Anda di halaman 1dari 4

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN :
NAMA PASIEN

NOMOR REKAM MEDIS

TANGGAL LAHIR

ALAMAT

NO HP

JENIS KELAMIN

PASIEN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI


INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama

Alamat
No hp

:
:

HUB KELUARGA
PEKERJAAN
CARA DATANG

:
:
:

PENANGGUNG JAWAB BIAYA PERAWATAN

Selaku pasien / wali hukum RS DEDY JAYA dengan menyatakan persetujuan :

I.

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN


Saya menyetujui perawatan di Rumah Sakit Dedy Jaya sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung pada kebutuhan medis. Pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan x-ray/ radiologi,tes darah, perawatan rutin dan
prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik)
Persetujuan yang saya berikan tidak tersemasuk persetujuan untuk
prosedur /tindakan invasive (misalnya, operasi) ataupun tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk meanghentikan perawatan medis untuk
diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Dedy

II.

jaya atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang meraugikan saya.
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk
Diagnosa hasil laboratorium , dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan
untuk perawatan medis Rumah Sakit Dedy Jaya yang akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya member wewenang kepada Rumah Sakit Dedy Jaya untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggotan
keluarga saya dan kepada
1.
2.

III.

3.
HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan


mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Dedy Jaya tidak berjanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang
dibawa Rumah Sakit.
IV.

INFORMASI RAWAT INAP


Saya tidak diperkenakan untuk membawa barang-barang berharga
keruangan rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta
untuk membawa pulang uang atau pehiasan.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan diberlakukan oleh
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk memahtuhinya,
termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di
Rumah Sakit .
Anggota keluarga saya yang menunggu saya menunggu saya,
bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta /
diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS .

V.

PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan(coret salah satu) Rumah Sakit
memberi akses bagi:keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang
akan menengok saya (sebutkan nama ) (bila ada permintaan khusus yang
tidak diijikan ):

VI.

INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya


tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit .

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada persetujan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama


(wali jika pasien < 18 tahun)

Tanggal

Tanda Tangan dan Nama


Saksi

Tanggal