Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI PENDENGARAN

KELOMPOK 3
1. Ari Fitriana

S15052

2. Devi Setya Oktaviana

S15058

3. Dwi Fatmawati

S15060

4. Endang Yuliningsih

S15061

5. Galih Saputro

S15065

6. Ida Listyaningsih

S15066

7. Juanda

S15069

8. Maya Dwi Lestari

S15074

9. Neni Budi Purmasaningsih

S15077

10. Priyanti Sriyanda

S15083

11. Ruth Maya Sagala

S15087

12. Septiara Devi Oliviane

S15089

13. Tutut Anggarini

S15090

14. Viana

S15091

15. Widia Wulandari

S15093

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2016

LAPORAN PENDAHULUAN
I.

KASUS (MASALAH UTAMA)


Halusinasi pendengaran

II.

TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai
rangsang itu disadari dan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses
penerimaan rangsang (Stuart, 2007).
Perubahan persepsi sensori ditandai oleh adanya halusinasi. Beberapa
pengertian mengenai halusinasi di bawah ini dikemukakan oleh beberapa ahli:
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan
(stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya
padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa
melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak
ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).
B. Rentang respon.

Respon Adaptif

Pikira

n logis.

si akurat.
Emosi
konsisten

Ilusi.

Reaksi

dengan

mampuan

gan sosial.
C. Macam- macam halusinasi.

Menari
k diri.

1. Halusinasi pendengaran(akustik,audiotorik).

untuk

mengalami emosi.
Ketidak
teraturan.

Perilak
u ganjil/tidak lazim.

Hubun

Ketidak

atau kurang
Perilak

pikiran/delusi

emosional berlebihan

u sesuai.

halusinasi.

pengalaman.

kadang

menyimpang.

Persep

Perilak

Respon Maladaptif

Kelaina

Isolasi
sosial.

Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama


suara-suara orang, biasanya pasien mendengar suara orang yang
sedang

membicarakan

apa

yang

sedang

dipikirkannya

dan

memerintahkan untuk melakukan sesuatu.


2. Halusinasi penglihatan(visual).
Gangguan stimulus dalam bentuk yang beragam seperti:pancaran
cahaya,gambaran geometrik,gambar kartun dan /atau panorama yang
luas dan kompleks.
3. Halusinasi penghidu(olfaktori).
Gangguan stimulus pada penghidu, yang ditandai dengan adanya bau
busuk,amis dan bau yang menjijikan seperti : darah, urine, feses.
Kadang-kadang terhidu bau harum.biasanya berhubungan dengan
stroke,tumor,kejang dan dementia.
4. Halusinasi pengecapan(gustatorik).
Ganggiuan stimulus yang ditandai dengan merasakan sesuatu yang
busuk,amis dan menjijikan.
5. Halusinasi peraba(taktil,kinaestatik).
Gangguan stimulus yang ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak
enak tanpa stimulus yang terlihat.
6. Halusinasi sinestetik
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine. (Yosep, 2007)
D. Proses terjadinya halusinasi.
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia
(2001) dan setiap fase mimiliki karakteristik yang berbeda, yaitu :
1. Fase I
Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini pasien tersenyum atau
tartawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, diam dan asik sendiri.
2. Fase II

Pengalam sensori, menjijikkan dan menakutkan. Pasien mulai lepas


kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang di persepsikan. Di sini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem
saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut
jantung, pernapasan dan tekanan darah), asik dengan pengalaman sensori
dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
3. Fase III
Pasien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini pasien sukar berhubungan
dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah
dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menengangkan
terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4. Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti perintah
halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak
mampu berrespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berrespon lebih dari 1 orang. Kondisi pasien sangat membahayakan.
E. Fisiologi Halusinasi
1. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran

ventrikel

dan

penurunan

massa

kortikal

menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak


manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,

ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian


depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana
alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak
berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor
dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan
(Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor
F. Tanda dan Gejala
Menurut Hamid yang di kutip oleh Jallo (2008), dan menurut Keliat dikutip
oleh Syahban (2009) perilaku pasien yang berkaitan dengan halusinasi adalah
sebagai berikut :

1. Bicara, senyum, dan ketawa sendiri


2. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakkan mata yang cepat, dan respon
verbal yang lambat.
3. Menarik diri dari orang lain, dan berusaha untuk menghindari diri dari
orang lain.
4. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan keadaan yang tidak
nyata.
5. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah
6. Perhatian dengan lingkungan yang berkurang atau hanya beberapa detik
dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya
7. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya),
dan takut.
8. Sulit berhubungan dengan orang lain.
9. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah.
10. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat
11. Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton
G. Akibat
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan. Ini diakibatkan karena pasien berada dibawah halusinasinya yang
meminta dia untuk melakukan sesuatu hal diluar kesadarannya.
H. Identifikasi adanya halusinasi
1. Isi Halusinasi
a. Menanyakan suara yang didengar.
b. Apa bentuk bayangan yang dilihat.
c. Bau apa yang tercium.
d. Rasa apa yang dikecap, merasakan apa yang dipermukaan
tubuh.
2. Masa waktu dan Frekwensi Halusinasi
Bila mungkin klien diminta menjelaskan kapan persis masaktu terjadi
halusinasi tersebut.
3. Pencetus Halusinasi
a. Menanyakan pada klien peristimasa/kejadian yang dialami
sebelum halusinasi muncul.

b. Observasi apa yang dialami klien menjelang munculnya


halusinasi.
I. Mekanisme Koping
1. Regresi
Menjadi malas beraktivitas sehari-hari
2. Proyeksi
Menjelaskan

perubahan

suatu

persepsi

dengan

berusaha

untuk

mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain


3. Menarik diri
Sulit mempercayai orang lain dan asik dengan stimulus internal
J. Penatalaksanaan
Pengobatan harus secepat mungkin harus diberikan, disini peran keluarga
sangat penting karena setelah mendapatkan perawatan di RSJ pasien
dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga mempunyai peranan yang sangat
penting didalam hal merawat pasien, menciptakan lingkungan keluarga yang
kondusif dan sebagai pengawas minum obat (maramis,2004).
1. Farmakoterapi
Neuroleptika dengan dosis efektif bermanfaat pada penderita skizhoprenia
yang menahun, hasilnya lebih banyak jika mulai diberi dalam dua tahun
penyakit.
Neuroleptika dengan dosis efektif tinggi bermanfaat pada penderita dengan
psikomotorik yang meningkat. Contoh kelas kimia dan dosisnya :
butirofenon (1-100mg), dihidroindolon (225-225), dibenzondiazepin (300900mg).
2. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
gretmal secara artivicial dengan melewatkan aliran listrik melalui electrode
yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang listrik dapat
diberikan pada skizhoprenia yang tidak mempan dengan terapi
neuroleptika oral atau injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.
3. Psikoterapi dan rehabilitasi
Psikoterapi supportif individual atau kelompok sangat membantu karena
berhubungan dengan praktis dengan maksud mempersiapkan pasien
kembali kemasyarakat, selain itu terapi kerja sangat baik untuk mendorong

pasien bergaul dengan orang lain, pasien lain, perawat dan dokter.
Maksudnya suapaya pasien tidak mengasingkan diri karena dapat
membentuk kebiasaan yang kurang baik, dianjurkan untuk mengadakan
permainan atau latihan bersama seperti therapi modalitas yang terdiri dari :
a. Terapi aktivitas
a). Terapi musik
fokus : mendengar, memainkan alat musik, bernyanyi, yaitu menikmati
dengan relaksasi musik yang disukai pasien.
b). Terapi semi
fokus : untuk mengekspresikan perasaan melalui berbagai pekerjaan
seni.
c). Terapi menari
fokus : ekspresi perasaan melalui gerakan tubuh.
d). Terapi relaksasi
dalam kelompok rasional : untuk kooping atau perilaku maladaftif atau
deskriptif, meningkatkan partisipasi dan kesenangan pasien dalam
kehidupan.
b. Terapi sosial
Pasien belajar bersosialisasi dengan pasien lain.
c. Terapi kelompok
a) Terapi group (kelompok terapeutik)
b) Terapi aktivitas kelompok (adjunctive group activity therapy)
c) TAK stimulus persepsi : halusinasi
1) Sesi 1 : mengenai halusinasi
2) Sesi 2 : mengontrol halusinasi dengan menghardik
3) Sesi 3: mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan
4) Sesi 4: mencegah halusinasi dengan bercakap cakap
5) Sesi 5 : mengontrol halusinasi dengan patuh minum
obat
d) Terapi lingkungan
Suasana rumah sakit dibuat seperti suasana didalam keluarga
(home like atmosphere).

III.

POHON MASALAH.

Efek

Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem

Perubahan Persepsi Sensorik Halusinasi

Cause

Isolasi sosial : Menarik diri

IV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko perilaku kekerasan b. d halusinasi
b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi b.d menarik diri

V.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


TUJUAN
TU :

INTERVENSI
Bina hubungan saling percaya dengan

Pasien dapat mengontrol halusinasi yang menggunakan


dialaminya

prinsip

komunikasi

terapeutik

TUK 1 :

1. Sapa pasien dengan ramah baik

Pasien dapat membina hubungan saling


percaya

verbal maupun nonverbal


2. Perkenalkan nama panggilan dan

Kriteria hasil :

tujuan perawat berkenalan

Setelah....

interaksi,

pasien

mampu

membina

hubungan

saling

percaya

3. Tanyakan

nama

lengkap

dan

panggilan yang disukai pasien

dengan perawat dengan kriteria : ekspresi

4. Buat kontrak yang jelas

wajah bersahabat, menunjukkan rasa

5. Tunjukkan

sikap

jujur

dan

senang, ada kontak mata, mau berjabat

menunjukkan sikap empati serta

tangan, mau menyebutkan nama, duduk

menerima apa adanya

berdampingan dengan perawat, mau


mengungkapkan perasaannya

6. Beri perhatian kepada pasien dan


perhatikan kebutuhan dasar pasien
7. Beri kesempatan pasien untuk

menggunakan perasaannya
8. Dengarkan

ungkapan

pasien

dengan penuh perhatian pada


ekspresi perasaan pasien
1. Adakan kontak sering dan singkat

TUK 2 :
Pasien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria hasil :
Setelah

2. Observasi

interaksi,

pasien

dapat

menyebutkan

tingkah

laku

yang

terkait dengan halusinasi (verbal


dan nonverbal)

a. Isi

3. Bantu mengenal halusinasi

b. Waktu

a. Jika

c. Frekuensi
d. Situasi

secara bertahap

menemukan

pasien

sedang halusinasi, tanyakan


dan

kondisi

menimbulkan halusinasi

yang

apakah ada suara/ bisikan


yang didengar atau melihat
bayangan tanpa wujud atau
merasakan sesuatu yang tidak
ada
b. Jika pasien menjawab iya
lanjutkan apa yang dialaminya
c. Katakan

bahwa

perawat

percaya pasien mengalami hal


tersebut,

namun

perawat

sendiri tidak mengalaminya


(dengan nada bersahabat,tidak
menuduh dan menghakimi)
d. Katakan bahwa ada pasien
lain yang mengalami seperti
pasien
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu pasien
4. Jika

pasien

tidak

sedang

berhalusinasi, klarifikasi tentang


adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan pasien : isi,

waktu dan frekuensi halusinasi


(pagi, siang, sore, malam atau
sering, jarang), situasi dan kondisi
yang dapat memicu muncul atau
tidaknya halusinasi
5. Diskusi

tentang

apa

yang

dirasakan saat terjadi halusinasi


6. Dorong untuk mengungkapkan
perasaan saat terjadi halusinasi
7. Diskusikan tentang dampak yang
akan

dialaminya

jika

pasien

menikmati halusinasinya
a. Identifikasi bersama tentang cara

TUK 3 :
Pasien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria hasil :

tindakan jika terjadi halusinasi


b. Diskusikan manfaat cara yang

Setelah interaksi pasien menyebutkan

digunakan pasien

tindakan yang biasanya dilakukan untuk

1. Jika cara tersebut adaptif beri

mengendalikan halusinasinya

pujian
2. Jika

maladaptif

diskusikan

dengan pasien kerugian cara


Setelah

interaksi

menyebutkan

cara

pasien
baru

mampu

tersebut

mengontrol

a. Diskusikan

halusinasinya

cara

baru

memutuskan/

untuk

mengontrol

halusinasi pasien
Setelah interaksi, pasien dapat memilih

1. Menghardik

halusinasi

dan mendemonstrasikan cara mengatasi

katakan

halusinasi

bahwa ini tidak nyata (saya

pada

diri

sendiri

tidak mau mendengar/....pada


Setelah interaksi si pasien melaksanakan
cara yang dipilih untuk mengendalikan
halusinasinya

saat halusinasi terjadi)


2. Menemui orang lain untuk
bercakap-cakap jika halusinasi
datang
3. Membuat dan melaksanakan
jadwal

kegiatan

sehari-hari

yang telah disusun


4. Memberikan

pendidikan

kesehatan tentang penggunaan


obat

untuk

mengendalikan

halusinasinya
a. Bantu pasien memilih cara yang
sudah
Setelah interkasi pasien mengikuti terapi
aktivitas kelompok

dianjurkan

dan

dilatih

untuk mencobanya
b. Pantau pelaksanaan tindakan yang
telah dipilih dan dilatih, jika
berhasil beri pujian
c. Libatkan pasien dalam TAK :
stimulasi persepsi
b. Buat kontrak pertemuan dengan

TUK 4 :
Pasien dapat dukungan dari keluarga
dalam mengontrol halusinasinya

keluarga (waktu, tempat, topik)


c. Diskusikan dengan keluarga :

Kriteria hasil :

1. Pengertian halusinasi

Setelah pertemuan keluarga menyatakan

2. Tanda dan gejala

setuju

3. Proses terjadinya

untuk

mengikuti

pertemuan

dengan perawat

4. Cara yang bisa dilakukan oleh


pasien dan keluarga untuk

Setelah interaksi keluarga menyebutkan

memutus halusinasi

pengertian, tanda dan gejala, proses

5. Obat obat halusinasi

terjadinya

6. Cara

dan

tindakan

untuk

mengendalikan halusinasi

merawat

pasien

halusinasi dirumah
7. Beri informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat
bantuan
a. Beri reinforcement positif atas
keterlibatan keluarga

TUK 5 :
Pasien dapat menggunakan obat dengan

1. Diskusikan tentang manfaat dan

benar

kerugian tidak minum obat, dosis,

Kriteria hasil :

nama, frekuensi, efek dan efek

Setelah interaksi, pasien menyebutkan:

samping minum obat

a. Manfaat minum obat

2. Pantau saat pasien minum obat

b. Kerugian tidak minum obat

3. Anjurkan pasien minta sendiri

c. Nama, warna, dosis, efek terapi,


efek samping

obatnya pada perawat


4. Beri reinforcement jika pasien
menggunakan obat dengan benar

Setelah

interaksi

mendemonstrasikan

pasien

penggunaan

obat

dengan benar

5. Diskusikan akibat berhenti minum


obat

tanpa

konsultasi

dengan

dokter
6. Anjurkan

pasien

Setelah interaksi pasien menyebutkan

dengan

akibat

terjadi hal hal yang tidak

berhenti

minum

konsultasi dengan dokter

obat

tanpa

dokter/

berkonsultasi

diinginkan

perawat

jika

KASUS
Tn. T berusia 45 tahun di ramasat di RSJ karena sering marah melempar barang-barang dan
mengancam masnya jika tidak dibelikan sepeda motor maka rumahnya akan dibakar. Tn.T
berteriak tanpa sebab di kamarnya. Saat dikaji oleh perawat, Tn.T mengatakan bahwa saat
tertidur tiba-tiba pasien mendengar suara menakutkan dibelakang telinga yang mengatakan
kamu marah saja karena tidak dibelikan sepeda motor. Suara itu terus berulang di dengar
sampai pagi. Pasien tampak gelisah dan akhirnya membanting barang-barang dirumah. Hal
ini terjadi setelah pasien dihina temannya karena tidak mempunyai sepeda motor.
ASUHAN KEPERAMASATAN PADA Tn. T dengan HALUSINASI
DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT JIWA KUSUMA
RUANG RAWAT

: Dahlia 2

TANGGAL DIRAWAT

: 16 September 2016

TANGGAL PENGKAJIAN

: 17 September 2016

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
Umur
Jenis Kelamin
No RM
Informan

II.

: Tn. T
: 45 tahun
: Laki laki
: 5432
: keluarga pasien

ALASAN MASUK
Pasien sering marah, melempar barang-barang dan mengancam masnya jika tidak
dibelikan sepeda motor maka rumahnya akan dibakar. Pasien berteriak tanpa sebab di
kamarnya.
Saat dikaji oleh perawat, pasien mengatakan bahwa saat tertidur tiba-tiba pasien
mendengar suara menakutkan dari belakang telinganya dan pasien tampak gelisah.

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Ya
Tidak
Masalah keperawatan
: tidak ada masalah

2. Pengobatan sebelumnya
Ya
Tidak
Masalah keperawatan
: tidak ada masalah
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Pernah mengalami penyakit fisik
Ya
Tidak
b. Pernah ada riwayat NAPZA
Narkotika
Penyalah gunaan psikotropika
Zat adiktif : Kafein, Nikotin, Alkohol
Dll
c. Riwayat Trauma
Usia/Pelaku Korban
Saksi
1. Aniaya fisik
:
30th
2. Aniaya Seksual :
30th
3. Penolakan
:
30th
30th
65th
4. Kekerasan
:
30th
dalam keluarga
5. Usaha Bunuh Diri :
30th
Penjelasan
: Pasien sebelum sakit tidak pernah ada
penganiayaan fisik dan tidak pernah
menggunakan zat-zat adiktif. Pasien
mengalami penolakan ketika usia 30th karena
keinginannya tidak terpenuhi.
Masalah keperawatan
: Berduka Disfungsional
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Masalah keperawatan
: tidak ada masalah
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Kegagalan tidak dibelikan sepeda motor sehingga memicu pasien untuk
melakukan tindakan mengancam dirinya dan ingin membakar rumah.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan

IV.

PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah

: 110/80 mMHg

b. Nadi

: 70x/menit

c. RR

: 22x/menit

d. Suhu

: 36,6C

2. Antopometri
a. Tinggi Badan

: 170cm

b. Berat badan

: 60kg

3. Keluhan Fisik

V.

Tidak

Ya

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
Laki-laki

Laki-laki

meninggal
Perempuan

Perempuan

Pasien
Tinggal

meninggal
serumah
Pasien adalah anak sulung dari empat bersaudara dan tinggal sendirian di rumah
kontrakannya.

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit sama seperti

pasien.
Masalah keperawatan

: Koping keluarga tidak efektif : ketidak


Mampuan

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien menyukai bentuk wajah, klien tidak menyukai rambutnya yang
kriting.
b. Identitas

Klien dirumah sebagai anak pertama, klien sangat menerima


dikeluarga sebagai laki-laki yang pertama.
c. Peran
Klien dirumah mengikuti organisasi karangtaruna, klien sebagai
anggota dan melakukan tugasnya dengan baik.
d. Ideal diri
Klien berharap suara bisikan yang menghampirinya segera hilang, dan
klien masih menginginkan dibelikan sepeda motor.
e. Harga diri
Klien merasa harga dirinya karena klien tidak memiliki apa-apa.
Masalah keperawatan
: harga diri rendah situasional.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah kakak
perempuan karena kakak perempuan sama seperti dengan ibunya.
b. Peran peserta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Peran klien dalam organisasi karang taruna sebagai anggota dan klien
dapat bekerja dengan baik.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien sulit berinteraksi dengan orang lain.
Masalah keperawatan
: Kerusakan komunikasi,
kerusakan interaksi sosial,
isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan klien mempercayai adanya Tuhan setiap hari
menjalankan ibadah dengan baik
b. Kegiatan ibadah

Sebelum sakit
: klien beribadah setiap hari di masjid
Selama sakit
: klien melakukan ibadah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penampilan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Pasien memakai baju terbalik serta terlihat rambut yang acak-acakan dan kulit
tampak kusam.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras
Gagap Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu

Tak mampu
memulai
pembicaraan

Penjelasan : saat ditanya oleh perawat pasien nampak diam dan tak peduli.
Jika tidak ditanya oleh perawat, pasien tidak mau berbicara tetapi saat
menjawab pertanyaan dari perawat pasien menjawab dengan suara keras dan
terlihat marah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang
Gelisah
Agitasi
TIK
Grimasen Tremor
Kompulsif
Penjelasan : pasien jarang melakukan aktivitas di rumah sakit, pasien lebih
banyak duduk dan melamun sehingga memicu munculnya gelisah dan agitasi.
Masalah keperawatan : Deficit aktivitas deversional
4. Alam perasaan
Sedih
Khamasatir

Ketakutan
Putus asa
Gembira berlebihan

Penjelasan : Pasien mengatakan ia merasa sedih dan ketakutan kalau-kalau ia


diikat lagi.

Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan : sedih dan


ketakutan.
5. Afek
Datar

Tumpul

Labil Tidak Sesuai

Penjelasan

: Wajah pasien tampak menunjukkan kecemasan dan takut

sambil ia menunduk dan memegang bahunya saat ia mengatakan bahmasa ia


takut dan cemas kalau ia diikat lagi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Interaksi selama wawanancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-)
Defensif
Curiga
Penjelasan : ketika dilakukan wawancara pasien tidak kooperatif dan selalu
memertahankan pendapatnya diikuti kemarahan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Penjelasan : Isi halusinasi tersebut adalah kamu marah saja karena tidak
dibelikan sepeda motor suara tersebut mucul saat klien tertidur sampai pagi.
Frekuensi : sedang
Gejala yang muncul : pasien tampak gelisah, dan berteriak-teriak
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensia
Flight of idea Blocking

Kehilangan asosiasi
Persevasari

Penjelasan : saat dilakukan wawancara pasien diam dan hanya sesekali


menjawab pertanyaan dari perawat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Isi pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisme
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham
Agama Somatik
Kebesaran
Curiga

Nihilistik

Sisi pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Penjelasan: pasien menganggap orang tuanya lebih menyayangi adik-adiknya


karena permintaannya tidak dituruti.
Masalah keperawatan

: tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran


Bingung
Disorientasi
waktu

Sedasi
Tempat

Stupor
Orang

Penjelasan : Ketika pengkajian dan ditanya ini hari apa, sekarang ada di mana
dan dengan siapa pasien berbicara sekarang, pasien menjawab ini hari senin,
sekarang saya berada di RSJ dan sedang berbicara dengan para perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi : Pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya
ingatnya
Penjelasan : Pasien mampu mengingat kembali kejadian pada saat ia dibamasa
ke RS oleh petugas RSJ dan pasien dapat mengingat nama kami saat kembali
melakukan pengkajian.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Penjelasan : pasien sulit untuk berkonsentrasi. Ketika di ajak komunikasi oleh
perawat.
Masalah keperamasatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Penjelasan : Tidak ada gangguan dengan penilaian karena pasien mampu


membuat penilaian. Saat pasien ditanya jika mandi menggosok badan dengan
shampo atau sabun, menggosok badan dengan sabun.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan : Saat ditanya apakah pasien menyadari kalau sekarang ia sedang
sakit?, pasien menjawab bahwa ia sehat sehat dan tidak sakit.
Masalah keperawatan : daya tilik diri rendah.
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakain/berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama : 11.00 s/d 12.00
Tidur malam lama : 22.00 s/d 04.00
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur :
Tidur siang, mandi, menjalankan ibadah, makan,istirahat, tidur malam,
bangun, sholat, mandi, membantu orang tua, dan bekerja.
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan :

Perawatan lanjutan
Perawatan dukungan Ya

Tidak

Ya
Tidak

8. Kegiatan didalam rumah :


Mempersiapkan makan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

9. Kegiatan diluar rumah :


Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Penjelasan: Klien tidak suka belanja, transportasi digunakan klien saat
bepergian.
Masalah keperawatan : perubahan pemeliharaan kesehatan

VIII.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minuman alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Masalah keperawatan : sindrom stress relokasi

X.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG


Penyakit jimasa II Sistem pendukung Faktor presitipasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan

Lainnya
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan gangguan jiwa

XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :Schizofrenia (halusinasi pendengaran)
Terapi medik :
1. Lodomer 1 ampul
2. CPZ 2x 100 mg
3. Abivon 2x 2 mg (amifipilem)

XII.

ANALISA DATA

XIII.
XIV.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Berduka Disfungsional
2. Resiko Perilaku kekerasan
3. Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
4. harga diri rendah situasional.
5. Kerusakan komunikasi
6. kerusakan interaksi sosial
7. isolasi sosial
8. Distress Spiritual
9. defisit perawatan diri
10. Deficit aktivitas deversional
11. Gangguan alam perasaan : sedih dan ketakutan.
12. Ansietas
13. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
14. perubahan pemeliharaan kesehatan

15. koping individu tidak efektif


16. sindrom stress relokasi
17. Defisit pengetahuan gangguan jiwa
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
NAMA

: Tn. T

DIAGNOSA

: SCHIZOFRENIA

UMUR

: 45 tahun

RUANGAN

: DAHLIA 2

STRATEGI PELAKSANAAN HALUSINASI


Tg
Intervensi
Diagnosa
SP Pasien
l /
keperawat Tujuan
Kriteria evaluasi
ja
an
m
Halusinas Tujuan Umum : Klien 1. klien dapat membina SP 1.bantu pasien mengenal h
i

tidak berhalusinasi

hubungan

Tujuan Khusus :

percaya

saling menjelaskan cara mengontrol h


dengan menghardik halusinasi.

1. pasien dapat mengenali 2. klien


halusinasi

yang

dialaminya
2. pasien

dapat

mengontrol

menceritakan tentang

halusinasi ( apa yang d

halusinasi

didengar, atau dilihat), wak

yang

dialaminya

halusinasi,

3. klien dapat mengontol

halusinasinya
3. pasien
program

dapat 1. diskusikan dengan pasien te

halusinasi
mengikuti

pengobatan

secara optimal
4. keluargadapatterlibatda

dialaminya
cara

melakukan

halusinasi, situasi yang men

yang

munculnya halusinasi dan

dengan

pasien saat halusinasi muncu

menghardik, 2. latih

bercakap-

frekuensi

cakap,
aktivitas

pasien

halusinasidengancaramengha
sinasi

lamperwatanpasien,

terjadwal, dan minum 3. anjurkanpasienmenerpkanme

baik di rumahmaupun

obat secara teratur

di rumahsakit

ketikahalusinasimuncul

4. keluarga pasien dapat SP 2. latih pasien mengontrol h


bekerjasama
merawat pasien

dalam dengan bercakap- cakap bersam


lain

1. evaluasipenerapanmenghard
asi
2. latih

pasien

halusinasidengancarabercaka

cakapdenganoranglain

3. anjurkanpasienmenerpkanbe

cakapketikahalusinasimuncu

SP 3. latih pasien mengontrol h

dengan melakukan aktivitas terja


1. evaluasipenerapanbercakapcakapsaatterjadihalusinasi
2. latih

pasien

halusinasidengancaramelaku
tas
3. pimpindan

pasienmembuatjadwalkegiat

4. anjurkanpasienrutinmelakuk
as yang dijadwalkan

SP 4. latih pasien minum ob


teratur

1. evaluasipelaksanaanaktivitas
dijadwalkan
2.

jelaskan kegunaan obat


pasien

3. jelaskan akibat jika putus ob


4.

jelaskan cara mendapatk


berobat

5.

jelaskan cara minum oba


prinsip 5 benar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Nama : Tn.T
Umur : 45 tahun
Tgl
08/1
2

Diagnosa
Ruangan

: Scyzhofrenia
: Dahlia 2

Dx.
Implementasi
Evaluasi
Keperamasata
n
Resiko tinggi TUK:
S : Pagi juga, nama
perilaku
Salam Terapeutik
saya Tn.T biasa
kekerasan b.d
Selamat Pagi Mas, Perkenalkan
dipanggil
per
ubahan
Nama Saya Ratna dan ini teman
persepsi

teman
saya.
Kami
sensori
Mahasismasa Stikes Kusuma
(halusinasi
Husada. Nama Mas Siapa Dan
dengar).
Senang
Dipanggil
Siapa
( Giving Broad Opening)
2.

3.

Mas
selama 2 minggu kami disini. Baiklah saya akan
kami akan merawat Mas. Kami menceritakan masalah
mengerti dengan keadaan Mas, saya nanti
kami tau Mas lagi banyak
masalah. Kalau Mas bisa
percaya
kami
mas
bisa
menceritakan kepada kami apa
masalah mas dan kami siap
membantu (assertive)

Mas sudah Baik sudah


mandi atau belum, sudah makan
ya?
Mau, di luar saja,
4.
Baik kalau
jam 10
begitu pertemuan kita hari ini
sampai di sini saja. Sekarang O: Ekspresi masajah
mas istirahat dulu, besok kita
tenang
dan

akan melanjutkan pembicaraan


kita lagi. Apakah mas bersedia,
dimana dan jam berapa

bersahabat, berjabat
tangan
sambil
memperkenalkan
diri, bicara dengan
nada keras, kontak
mata kurang dan
pasien duduk di
samping peramasat
A: TUK I teratasi
P: Pertahankan TUK I
dan lanjutkan TUK
II

09/1
2

TUK: II (klien dapat mengenali


halusinasinya)
Sampai saat ini mas masih S: Yaya, saya masih
merasakan apa ?, kira kira mas
mendengar
suara
merasakan hal itu berapa kali ?,
bisikan. Saya tidak
apakah suara yang muncul itu
tau berapa kali sura
suara laki laki atau perempuan ?,
itu datang. Suara
apa yang diperintahkan oleh suara
yan menentu itu
itu?, pada saat mana mas
kadang kadang
mendengarkan suara suara itu ?,
perempuan
dan
apa yang mas lakukan bila
kadang kadang
mendengar
suara
itu
?
laki laki. Suara itu
(penerimaan)
menyuruh
saya
untuk memukul dan
membunuh keluarga
saya.
Saya
mendengar suara
suara itu pada saat
saya
menyendiri.
Yang saya lakukan
bila
mendengar
suara itu adalah
saya
mengikuti
perintah
karena
suara
itu
terus
mendesak.
O:

10/1
2

Klien nampak
berbicara
sendiri,
tertamasa sendiri,
mondar - mandir
tanpa tujuan yang
TUK: III (Klien dapat mengontrol
jelas,
halusinasinya)
A: TUK II teratasi
Pagi mas, apa mas masih ingat P : Lanjutkan TUK III
sekarang kita membicarakan apa ?

12/1
2

13/1
2

apakah masa masih ingat apa


halusinasi itu ? bagaimana S: pagi juga. Saya
perasaan mas saat mendengar
masih
ingat
suara-suara itu ? untuk mengontrol
halusinasi
adalah
halusinasi ada 4 cara : pertama
suara yang saya
harus bisa melamasan halusisnasi
dengar sendiri tetapi
seolah-olah berbicara dalam hati
orang lain tidak
saya tidak mau mendengar suaramendengarnya dan
suara itu, pergi kedua : dengan
saya
merasa
melakukan banyak aktivitas atau
terganggu. Sekarang
meniybukkan diri dengan kegiatan
saya mengerti carayang bermanfaat misalnya ikut
cara
memutus
kegiatan membersihkan ruangan,
halusinasi.
Saya
ngepel, menyapu dan terapi musik.
akan mencoba.
Ketiga : minta tolong peramasat O : klien menjamasab
atau
keluarga
bila
sedang
pertanyaan
mendengar
suara-suara
itu.
peramasat,
klien
Keempat : minum obat teratur
menatap peramasat,
dengan prinsip 5 benar.
klien mengangguk
tanda mengerti.
TUK
IV:
klien
mendapat A : klien mengerti
dukungan dari keluarga dalam
cara-cara
mengontrol halusinasi.
memutuskan
Selamat siang mas. Kenalkan
halusinasi dan akan
nama saya Sr. E mahasismasa
mencoba cara-cara
Akper Kupang. Kalau boleh tahu
itu.
Perlu
nama mas siapa ? kami akan
ditingkatkan.
meramasat adik mas selama dua P : Pertahankan TUK
minggu di rumah sakit ini, boleh
III
tidak kami ngobrol dengan mas.
Baik terima kasih. Nanti kalau
adik mas pulang tolong diramasat
dengan baik dan obatnya diminum S : ya suster. Saya
secara teratur.
akan
(Giving broad opening)
menceriterakan
keadaan adik saya
sebelum dibamasah
TUK V : klien dapat mengetahui
kesini.
jenis obat dan efek sampingnya.
O
:
keluarga
Selamat pagi mas. Bagaimana
menjamasab sambil
keadaan hari ? apa mas sudah
menundukakan
minum obat ? bagaimana rasanya
kepala.
bila minum obat ? itu memang A : masalah teratasi
efek samping obat. Mas obatnya P : pertahankan TUK
selalu diminum supaya cepat
IV dan lanjutkan
sembuh.
TUK V

S : pagi suster. Saya


baik-baik saja. Pagi
ini
saya
sudah
minum obat. Saya
ingin tidur. Saya
ingin cepat sembuh.
O:
klien
menganggukkan
kepalaklien
bercerita
dengan
serius dan klien
optimis
bisa
sembuh.
A : masalah teratasi,
klien sudah dapat
mengerti kegunaan
minum obat.
P:Rencana
dipertahankan.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito dan moyet.2007. Buku saku diagnosa keperawatan. Jakarta : EGC.
Hamid, Achir Yani S. 1999. Askep kesehatan Jiwa pada Anak san Remaja. Jakarta : Widya
Medika.
Keliat, Budi Anna. 1992. Hubungan terapeutik perawat pasien. Jakarta : Buku Kedokteran
EGC.
Keliat, B.A dan Akremat.2005. Keperawatan Jiwa : Terapi Aktivitas Kelompok. Jakarta :
EGC.
Yosef, Iyus. 2007. Keperawatan Jiwa. Bandung : PT. Refika Aditama