CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Ref.

Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Top Management & MR Activities

DAM
Obs 1

Disaranan untuk mempertimbangkan

factor efisiensi dan efektifitas dari
metode pendistribusian dokumen yang
telah dilakukan saat ini, penyimpanan
dengan metode elektronik (soft file)
dapat dipertimbangkan terkait dengn
hal ini.

DAM
Minor 1

Rumah Sakit harus memastikan bahwa

dokumen yang menjadi acuan kerja
telah
terkendali
dengan
baik,
contohnya
adalah
belum
dimasukkannya IK kedalam daftar
dokumen induk yang dikendalikan,
seperti yang dipersyaratkan oleh ISO
9001:2000 klausul 4.2.3.

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

Metode pendistribusian
yang kurang tepat

1 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Ref.

Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

DAM
Minor 2

Rumah Sakit hendaknya memastikan

bahwa hasil internal audit telah
dipastikan
efektifitasnya
tanpa
keterlambatan, contohnya adalah tidak
adanya konsistensi terhadap follow up
ke dalam form tindakan perbaikan dan
pencegahan sebagai hasil temuan
internal
audit
seperti
yang
dipersyaratkan oleh ISO 9001:2000
klausul 8.2.2

DAM
Minor 3

Wakil
Management
hendaknya
memastikan bahwa semua sasaran
mutu di semua unit area yang ada telah
mematuhi methode penetapan dan
pengontrolan hasil pengukurannya,
misalnya dengan metode SMART, hal
ini seperti yang dipersyaratkan oleh
ISO 9001:2000 clause 5.4.1, hal ini
berlaku untuk unit-unit:
- Bedah Sentral,
- Hemodialisa,
- ICU,
- Pharmacy,
- dll

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

Human Resources Development

(Litbang dan Kepegawaian)

2 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Ref.
DAM
Obs 2

DAM
Obs 3

Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

Disarankan
untuk
menetapkan
persyaratan bagi pool of internal trainer
dalam melakukan aktifitas pelatihan di
lingkungan rumah sakit dan program
blakasutha training program guna,
contohnya
persyaratan
pernah
mengikuti TOT dan keahlian lainnya.
Rumah
sakit
disarankan
untuk
membuat system integrasi yang
terstruktur terkait dengan tindak lanjut
dan follow up kegiatan-kegiatan yang
telah melibatkan peran aktif karyawan
sebagai bentuk kepdulian terhadap
pembentukan karakter mutu, contohnya
GKM, PSS dan PSBH. Integrasi ini
hendaknya juga melibatkan unit /
department yang lain misalnya Unit
Mutu, dll.
Locket

DAM
Obs 4

Catatan Mutu hendaknya segera

ditetapkan dan ditentukan metode
masa simpan, proses penyimpanan
dan
penghancurannya,
contohnya
adalah berkas form pembayaran di
kasir yang disimpan di gudang berkas.
Nutrient

3 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Ref.

Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

DAM
Obs 5

Unit
terkait
disarankan
untuk
memastikan rencana kerja terkait
dengan temuan hasil internal audit dan
problem lainnya di unit tersebut di
dalam suatu table rencana tindakan
perbaikan dan pencegahan.

DAM
Obs 6

Disarankan menetapkan individual

target
terkait
dengan
program
peningkatan
kebersihan
(5S)
di
lingkungan gizi guna memastikan
bahwa tanggung jawab dan peran
setiap personnel di gizi terkait dengan
kebersihan telah di delegasikan dengan
baik dan terkontrol.

DAM
Obs 7

Disarankan untuk lebih memperhatikan

infrastuktur dan pemeliharaan yang ada
di unit gizi dengan mempertimbangkan
factor-faktor sebagai berikut :
- Penyediaan sarung tangan
bagi karyawan yang sedang
menyiapkan makanan dan
mendistribusikannya
kepada
pasien.
- Penyemprotan secara berkala
terhadap ruang gizi untuk
mencegah perkembang biakan
hewan serangga (kecoa, lalat,
dll).
- Secara berkala melakukan
pemeriksaaan
terhadap
kesehatan karyawan di bagian

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

4 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Ref.

Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

gizi.
Laboratory
DAM
Obs 8

Disarankan untuk merubah sasaran

mutu
terkait
dengan
lamanya
pelayanan pemeriksaan mulai dari
pengambilan sample sampai dengan
penyerahan hasil kepada pasien
dengan pengukuran yang lebih spesifik
dan focus pada jenis pemeriksaan yang
berpotensi menimbulkan problem.

DAM
Obs 9

Disarankan untuk lebih memperhatikan

aspek-aspek K3 (patient safety) terkait
dengan pelaksanaan proses kegiatan
di laboratorium, misal penggunaan APD
IPSRS

DAM
Minor 5

IPS
hendaknya
menetapkan
persyaratan yang dibutuhkan untuk
memastikan efektifitas pelaksanaan
proses pemeliharaan alat ECT sesuai
dengan hasil riset yang dilakukan
melalui GKM, hal ini untuk memastikan
bahwa
persyaratan
terhadap
pelaksanaan proses telah dilakukan

5 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Ref.

Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

seperti yang dipersyaratkan oleh ISO

9001:2000 clause 7.2.2
Sanitation
Tidak ditemukan ketidaksesuaian
Medical Rehabilitation
IW
Obs 1

Disarankan untuk menyediakan kartu

kendali di semua alat peralatan di
rehabilitasi medik.

Hemodialisa
IW
Obs 2

Disarankan untuk menetapkan dan

membedakan lemari pendingin khusus
untuk obat dan makanan.
Pharmacy

IW
Minor 1

Pharmacy hendaknya memastikan

penjagaan harus meliputi identifikasi,
penanganan,
pengemasan,
penyimpanan
dan
perlindungan
terhadap obat-obatan di pharmacy,
misalnya pengontrolan terhadap FIFO,
dll seperti yang dipersyaratkan oleh
ISO 9001:2000 klausul 7.5.5

6 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Ref.

IW
Obs 3

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

Disarankan
untuk
menambahkan
jumlah sumber daya manusia di area
pharmacy
dengan
pertimbangan
pendekatan rasion 1:30 TT dengan
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
- Menekan
potensi
angka
kejadian tidak dinginkan terkait
dengan kesalahan pengobatan.
- Melakukan UDD (Unit Dose
Dispensing)
ICU
Semua proses berjalan dengan lancar
Operating Theatre
Semua proses berjalan dengan lancar
PENDAFTARAN/REKAM MEDIK

HAP
Obs 1

Pendaftaran pasien sudah memenuhi

kecepatan dan tertib administrasi,
untuk kenyamanan pasien disarankan
kartu pasien (kartu biru) dibuat:
Ukuran dompet (wallet size/kartu
kredit)
Kualitas bahan lebih kuat
Bungkus plastik

7 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Ref.

Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

bila sistim SIM/IT sudah operasional,

kartu pasien sesuai dengan ketentuan
yang pernah diuji coba.
Klausul ISO 9001:2000 # 7.2.2
HAP
Obs 2

Audit rekam medik sudah dilaksanakan

setiap tahun, disarankan:
kelengkapan isi rekam medik yang
berkaitan dengan perjalanan
penyakit dan perawatan dimasukan
sebagai obyek audit
kejelasan isi rekam medik
tindak lanjut untuk menyelesaikan
obyek audit yang belum tercapai
tergetnya
Klausul ISO 9001:2000 # 8.3/4.2.4

HAP
Obs 3

Untuk memelihara RM rumah sakit

disarankan untuk membuat protap:
mendeteksi dan mencegah
kehilangan RM
memusnahkan RM kadaluwarsa
Klausul ISO 9001:2000 # 4.2.4

HAP
Minor 1

Ruang tempat penyimpanan rekam

medik diharuskan:
dilengkapi dengan alat pemadam
api (APAR)
semua personal dapat
menggunakan APAR dengan baik

8 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Ref.

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

APAR diletakan ditempat yang

sesuai dengan persyaratan K3RS

Klausul ISO 9001:2000 # 6.3

INSTALASI RAWAT JALAN
HAP
Obs 4

Saat audit lapangan ditemukan protap

klinik yang disarankan untuk
diperbaiki/revisi dalam hal:
Pengesahan protap/Pedoman
klinik/PDT yang ditandatangani
oleh Top Management
Dilakukan revisi secara periodik
Menggunakan nama yang seragam

Diutamakan 10 penyakit yang

terbanyak
dilengkapi dengan mencantumkan
pengobatan secara jelas: Jenis,
Dosis, Jumlah, Lama, Cara
pemakaian, perhatian khusus
tentang MESO

Klausul ISO 9001:2000 # 4.2.2b/4.2.3

HAP
Obs 5

Melakukan survey dan surveillance

tentang proses perawatan pasien
poliklinis
kepuasan pelayanan poliklinis
secara spesifik
tingkat efektifitas/ kesembuhan

9 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Ref.

Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

protap yang ada

Klausul ISO 9001:2000 # 8.2.1/8.2.4
HAP
Minor 2

Didapatkan prosedur yang harus

dilakukan secara standar (Universal
Precaution) untuk menghindari
transmisi penularan virus hepatitis B/C
dan HIV:
decontaminasi peralatan habis
pakai
o bahan khlorin 0.5%
o cara dan urutan
o penyimpanan
o sosialisasi kepada seluruh
staf
kran yang memenuhi persyaratan
termasuk penggunaannya
pengering tangan bersih
cara pembuatan dan pemakaian
alcohol + gliserin 1%
Klausul ISO 9001:2000 # 4.2.2 b
INSTALASI RAWAT INAP

HAP
Obs 6

Berkaitan dengan protap perawatan

yang dikelola, disarankan untuk ditinjau
ulang/revisi berkaitan dengan:
protap yang telah direvisi ditinjau
no revisi, nomor halaman dan

10 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Ref.

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

pengesahannya
peninjauan protap dikaitkan dengan
program patient safety
o prosedur
o bahan dan alat
o pemantauan komplikasi
o penanganan dan
pencegahan komplikasi
o obat obatan yang
digunakan secara
rasional/bijak
o menekan terjadinya
resistensi antibiotik
o MESO
Surveillance komplikasi tindakan
medis

Klausul ISO 9001:2000 # 4.2.2 b/ 4.2.3

INSTALASI GAWAT DARAT

HAP
Obs 7

Berkaitan dengan peran IGD dan

dikelolanya 10 jenis kasus (bedah &
Medik) yang ditangani, terdapat risiko
bervariasinya tatalaksana penanganan
kasus, disarankan:
ditetapkan protap klinis yang sesuai
dengan sifat pelayanan di IGD
protap tersebut ditetapkan bersama
antara SMF terkait, staf IGD dan
Komite medik, Sub Komite Farmasi

11 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Ref.

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

dan Terapi, Farmasi.

Disosialisasikan secara
menyeluruh

Klausul ISO 9001:2000 # 4.2.2 b/ 4.2.3

HAP
Obs 8

Berhubungan
dengan
kualitas
pelayanan pengelolaan pasien di IGD
dikaitkan dengan tingginya kunjungan,
kepuasan pelanggan maka disarankan
menata ulang ruang IGD sesuai
dengan fungsi emergensinya
kecepatan
pelayanan
secara
keseluruhan (service time)
penempatan pasien di ruangan
secara cepat
Klausul ISO 9001:2000 # 6.3

PERINATOLOGI
HAP
Obs 9

untuk
tercapainya
pelaksanaan
kegiatan yang terkendali disarankan:
merivisi SOP/Prosedure/flowchart
agar lebih operasional
Protap klinik dibuat berdasarkan
kebutuhan pengelolaan kasus yang
ada (protap sepsis, febris, dll)
o EBM
o Profersional

12 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Ref.

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

o Patient safety
o konsensus
Instruksi kerja disesuaikan dengan
kebutuhan pelayanan setempat
(pemasangan
infuse
pada
perinatol, pemakaian pengggunaan
alat: syringe pump, infant warmer,
oksigen,dll))
Dokumen eksternal dimintakan
persetujuan penggunaan kepada
KOMED/Direktur.
Sasaran mutu, dibuat indicator,
batasan operasional dan diukur
secara baik.

Klausul ISO 9001:2000 # 4.2.2 b/ 4.2.3

KEBIDANAN
HAP
Obs 10

Guna pelaksanaan kegiatan yang

terkendali disarankan:
merivisi SOP/Prosedure/flowchart
agar lebih operasional
Protap klinik dibuat berdasarkan
kebutuhan pengelolaan kasus yang
ada
(protap
sepsis,
febris
peurperalis, KPD, PEB / Elampsia,
dll)

13 / 14

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Initial Audit Stage # 2 : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS,
dated 31 October 1 November 2008
Auditor : Dr. Harry Parathon, SpOG K (HAP), Mr. Dhidiek Agus Mulyono (DAM) and Drg. Ninik Ira Wibawati, MQIH
Problems/Non Conformities
ISO 9001:2000

Ref.

o
o
o
o

Root Cause/Analysis

Corrective/Preventive
Action

Dead-line

PIC

Status
Client
WQA

EBM
Profersional
Patient safety
Konsensus

Instruksi kerja disesuaikan dengan

kebutuhan pelayanan setempat
(pemasangan infus, oksigen,
pencukuran pre operasi, pemberian
AB, Pemberian MgSO4, dll)

Klausul ISO 9001:2000 # 4.2.2 b/ 4.2.3

PLEASE BE COMPLETED THIS REPORT BASED ON THE COMPANY ACTION PLAN, AND REPLIED TO WQA OFFICE MAX ONE WEEK.
E-mail: sby@wqa-sea.com of Fax no. (62 - 31) 532 4367

14 / 14