengan
sensitivitas dan spesifisitas untuk deteksi keganasan masing-masing mulai dari 93% ke 98% dan
77% menjadi 92%. 35,36 Sensitivitas berkurang untuk lesi dengan diameter 0,1 cm dan groundglass nodul. Tumor tertentu termasuk sel bronchoalveolar, karsinoid dan adenokarsinoma dapat
menunjukkan hasil 18F-FDG negatif. PET-CT juga mampu menentukan komponen tumor 18 F-FDGavid dalam lobus yang mengecil atau konsolidasi.
Peran utama dari PET-CT ini adalah untuk mendeteksi nodus dan penyakit metastasis.
evaluasi meta-analisis di sebutkan PET-CT memiliki akurasi yang lebih dalam penilaian
kelenjar mediastinum dari CT dengan signifikan meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas (masingmasing 79% dan 91% untuk PET-CT vs 60% dan 77% untuk CT). Farrell dkk mengungkapkan
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif masing-masing bernilai
82%, 86%, 47% dan 97%, untuk stadium nodus mediastinum pada pasien dengan Stadium 1
NSCLC. Nilai prediksi negatif ini telah telah digunakan untuk mendukung kesalahan sampling
dalam kelompok mediastinum ini. Banyak faktor yang mempengaruhi serapan nodus, termasuk
pajanan dan analisis histologis penyakit granulomatosa, yang akan menghasilkan beberapa variasi
regional dalam akurasi.
The American Society of Oncology Trial melaporkan hasil yang tidak terduga tentang
penyakit metastatik pada 6,3% dari pasien yang menggunakan PET-CT dan diklasifikasi ulang
diduga penyakit metastasis jinak di 6,6% pasien. Temuan ini mengakibatkan 20% dari pasien batal
menjalani thoracotomies yang tidak perlu dengan sensitivitas PET-CT secara keseluruhan dan
spesifisitas masing-masing 83% dan 90%, untuk penyakit metastasis. Penelitian lain melaporkan

okultisme penyakit metastasis sampai dengan 29% dari pasien. PET-CT telah dilaporkan berdampak
pada manajemen di antara 19% dan 52% dari pasien dengan mayoritas peningkatan stadium.
PET-CT memiliki keterbatas dalam mendeteksi metastasis ke otak karena tingginya serapan
F-FDG di otak normal. Metastasis kadang-kadang dapat terdeteksi sebagai daerah photopenic atau
di non-kontras komponen CT. Peningkatan Kontras CT atau MRI dianjurkan untuk mendeteksi
metastase otak.
PET-CT juga mungkin memiliki peran dalam evaluasi penyakit pleura dengan tiga penelitian
kecil mengungkapkan nilai-nilai prediksi negatif dari PET-CT untuk keganasan antara 88% dan
100%. Mengingat keterbatasan data di bidang ini jika hasil PET-CT disarankan mengubah korelasi
manajemen klinis dengan sampel. PET-CT memiliki nilai dalam penilaian potensi metastasis ginjal
dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 100% dan 80-94%, dalam seri yang diterbitkan.
Blake dkk menemukan bahwa penambahan kontras CT akan meningkat karakterisasi spesifisitas
sampai 100%. PET-CT juga memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih besar daripada 99m Tc
metilen difosfat dalam pemindaian tulang untuk mendeteksi metastase tulang jika PET-CT seluruh
tubuh dilakukan. pemindaian seluruh tubuh tidak standar di Inggris dan menimbulkan hukuman
waktu yang signifikan.
Sebagaimana dibuktikan oleh data ini, positif palsu PET-CT temukan metastasis. Dalam
satu seri, fokus soliter diduga penyakit metastasis pada PET-CT ditemukan menjadi palsu positif di
46% dengan 81% dari ini memiliki penyebab jinak. Disarankan bahwa ketika ada ketidakpastian
apapun, penyakit metastasis dikonfirmasi dengan analisis histologisThe NICE guidance highlight
menyatakan bahwa apabila memungkinkan harus dilakukan pemeriksaan histologi dari lokasi yang
paling mungkin untuk memberikan sebagian besar informasi tentang diagnosis dan stadium dengan
resiko yang sedikit kepada pasien. Ia juga menyarankan pertimbangan cermat sebelum melakukan
tes yang hanya menawarkan diagnostik patologi ketika informasi lebih lanjut diperlukan untuk
penentuan stadium.

Gambar 1. Rontgen dada menunjukkan massa atas kiri (panah).

Gambar 2. (a) CT menunjukkan massa lobus kiri atas; (B) diperbesar subcarinal kelenjar getah bening; (C) nodul pleura
mencurigakan untuk metastasis; (D) kelenjar getah bening ligamentum gastrohepatic signifikansi pasti (e)
Mencurigakan simpul gastrohepatic. Panah menandai situs penyakit.

Gambar 3. (a) emisi Fused positron tomography-CT gambar menunjukkan fluor-18 fludeoxyglucose (18 F-FDG) -avid
meninggalkan massa lobus atas dengan standar nilai serapan (SUV) max 18,1; (B) 18 F-FDG-avid kelenjar getah
bening mediastinum dan metastasis pleura; (C) hipermetabolik simpul supraclavicular fossa getah bening (SUVmax,
3.7); (D) hipermetabolik gastrohepatic kelenjar getah bening (SUVmax, 6.7). Hal ini memungkinkan pementasan lebih
percaya diri dari T2b, N3, M1b dan diarahkan penyelidikan lebih lanjut untuk mendapatkan jaringan dari supraklavikula
simpul fossa getah bening. Panah menandai lokasi penyakit.

Gambar 4. USG aspirasi jarum halus dari supraklavikula fossa kelenjar getah bening (panah) dilakukan dan
dikonfirmasi karsinoma sel skuamosa.

Teknik MRI
Peran utama dari MRI ini adalah untuk evaluasi dari metastase hati, ginjal, tulang dan otak.
Ia juga memiliki peran dalam pembagian stadium tumor sulkus superior, ia menawarkan akurasi
yang lebih akurat dalam penilaian terhadap tingkat invasi ke pembuluh yang berdekatan dengan
pleksus brakialis dibandingkan dengan CT. MRI tidak memiliki keuntungan yang lebih jika
dibandingkan dengan CT multislice yang modern dalam penilaian invasi mediastinum. Hal ini
kurang jelas apakah MRI dan CT yang setara dalam penilaian dinding dada invasi.
USG
Ultrasound fine-needle aspiration (FNA) kelenjar getah bening di leher dapat dilakukan
untuk mengkonfirmasi stadium nodus N3, yang menghindarkan pengobatan radikal dalam banyak
kasus (Gambar 4). Dalam salah satu rangkaian dari pasien dengan pembesaran kelenjar
mediastinum, supraclavicular node ukuran 0,5 mm di sampel sumbu pendek itu ditemukan ganas di
45,5% dari pasien. Mengingat risiko yang relatif rendah dan angka kesakitan rendah dari prosedur
ini, disarankan agar pasien dengan pembesaran mediastinum atau supraklavikula node sebaiknya
menjalani USG leher dengan sampel node 0,5 mm di sumbu pendek.
Endoscopic ultrasound
Endoskopi transesofageal USG-guided FNA (EUS-FNA) memungkinkan sampling L4 posterior,
dan posterior 5, 7, 8 dan 9 stadium nodul sesuai Mountain-Dressler map (Gambar 5). Ia juga
memungkinkan untuk langsung memvisualisasikan dan biopsi lesi massa utama, mengkonfirmasi
T4 ekstensi mediastinal dan sampel kelenjar perut bagian atas atau kelenjar adrenal. Data dari dua
meta-analisis mengungkapkan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 83-88% dan 91-97,
dalam mendeteksi keganasan. EUS-FNA mempunyai spesifisitas yang lebih besar dan sensitivitas
daripada PET-CT, dan ketika dua modalitas yang digunakan bersama-sama, mereka menyediakan
metode minimal invasif yang sangat baik dari penentuan stadium mediastinum. Komplikasi jarang
terjadi dan biasanya sembuh sendiri.

Gambar 5. (a) CT menunjukkan tumor mempersempit intermedius bronkus dengan getah bening subcarinal simpul
membesar (panah); (B) USG endoskopi dikonfirmasi node subcarinal hypoechoic besar, dan aspirasi jarum halus
dilakukan. Panah menunjuk ke jarum.

Transbronchial needle aspiration

Blind transbronchial needle aspiration (TBNA) dapat dilakukan untuk pasien-pasien yang
telah memperbesar kelenjar mediastinal di bronchoscopically dan lokasinya sudah di ketahui.
Stasiun aman diakses Stasiun 7 dan kadang-kadang 10. Sebuah meta-analisis oleh Toloza dkk
mengungkapkan sensitivitas pemusatan dan spesifisitas masing-masing 76% dan 96%.
USG endobronkial
Endobronkial USG (Ebus) menggunakan gabunganbronkoskop dan USG endoskopi untuk
memungkinkan visualisasi dan guided FNA kelenjar mediastinum. Ini mampu sampel Stasiun 2, 3,
4, 7, 10 dan 11. Ebus mempunyai hasil dan sensitivitas yang lebih tinggi dari TBNA. Meta-analisis
dari akurasi diagnostik Ebus mengungkapkan pemusatan sensitivitas 92% dan spesifisitas 100%.
Tingkat komplikasi dalam seri dilaporkan pasien Ebus sangat rendah tanpa komplikasi dilaporkan
dalam berbagai seri untuk tanggal.
Ketika Ebus dikombinasikan dengan Stasiun EUS 2-5 dan 7-11 dapat berpotensi diambil
sampelnya. Dua penelitian telah menemukan teknik dikombinasikan untuk memiliki sensitivitas 9396% dan nilai negatif-prediksi dari 95-97%. Oleh karena itu berpotensi menggantikan pengambilan
sampel dengan bedah mediastinum.
Mediastinoscopy
Cervical mediastinoscopy (CM) telah menjadi acuan utama untuk pengambilan sampel
nodus mediastinal. Sebuah mediastinoscope dimasukkan melalui tengah sayatan antara
kartilago tiroid dan kedudukan suprasternal dan dapat mengakses dan sampel Stasiun 1-4 dan 7.
Stasiun 5 dan 6 mungkin diakses oleh mediastinoscopy yang diperluas ke anterior kiri
mediastinotomy. Mediastinoscopy juga mampu mengevaluasi T4 invasi mediastinum dari tumor
primer. Risiko adalah mereka yang berhubungan dengan obat bius, perdarahan, infeksi dan cedera
saraf laring berulang. Meta-analisis CM mengungkapkan sensitivitas pemusatan, spesifisitas dan
nilai prediktif negatif 81%, 100% dan 91%, masing-masing, dengan asumsi tidak ada hasil positif
palsu.

Video-assisted thoracoscopy
Video-assisted thoracoscopy (VATS) melibatkan penyisipan peralatan thorascopic melalui
sayatan 1-2 cm, yang jumlah yang mungkin berbeda. Ini memiliki banyak kegunaan yang berbeda,
termasuk evaluasi dan biopsi paru perifer nodul, kelenjar getah bening Station 7-9, invasi
mediastinum dan deposito pleura. 67 VATS juga dapat digunakan untuk Stasiun sampel 5 dan 6.
Dalam salah satu seri pasien dengan kanker paru-paru dengan thoracocenteses negatif, VATS
mencegah thoracotomies dalam 76% kasus.
Operasi
Dua kasus besar telah menunjukkan tidak ada manfaat dari operasi diSCLC. Studi terbaru
menunjukkan bahwa pasien dengan T1 atau penyakit T2 dapat memperoleh manfaat. Sebuah
retrospektif Ulasan dari 863 SCLCs pembedahan dirawat menunjukkan ketahanan hidup (52,6%
secara keseluruhan pada 5 tahun) untuk pasien dengan penyakit lokal dan lobektomi. rospective
6 dari 14 studi yang diperlukan untuk mengevaluasi peran operasi, yang saat ini tidak termasuk
dalam sebagian besar manajemen pedoman pengelolaan SCLC. Stadium Secara menyeluruh
termasuk mediastinoscopy disarankan jika operasi masih dipertimbangkan.
Pada NSCLC, reseksi bedah diperuntukkan bagi pasien dengan Tahapan penyakit I, II atau
IIIa. Dalam Tahap I kanker paru-paru, lobektomi umumnya dianggap sebagai pilihan terbaik.
Semakin, pendekatan VATS kurang-invasif sedang digunakan dengan tingkat setara kelangsungan
hidup jangka panjang dan kekambuhan lokal. Komplikasi aritmia, kebocoran udara berkepanjangan
dan rasa sakit pasca operasi dikurangi dengan VATS.
Untuk pasien dengan disfungsi cardiopulmonary signifikan, reseksi sublobar seperti reseksi
baji dan segmentectomies dianggap. Segmentectomies memerlukan reseksi sepanjang batas
segmental dengan ligasi struktur bronchovascular relevan. reseksi baji tidak anatomi dan tidak
memerlukan pembedahan struktur hilus. Ini dapat dikenali pada CT baik sebagai cacat kecil atau
massa yang lebih besar seperti cacat, yang dapat sulit untuk membedakan dari bukti disease.Recent
sisa atau berulang menunjukkan bahwa paru-paru teknik hemat menawarkan tingkat kelangsungan
hidup jangka panjang yang mirip dengan lobektomi pada pasien tertentu dan menyebabkan
penurunan fungsi paru-paru. Seorang calon multisenter percobaan terkontrol acak saat ini telah
dilakukan oleh kanker dan limfoma Grup B untuk lebih memperjelas. The NICE guidance terbaru
menganjurkan pertimbangan reseksi sublobar untuk pasien dengan kebugaran batas dan tumor kecil,
menyediakan reseksi lengkap dapat dicapai.
Tumor yang terletak dekat dengan lubang lobar mungkin memerlukan lengan lobektomi atau
pneumonectomy. Di lengan lobektomi, bagian dari bronkus pusat menempel pada bronkus lobar
direseksi dengan rekonstruksi lobus tersisa untuk bronkus pusat yang tersisa. Ini memiliki kelebihan
dalam hal pelestarian paru tetapi dapat teknis menantang dan kadang-kadang memerlukan konversi
ke pneumonectomy.
Pneumonectomy yang paling umum dilakukan adalah intrapleural, di mana paru-paru dan
pleura visceral yang direseksi. Tumor yang menginvasi pericardium dapat direseksi dengan
pneumonectomy intrapericardial. Lengan pneumonectomy dapat digunakan ketika tumor
melibatkan carina, sudut tracheobronchial atau trakea lebih rendah. Ini merupakan prosedur agresif
yang membutuhkan reseksi bagian dari trakea dan saluran napas anastomosis dengan bronkus utama
kontralateral.
Peran operasi pada penyakit nodus adalah kontroversial. Operasi tidak tepat jika ada
kontralateral kelenjar mediastinum, tetapi manajemen penyakit N2 lebih rumit. percobaan acak
menunjukkan tidak ada perbedaan kelangsungan hidup yang signifikan antara pembedahan dan
radioterapi untuk penyakit N2. Namun, analisis eksplorasi di salah satu kelompok ini menemukan
tingkat kematian yang tinggi dari pneumonectomy memiliki hasil yang miring, dan ada manfaat
kelangsungan hidup dari lobektomi. Penulis lain menganjurkan reseksi bedah pada penyakit N2

tunggal stasiun. pedoman British Thoracic Society mendukung pandangan ini dan menyarankan
operasi dipertimbangkan dalam uji klinis untuk beberapa stasiun non-besar, penyakit N2 tetap non,
memberikan pasien informasi dengan baik. Sejumlah pasien mungkin cocok untuk pengobatan
multimodality dengan operasi, kemoterapi dan radioterapi, dalam kombinasi apapun. Pasien-pasien
ini harus dinilai oleh dokter ahli bedah toraks dan onkologi toraks.
Komplikasi pasca pembedahan
Segera setelah pneumonectomy, ruang pasca pneumonectomy terisi dengan udara dan
cairan. udara secara bertahap diserap dan setelah 1 minggu, cairan mengisi ruang dari perdarahan,
limfatik dan eksudasi pasif. Selama 3 minggu sampai 7 bulan, ada peningkatan hilangnya volume,
pergeseran mediastinum ipsilateral dan hiperinflasi paru kontralateral. Pada CT, ruang pascapneumonectomy adalah baik diisi cairan dengan margin berserat atau oleh jaringan fibrosa dan
struktur mediastinum.
Akumulasi cepat cairan di ruang pneumonectomy menimbulkan kekhawatiran bagi
haemothorax, chylothorax atau infeksi. Angka kematian yang tinggi dengan empiema, terutama jika
dikaitkan dengan fistula bronkopleural. Bronkopleural fistula (BPF) adalah komplikasi yang paling
ditakuti dan terjadi pada 3-8% pasien. Awal BPF umumnya karena penutupan bronkial suboptimal,
sementara subakut atau lambat BPF lebih mungkin karena infeksi atau kekambuhan tumor. tandatanda radiografi termasuk meningkatkan pneumothorax, ketegangan pneumotoraks, pergeseran
mediastinum jauh dari sisi reseksi dan munculnya kembali tingkat udara-cairan (Gambar 6). Pada
CT, saluran yang dapat dilihat dari saluran napas ke dalam rongga pleura atau mungkin ada
loculated cairan pleura dan koleksi udara.
Kebocoran udara kecil merupakan temuan yang normal sesudah operasi, biasanya sembuh
setelah 2-3 hari. Sebuah kebocoran udara persisten dapat menyebabkan rawat inap berkepanjangan
dan yang paling umum komplikasi. Hal ini lebih mungkin ketika celah tidak lengkap atau tidak ada
dan di paru-paru emphysematous. Temuan radiologi meliputi pneumotoraks yang terus-menerus,
pneumomediastinum atau emfisema bedah.
Komplikasi umum lainnya termasuk pneumonia dan edema paru. Jarang, mungkin ada torsi
paru di mana torsi dari hasil struktur hilus di hemoragik infark menyebabkan shock, sepsis dan
tingkat kematian yang tinggi. Pada CT, arteri paru-paru mengecil sampai menghilang, dan mungkin
ada kurang meningkatkan konsolidasi distal dengan penebalan septum interlobular.
sindrom pasca-pneumonectomy adalah komplikasi yang jarang lain dan menyajikan dengan
sesak napas progresif, stridor atau disfagia. pergeseran mediastinum setelah reseksi paru dapat
menyebabkan kompresi dan peregangan pohon trakeobronkial dan kerongkongan terhadap struktur
mediastinum tetap. Radiografi menunjukkan pergeseran mediastinum berlebihan dan hiperinflasi
paru-paru yang tersisa dengan CT menambahkan gambaran yang jelas kompresi jalan napas. fistula
Oesophagopleural dan herniasi jantung adalah komplikasi umum lainnya.
Tindak lanjut pasca-bedah
Dalam 3-6 bulan pertama, tindak lanjut bertujuan untuk mendeteksi komplikasi pasca bedah.
Di luar ini, tujuannya adalah untuk mendeteksi penyakit metachronous berulang. Untuk SCLC,
pencitraan rutin setelah pengobatan kuratif tidak dianjurkan. Saat ini Tidak ada konsensus akan
manfaat atau efektivitas biaya pengawasan pasca-bedah rutin pada NSCLC. tingkat kekambuhan
bervariasi dari 27% menjadi 41%, dan sebagian besar kasus yang extrathoracic, menunjukkan gejala
dan memiliki prognosis yang buruk. Penyakit intrathoracic berulang mungkin sulit untuk mengobati
dengan maksud kuratif karena insufisiensi paru akibat reseksi paru sebelumnya. surveilans rutin
murni untuk penyakit berulang Oleh karena itu sering tidak menguntungkan atau biaya yang efektif.
tumor metachronous memiliki prognosis yang lebih baik, sering tanpa gejala dan memiliki
prevalensi yang relatif tinggi sekitar 2% per pasien per tahun, bisa dibilang membuat pengawasan
rutin berharga.

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa pencitraan intensif tindak lanjut tidak biaya yang
efektif dan merekomendasikan mengurangi pengawasan dengan radiografi dada biasa pada interval
yang berbeda-beda dalam 2-5 tahun pertama setelah reseksi. Debat terus mengenai peran CT;
beberapa penulis menganjurkan penggunaannya dalam pengawasan rutin, sementara yang lain
mengklaim itu tidak menguntungkan atau biaya yang efektif.
Tahun 2007 American College of Chest Physicians guidlines menyarankan pengawasan rutin
dengan sejarah, pemeriksaan fisik dan studi pencitraan (baik radiografi atau CT dada) setiap 6 bulan
selama 2 tahun dan setiap tahun. European Society of Onkologi Medis menyarankan pengawasan
rutin dengan sejarah dan pemeriksaan fisik tetapi tidak menyarankan pencitraan rutin. NICE
guidelines yang diperbarui pada tahun 2014 merekomendasikan pertemuan spesialis dalam waktu 6
minggu selesainya pengobatan diikuti dengan pengangkatan teratur sesudahnya daripada menunggu
untuk gejala untuk selanjutnya.
Tindak lanjut setelah reseksi dapat ditentukan secara individu pasien dengan diskusi tim
multidisiplin. Histologi, pementasan tumor sebelumnya, usia pasien, penyakit penyerta dan potensi
pilihan pengobatan harus dipertimbangkan ketika menurunkan rencana tindak lanjut.
Radioterapi
Perkembangan terbaru yang paling menjanjikan di radioterapi SBRT dengan beberapa
penelitian yang menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kontrol lokal dari penyakit
dibandingkan dengan rezim radioterapi normal. SBRT membutuhkan koil tubuh yang dirancang
khusus yang melumpuhkan pasien dan mengurangi gerakan tumor dengan pernapasan. Beberapa
balok radiasi sesuai erat tepatnya melacak tumor, sehingga dosis tumor yang lebih tinggi dan dosis
yang lebih kecil di sekitarnya paru.
SBRT merupakan alternatif dalam tahap awal NSCLC, di mana pasien tidak mampu atau
tidak mau untuk menjalani operasi. Penelitian telah menunjukkan 2 tahun tingkat kontrol lokal dari
0,86% di Tahap 1 kanker paru-paru, dibandingkan dengan operasi. Kebanyakan uji coba hingga saat
ini telah mempelajari peran SBRT pada pasien bukan-dioperasi, tetapi ada dua yang sedang
berlangsung Tahap III uji coba membandingkan SBRT dengan reseksi bedah.
Timmerman dkk melaporkan tingkat tinggi toksisitas untuk tumor pusat, yang sekarang umumnya
dianggap tidak cocok untuk SBRT sampai studi lebih lanjut dilakukan. Komplikasi termasuk radiasi
pneumonitis, hemoptisis, pneumonia, pleura dan efusi perikardial dan penurunan tes fungsi paru
yang mengakibatkan beberapa korban jiwa. radioterapi konvensional harus dipertimbangkan untuk
tumor pusat.
Opasitas Ground-glass atau konsolidasi di daerah yang diradiasi biasanya terjadi antara 4
dan 12 minggu setelah terapi. Fibrosis merupakan komplikasi akhir antara 6 bulan dan 2 tahun.
Sebuah komplikasi akhir yang jarang adalah bronkus atau paru nekrosis, yang bermanifestasi
sebagai kavitasi dalam area pengobatan tanpa bukti infeksi atau kekambuhan. efusi pleura dapat
dilihat, tetapi efusi akhir baru yang mencurigakan untuk penyakit berulang.
Mengevaluasi respon setelah SBRT atau radioterapi bisa sulit, terutama pada periode pasca-terapi
awal. Pertumbuhan konsolidasi atau tumor melebihi 12 bulan, margin menggembung, hilangnya
bronkogram udara dan efusi pleura baru telah terbukti menunjukkan kekambuhan. Focal 18 F-FDG
aviditas pada PET-CT luar 3 bulan dipertimbangkan mencurigakan untuk kekambuhan.

Gambar 6. Pasang meninggalkan pneumonectomy untuk kanker paru paru menunjukkan fistula bronkopleural. (A)
rontgen dada awal setelah pneumonectomy menunjukkan hemithorax kiri diisi dengan cairan dan gas (panah
menunjukkan tingkat udara-cairan). (B) Rontgen dada beberapa bulan kemudian menunjukkan opasifikasi lengkap dari
hemithorax kiri dengan cairan dan tidak ada gas sisa. (C) Rontgen dada 2 tahun setelah pneumonectomy menunjukkan
munculnya kembali udara (panah). (D) CT menegaskan kantong gas di ruang pasca-pneumonectomy. Ada gas
berbatasan langsung dengan garis jahitan bronkial pada hilus kiri (panah) menimbulkan kecurigaan untuk kembali
tumor di tunggul bronkial dan fistula bronkopleural.

Radiofrekuensi ablasi
Beberapa penelitian telah menunjukkan RFA aman dan efektif sebagai pengobatan radikal
untuk NSCLC primer pada pasien yang tidak cocok untuk operasi atau SBRT. tingkat kekambuhan
lokal antara 31% dan 53% dilaporkan dalam beberapa penelitian dengan antara 17 bulan dan 5
tahun tindak lanjut, yang lebih baik dibandingkan dengan radioterapi konvensional. Dengan sedasi
sadar atau anestesi umum, jarum diperkenalkan perkutan dengan bimbingan CT ke pusat lesi.
Elektroda melakukan arus bolak-balik, yang diubah menjadi panas dengan suhu sasaran antara 60
dan 100 C mengakibatkan nekrosis coagulative. 122 Sangat penting bahwa tumor terletak
sepenuhnya dalam zona ablated karenanya "zona aman" dari 10 mm sekitar tumor dianjurkan. Oleh
karena itu RFA yang paling efektif dalam tumor perifer, 3 cm, yang tidak bersentuhan dengan
pleura, kapal besar atau struktur mediastinum. Untuk tumor yang lebih besar, bukti menunjukkan
RFA gabungan dan balok radioterapi eksternal meningkatkan kelangsungan hidup bila
dibandingkan dengan radioterapi saja.
Tindak lanjut bervariasi antara lembaga tetapi umumnya melibatkan CT dan / atau PET-CT
secara berkala. Ground-glass opacification yang terlihat segera setelah RFA yang sering meningkat
dalam ukuran dan kepadatan selama beberapa bulan pertama menjadi lebih solid. Setelah 3 bulan,
lesi biasanya menjadi lebih kecil dan dapat menjadi berbentuk baji atau linear karena fibrosis
(Gambar 7). Bertambah besar setelah 3 bulan, pertumbuhan eksentrik atau perangkat tambahan
eksentrik pada CT harus dipandang sebagai mencurigakan kekambuhan lokal

PET-CT penampilan setelah ablasi dapat bervariasi dengan difus, fokus, heterogen, rim atau
rim ditambah serapan fokus. Kekambuhan harus dicurigai bila ada focal 18 F-FDG serapan pada
lokasi tumor atau jika nilai serapan standar (SUV) meningkatkan pada tindak lanjut pencitraan.
Sebuah SUV dari 3,0 atau lebih besar pada 2 bulan disarankan sebagai indikasi ablasi tidak lengkap.
Komplikasi yang paling umum termasuk pneumotoraks, efusi pleura, BPF, perdarahan paru,
hemoptisis, pneumonia dan yang terkait dengan anestesi.

Gambar 7. penampakan yang khas dari radiofrekuensi ablasi (RFA) yang sukses dari tumor paru primer. (A) CT
Cenderung menunjukkan lobus nodul kiri atas (panah), yang terbukti menjadi adenokarsinoma yang berasal paru paru
dengan biopsi; (B) jarum RFA dengan payung meliputi nodul (panah). kekeruhan groundglass menunjukkan zona
ablasi; (C) setelah ablasi, ada konsolidasi sekitar nodul; (D) CT terlentang pada bulan ke satu menunjukkan konsolidasi
yang sedang berlangsung di lokasi ablasi; (E) pada bulan ke enam, terjadi peningkatan opacity padat dengan batas lebih
jelas; (F) pada bulan ke 12, ukuran opacity telah berkurang dan telah tampak lebih jelas antara perbatasan sudut dan
menarik pleura dan pembuluh yang menunjukkan fibrosis.

Cryoablation
Penelitian tentang nilai cryoablasi perkutan pada NSCLC adalah kurang luas. gas argon
digunakan untuk menyampaikan suhu rendah yang ekstrim di bawah bimbingan CT menyebabkan
kematian sel pada jaringan yang ditargetkan. Sebuah keuntungan dari cryotherapy lebih RFA adalah
visualisasi dari zona ablasi yang dipandang sebagai bola es rendah redaman. Cryotherapy juga
berpikir lebih aman untuk lesi dekat dengan diafragma, mediastinum, dinding dada dan pembuluh
karena pelestarian struktur kolagen.
Dalam satu seri, komplikasi termasuk pneumotoraks, bukan-mengancam kehidupan
hemoptisis, hipertensi, laring berulang dan brakialis saraf damage. Dua pasien meninggal karena
emboli paru dan sindrom gangguan pernapasan akut. Kawamura dkk melaporkan perkembangan
tumor lokal 20% dari tumor dirawat di sebuah studi metastasis paru.
Microwave ablasi
Microwave ablasi dilakukan di bawah bimbingan CT dan menggunakan gelombang
elektromagnetik untuk menghasilkan energi panas menyebabkan nekrosis coagulative. Salah satu
dari beberapa penelitian yang diterbitkan sampai saat yang diteliti baik tumor paru primer dan
metastasis paru dan menunjukkan 1 tahun tingkat kontrol lokal dari 67%. tingkat pneumotoraks
tinggi hingga 39% dan luka bakar pada kulit di antara komplikasi.

Perawatan paliatif
Hanya 30-35% dari pasien menampilkan dengan penyakit yang cocok untuk pengobatan
radikal. Dimana ada Tahapan IIA, IIB atau penyakit IIIA, kemoterapi adjuvan biasanya ditunjukkan
setelah operasi, tetapi masih banyak mengembangkan kekambuhan. Oleh karena itu, mayoritas
pasien dengan kanker paru-paru yang diobati dengan kemoterapi pada tahap tertentu. rezim
tradisional telah dimasukkan obat berbasis platinum (cisplatin atau carboplatin) dikombinasikan
dengan obat lain, seperti gemcitibine atau paclitaxel. Baru-baru ini, profiling molekul telah
memungkinkan pengembangan agen baru. Yang paling banyak dievaluasi adalah faktor
pertumbuhan epidermal reseptor (EGFR) mutasi, paling sering hadir dalam adenocarcinoma, yang
merupakan target untuk inhibitor tirosin kinase (TKI) seperti Erlotinib (Tarceva ; Roche, Welwyn
Garden City, UK) dan Gefitinib ( Iressa ; Astra Zeneca, Luton, UK). TKIs sekarang merupakan
terapi lini pertama yang umum pada tumor EGFR-positif dan dapat menghasilkan hasil yang sangat
baik dalam waktu singkat dengan sedikit toksisitas dibandingkan dengan rezim standar. Tahap III
studi OPTIMAL melaporkan rata-rata perkembangan kelangsungan hidup bebas dengan erlotinib
13,1 bulan dibandingkan dengan 4,6 bulan dengan kemoterapi standar pada pasien dengan tumor
EGFR positif canggih. Sayangnya, pada akhirnya akan menimbulkan resistensi pada semua pasien.
RANGKUMAN
Kanker paru-paru masih menjadi penyebab utama kematian di seluruh dunia dan
merupakan beban yang signifikan terhadap kesehatan ekonomi. Selama satu dekade terakhir, telah
ada kemajuan yang signifikan dalam penyelidikan dan manajemen, dan ada optimisme bahwa
kemajuan ini akan memberikan kontribusi hasil yang lebih baik.