Anda di halaman 1dari 11

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

PROSEDUR TINDAKAN
RS MITRA KELUARGA CIBUBUR
BEKASI
2016
Prosedur Pemasangan Central Vena Catheter
1. Pengertian
Kateter vena sentral adalah sebuah kateter yang ditempatka
(Definisi)
n kedalam vena besar di leher (vena jugular interna
atau vena jugular eksterna) , dada (vena subclavian),
lengan (vena basilica) atau paha (vena femoralis).11
2. Indikasi
1. Monitoring Tekanan Vena sentral (central venous pressure
,CVP)
2. Pemberian antibiotic intravena jangkapanjang
3. Pemberian nutrisi parenteral jangkapanjang
4. Kemoterapi
5. Pemberian obat yang cenderung menyebabkan phlebitis
dalam
vena perifer (caustic), seperti:
Calcium chloride
Chemotherapy
Hypertonic saline
Potassium Chloride
Amiodarone
6. Plasmapheresis
7. Dialysis
8. Transfusi darah berulang
9. Kebutuhan akan akses intravena yang berulang atau teru
s menerus
10.Kebutuhan akan therapy intravena saat akses vena
perifer
tidak dimungkinkan
3. Kontra Indikasi ABSOLUT

Penolakan dari pasien


Infeksi di daerah pemasangan

Variasi anatomi yang sulit pada lokasi pemasangan

Superior vena cava syndrome (except femoral venous


line)

RELATIF

Coagulopathy
Infeksi sistemik

ventricular assist device disebelah kanan

Presence of indwelling catheters atau pacing wires


pada daerah pemasangan
1. Pasien dan/atau keluarga dijelaskan tujuan, indikasi,
komplikasi, dan perawatan akses vena sentral tersebut.
2. Surat persetujuan tindakan diisi dan ditandatangani oleh
dokter pelaksana tindakan (operator) dan
pasien/keluarga.
3. Alat yang disiapkan

4. Persiapan

5. Prosedur
Tindakan

Sterile mask, gloves, and gown

Monitor hemodinamik

IV line perifer dengan terpasang cairan

Sterile prep solution (e.g., chlorhexidine)

Sterile drapes

Spuit 5-mL sterile dengan jarum 25- or 30 untuk


anestesi lokal

Local anesthetic (usually 1% lidocaine)

22-gauge, 1.5-inch needle

18- or 20-gauge intravenous catheter (over a needle)


on a syringe, or 18-gauge hollow-bore needle

Pressure tubing

Guidewire

No. 11 scalpel blade

Central venous catheter with dilator

3.0 suture on cutting needle

4. Pemasangan akses vena sentral hendaknya dilakukan di


ruang tindakan yang dilengkapi dengan monitor EKG
serta alat dan obat resusitasi Pasien diposisikan agar
letak vena sentral lebih superfisial dan mudah didapat.
5. Pada pemasangan akses di v.jugularis interna atau
subklavia, pasien menengok ke sisi berlawanan dan pada
punggung antara kedua skapula diberi bantal pengganjal
sehingga leher sedikit ekstensi.
6. Penggunaan ultrasonografi baik secara langsung saat
prosedur maupun tidak langsung (sebelum prosedur)
dapat membantu prosedur pemasangan akses vena dan
mengurangi komplikasi.
7. Alat pelindung diri mencakup masker, tutup kepala, baju
tindakan, dan sarung tangan steril disiapkan untuk
operator
1. Cek semua peralatan sebelum mulai.
2. Sterilisasi dan tutupi area yang akan diinsersi dengan
sangat hati-hati.
3. Palpasi fossa subclavikularis dan cek hubungannya
pada incisura sternalis. Bila jari ditempatkan secara
subclvikularis pada posisi lateral terdapat fossa yang
jelas antara clavicula dan costa II. Gerakkan jari ke
arah medial menuju incisura sternalis dan jari akan
terhambat pada ujung medial clavicula. Ini adalah m.
subclavius yang berjalan dari costa I menuju
permukaan inferior clavikula memberikan pola yang
baik posisi costa I dimana terletak vena subcalvia,

4.

5.

6.

7.
8.

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

7. Tingkat
Evidance
8. Tingkat
Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10.Indikator
Prosedur
Tindakan
11.Kepustakaan

tempelkan probe USG yang sudah dilapisi plastik


steril.
Letakkan jari telunjuk pada incisura sternalis dan ibu
jari pada daerah pertemuan antara clavicula dan costa
I. Infiltrasi anestesi lokal (lidokain 1%) dengan jarum
25-gauge 2 cm lateral ibu jari dan 0,5 cm ke kaudal ke
arah clavicula atau tepat di lateral dari insersi m.
subclavia costa I.
Vena berjalan di bawah clavicula menuju incisura
sternalis. Gunakan jarum 18-gauge yang halus
dengan syringe 5 ml, masukkan jarum menusuk kulit
dibagian lateral ibu jari dan 0,5 cm di bawah clavikula
yang dimaksud untuk membuat posisi khayal pada
bagian belakang incisura sternalis. Posisi jarum
horizontal (paralel dengan lantai) untuk mencegah
pneumothoraks, dan bevel menghadap keatas atau ke
arah kaki pasien untuk mencegah kateter masuk ke
arah leher.
Aspirasi jarum lebih dulu, pertahankan
jarum secara cermat pada tepi bawah clavikula. Jika
tidak ada darah vena yang teraspirasi setelah
penusukan sampai 5 cm tarik pelan-pelan
sambil diaspirasi jika masih belum ada juga ulangi
sekali lagi, dan apabila masih belum berhasil pindah
ke arah kontralateral akan tetapi periksa foto thoraks
dahulu sebelum dilakukan untuk melihat adanya
pneumothoraks
Bila darah teraspirasi maka posisi vena subclavia telah
didapatkan dan kanula atau jarum
seldinger dipertahankan pada posisinya dengan
mantap
Susupkan kawat, pasang kateter atau dilator dan
kateter selanjutnya lepaskan kawat
Lakukan dengan hati-hati untuk menghindari ikut
masuknya udara untuk itu sebaiknya ujung kateter
tidak dibiarkan terbuka.
Cek bahwa aspirasi darah bebas melalui kateter dan
tetesan berjalan dengan lancar.
Kontrol letak kateter dengan foto thoraks.
Jaga kebersihan tempat pemasangan CVC

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.

Dr. Ahmad Irfan Sp.An (K) IC


Dr. Edwin Rusli Sp.An (K) IC
Dr. M. Ruly Sp.An (K) IC
Rontgen thorax post tindakan
Cairan mengalir lancar
Darah tertarik dengan mudah
http://www.proceduresconsult.com/medicalprocedures/central-venous-line-placement-AN-012procedure.aspx

2. Fundamental Critical Care Support Fourth Edition 2007

1. Pengertian
(Definisi)
2. Indikasi

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN
RS MITRA KELUARGA CIBUBUR
BEKASI
2016
Prosedur Anestesia Umum
Anestesi Umum adalah tindakan meniadakan rasa
nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran
dan dapat pulih kembali (reversibel). Komponen anestesi
yang ideal terdiri : hipnotik, analgesia, relaksasi otot.
1. Infant & anak usia muda
2.

Dewasa yang memilih anestesi umum

3. Pembedahannya luas / eskstensif


4. Penderita sakit mental
5. Pembedahan lama
6. Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau
tidak memuaskan
7.
3. Kontra Indikasi

Riwayat penderita tksik / alergi obat anestesi lokal

8. Penderita dengan pengobatan antikoagulantia


Tergantung efek farmakologi pada organ yang mengalami
kelainan (harus hindarkan pemakaian obat atau dosis
dikurangi/diturunkan).

Hepar
: obat
terhadap hepar.

hepatotoksik/obat

yang

toksis

4. Persiapan

Jantung : obat - obat yang mendepresi miokard/


menurunkan aliran darah koroner.
Ginjal
: obat yang diekskresi di ginjal.
Paru
: obat yang merangsang sekresi
paru/bronkus
Endokrin : hindari obat yang meningkatkan kadar
gula darah/ hindarkan pemakaian obat yang
merangsang susunan saraf simpatis pada diabetes
penyakit basedow, karena bisa menyebabkan
peninggian gula darah.

) ANAMNESIS
1. Identifikasi pasien, misal: nama,umur, alamat,
pekerjaan, bagian tubuh yang akan dioperasi, riwayat
operasi sebelumnya
2. Informed Consent.
3. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesi,
antara lain : penyakit alergi, penyakit paru- paru
kronik (asma bronkial, bronkitis), penyakit jantung,
hipertensi, penyakit hati dan penyakit ginjal.
4. Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan
yang mungkin menimbulkan interaksi dengan obatobat anestesi.
5. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami
pada waktu yang lalu, berapa kali dan selang waktu.
Apakah saat itu mengalami komplikasi, seperti: lama
pulih sadar, memerlukan perawatan intensif pasca
bedah, dll.
6. Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat
mempengaruhi jalannya anestesi, seperti : merokok,
minum minuman beralkohol, pemakai narkoba.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka
mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui
apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi.
Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan
laringoskopi intubasi.
Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang
keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua sistem
organ tubuh pasien.
Klasifikasi Status Fisik
Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai
kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The
American Society of Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi
fisik ini bukan alat prakiraan risiko anestesia, karena
dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari
dampak samping pembedahan.
Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik,
biokimia
Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau
sedang.

Termasuk juga semua pasien yang berusia >80 tahun.


Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat
sehingga aktivitas rutin terbatas.
Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak
dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya
merupakan ancaman kehidupan setiap saat
Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau
tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24
jam.
Pada bedah cito atau emergensi biasanya dicantumkan
huruf E.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM .
1. Darah : Hb, Ht, hitung jenis lekosit, golongan darah,
waktu pembekuan dan perdarahan.
2. Urine : protein, reduksi, sedimen
3. Foto thorak : terutama untuk bedah mayor
4. EKG : rutin untuk umur > 40 tahun
5. Elekrolit (Natrium, Kalium, Chlorida)
6. Dilakukan pemeriksaan khusus bila ada
indikasi,misal: a.EKG : pada anak dan dewasa <
40tahun dengan tanda-tanda penyakit
kardiovaskuler. b.Fungsi hati (bilirubin, urobilin,
dsb.) bila dicurigai adanya gangguan fungsi hati.
c.Fungsi ginjal (ureum, kreatinin) bila dicurigai
adanya gangguan fungsi ginjal.
PERSIAPAN DI HARI OPERASI .
OPERASI ELEKTIF
1. Pengosongan lambung, penting untuk mencegah
aspirasi isi lambung karena regurgitasi / muntah.
Untuk dewasa dipuasakan 6-8 jam sebelum
operasi, sedang anak / bayi 4-5 jam.
2. Gigi palsu / protese lain harus ditanggalkan sebab
dapat menyumbat jalan nafas dan mengganggu.
3. Perhiasan dan kosmetik harus dilepas /dihapus
sebab akan mengganggu pemantauan selama
operasi.
4. Pasien masuk kamar bedah memakai pakaian
khusus, bersih dan longgar dan mudah dilepas.
5. Mintakan ijin operasi dari pasien atau keluarganya.
6. Sudah terpasang jalur / akses intravena
menggunakan iv catheter ukuran minimal 18 atau
menyesuaikan keadaan pasien dimana dipilih
ukuran yang paling maksimal bisa dipasang.
5. Prosedur
Tindakan

1. Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah,


nadi dan saturasi O2
2. Dilakukan pemeriksaan fisik ulang, jika ditemukan
perubahan dan tidak memungkinkan untuk
dilakukan pembedahan elektif maka pembedahan
dapat ditunda untuk dilakukan pengelolaan lebih
lanjut.
3. Jika pasien gelisah/cemas diberikan premedikasi:
a.Midazolam dosis 0,07-0,1 mg/kgBB iv b.Pada

anak SA 0,0100-015 mg/kgBB + midazolam 0,1


mg/kgBB + ketamin 3-5mg/kgBB im atau secara
intra vena SA 0,01 mg/kgBB + midazolam 0,07
mg/kgBB
4. Sebelum dilakukan induksi diberikan oksigen 6
liter/menit dengan masker (pre oksigenasi) selama
5 menit.
5. Obat induksi yang digunakan secara intravena:
a.Ketamin (dosis 1-2 mg/kgBB) b.Penthotal (dosis
4-5 mg/kgBB) c.Propofol (dosis 1-2 mg/kgBB)
6. Pada penderita bayi atau anak yang belum
terpasang akses intravena, induksi dilakukan
dengan inhalasi memakai agent inhalasi yang tidak
iritasi atau merangsang jalan nafas seperti
halothane atau sevoflurane.
7. Selama induksi dilakukan monitor tanda vital
(tekanan darah, nadi maupun saturasi oksigen).
8. Pada kasus operasi yang memerlukan pemeliharan
jalan nafas, dilakukan intubasi endotracheal tube.
9. Pemeliharaan anestesi dilakukan dengan
menggunakan asas trias anestesia (balance
anaesthesia) yaitu : sedasi, analgesi, dan relaksasi.
10.Pemeliharaan anestesi dapat menggunakan agent
volatile (halothane, enflurane, maupun isoflurane)
atau TIVA (Total Intravena Anestesia) dengan
menggunakan ketamin atau propofol.
11.Pada pembedahan yang memerlukan relaksasi otot
diberikan pemeliharaan dengan obat pelumpuh
otot non depolarisasi.

6. Pasca Prosedur
Tindakan

OPERASI DARURAT (EMERGENCY)


1. Dilakukan perbaikan keadaan umum seoptimal
mungkin sepanjang tersedia waktu.
2. Dilakukan pemeriksaan laboratorium standard atau
pemeriksaan penunjang yang masih mungkin
dapat dilakukan.
3. Pada operasi darurat, dimana tidak dimungkinkan
untuk menunggu sekian lama, maka pengosongan
lambung dilakukan lebih aktif dengan cara
merangsang muntah dengan apomorfin atau
memasang pipa nasogastrik.
4. Dilakukan induksi dengan metode rapid squence
induction menggunakan suksinil kolin dengan dosis
1 2 mg /kgBB.
5. Pemeliharaan anestesi dan monitoring anestesi
yang lainnya sesuai dengan operasi elektif
1. Ekstubasi dilakukan setelah penderita sadar.
2. Setelah operasi penderita dirawat dan dilakukan
pengawasan tanda vital secara ketat di ruang
pemulihan.
3. Penderita dipindahkan dari ruang pemulihan ke
bangsal setelah memenuhi kriteria (Aldrete score >
8 untuk penderita dewasa atau Stewart Score > 5
untuk penderita bayi / anak).

7. Tingkat Evidance
8. Tingkat
Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10.Indikator Prosedur
Tindakan

11.Kepustakaan

4. Apabila post-operasi diperlukan pengawasan


hemodinamik secara ketat maka dilakukan di ruang
intensif (ICU).
I/II/III/IV
A/B/C
1. Dr. Ahmad Irfan Sp.An (K) IC
2. Dr. Edwin Rusli Sp.An (K) IC
3. Dr. M. Ruly Sp.An (K) IC
Tanda-tanda klinis untuk kedalaman anestesi yang tidak
memadai :
1.
Peningkatan tekanan darah.
2.
Peningkatan frekuensi denyut jantung.
3.
Pasien mengunyah/menelan dan menyeringai.
4.
Terdapat pergerakan.
5.
Berkeringat.
Dobson, M.B.,ed. Dharma A., Penuntun Praktis
Anestesi. EGC, Jakarta , 1994
Ganiswara, Silistia G. Farmakologi dan Terapi
(Basic Therapy Pharmacology). Alih Bahasa:
Bagian Farmakologi FKUI. Jakarta, 1995
Latief SA, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi
Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
FKUI. Jakarta, 2010
Werth, M. Pokok-Pokok Anestesi. EGC, Jakarta,
2010

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN

1. Pengertian
(Definisi)

2. Indikasi
3. Kontra Indikasi

RS MITRA KELUARGA CIBUBUR


BEKASI
2016
Prosedur Pemasangan Mahurkar
The MAHURKAR * 12Fr. Kateter double/tripple lumen
kateter diindikasikan untuk hemodialisis dan apheresis.
Hal ini dirancang untuk dilewati aliran cairan yang kuat
untuk dialisis atau apheresis dengan manfaat dari lumen
ketiga untuk infus (tripple lumen).
1. Plasmapheresis
2. Dialysis
ABSOLUT

Penolakan dari pasien


Infeksi di daerah pemasangan

Variasi anatomi yang sulit pada lokasi pemasangan

Superior vena cava syndrome (except femoral


venous line)

RELATIV

Coagulopathy
Infeksi sistemik

ventricular assist device disebelah kanan

Presence of indwelling catheters atau pacing wires


pada daerah pemasangan
1. Pasien dan/atau keluarga dijelaskan tujuan, indikasi,
komplikasi, dan perawatan akses vena sentral
tersebut.
2. Surat persetujuan tindakan diisi dan ditandatangani
oleh dokter pelaksana tindakan (operator) dan
pasien/keluarga.
3. Alat yang disiapkan
Sterile mask, gloves, and gown

4. Persiapan

Monitor hemodinamik

IV line perifer dengan terpasang cairan

Sterile prep solution (e.g., chlorhexidine)

Sterile drapes

Spuit 5-mL sterile dengan jarum 25- or 30 untuk


anestesi lokal

Local anesthetic (usually 1% lidocaine)

22-gauge, 1.5-inch needle

18- or 20-gauge intravenous catheter (over a

needle) on a syringe, or 18-gauge hollow-bore


needle

5. Prosedur
Tindakan

Pressure tubing

Guidewire

No. 11 scalpel blade

Mahurkar double/tripple lumen

3.0 suture on cutting needle

4. Pemasangan akses vena sentral hendaknya dilakukan


di ruang tindakan yang dilengkapi dengan monitor
EKG serta alat dan obat resusitasi Pasien diposisikan
agar letak vena sentral lebih superfisial dan mudah
didapat.
5. Pada pemasangan akses di v.jugularis interna atau
subklavia, pasien menengok ke sisi berlawanan dan
pada punggung antara kedua skapula diberi bantal
pengganjal sehingga leher sedikit ekstensi.
6. Penggunaan ultrasonografi baik secara langsung saat
prosedur maupun tidak langsung (sebelum prosedur)
dapat membantu prosedur pemasangan akses vena
dan mengurangi komplikasi.
7. Alat pelindung diri mencakup masker, tutup kepala,
baju tindakan, dan sarung tangan steril disiapkan
untuk operator
1. Cek semua peralatan sebelum mulai.
2. Sterilisasi dan tutupi area yang akan diinsersi
dengan sangat hati-hati.
3. Palpasi fossa subclavikularis dan cek hubungannya
pada incisura sternalis. Bila jari ditempatkan secara
subclvikularis pada posisi lateral terdapat fossa
yang jelas antara clavicula dan costa II. Gerakkan
jari ke arah medial menuju incisura sternalis dan
jari akan terhambat pada ujung medial clavicula.
Ini adalah m. subclavius yang berjalan dari costa I
menuju permukaan inferior clavikula memberikan
pola yang baik posisi costa I dimana terletak vena
subcalvia, tempelkan probe USG yang sudah
dilapisi plastik steril.
4. Letakkan jari telunjuk pada incisura sternalis dan
ibu jari pada daerah pertemuan antara clavicula
dan costa I. Infiltrasi anestesi lokal (lidokain 1%)
dengan jarum 25-gauge 2 cm lateral ibu jari dan
0,5 cm ke kaudal ke arah clavicula atau tepat di
lateral dari insersi m. subclavia costa I.
5. Vena berjalan di bawah clavicula menuju incisura
sternalis. Gunakan jarum 18-gauge yang halus
dengan syringe 5 ml, masukkan jarum menusuk
kulit dibagian lateral ibu jari dan 0,5 cm di bawah
clavikula yang dimaksud untuk membuat posisi

6.

7.
8.

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
4.

7. Tingkat Evidance
8. Tingkat
Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10.Indikator Prosedur
Tindakan
11.Kepustakaan

khayal pada bagian belakang incisura sternalis.


Posisi jarum horizontal (paralel dengan lantai)
untuk mencegah pneumothoraks, dan bevel
menghadap keatas atau ke arah kaki pasien untuk
mencegah kateter masuk ke arah leher.
Aspirasi jarum lebih dulu, pertahankan jarum
secara cermat pada tepi bawah clavikula. Jika
tidak ada darah vena yang teraspirasi setelah
penusukan sampai 5 cm tarik pelan-pelan
sambil diaspirasi jika masih belum ada juga ulangi
sekali lagi, dan apabila masih belum berhasil
pindah ke arah kontralateral akan tetapi periksa
foto thoraks dahulu sebelum dilakukan untuk
melihat adanya pneumothoraks
Bila darah teraspirasi maka posisi vena subclavia
telah didapatkan dan kanula atau jarum
seldinger dipertahankan pada posisinya dengan
mantap
Susupkan kawat, pasang kateter atau dilator dan
kateter selanjutnya lepaskan kawat
Lakukan dengan hati-hati untuk menghindari ikut
masuknya udara untuk itu sebaiknya ujung kateter
tidak dibiarkan terbuka.
Cek bahwa aspirasi darah bebas melalui kateter
dan tetesan berjalan dengan lancar.
Kontrol letak kateter dengan foto thoraks.
Jaga kebersihan tempat pemasangan CVC

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.

Dr. Ahmad Irfan Sp.An (K) IC


Dr. Edwin Rusli Sp.An (K) IC
Dr. M. Ruly Sp.An (K) IC
Rontgen thorax post tindakan
Cairan mengalir lancar
Darah tertarik dengan mudah
http://www.proceduresconsult.com/medicalprocedures/central-venous-line-placement-AN-012procedure.aspx
2. Fundamental Critical Care Support Fourth Edition
2007
3. http://www.kendallhealthcare.com/pageBuilder.aspx?
contentID=108700&webPageID=0&topicID=74273&b
readcrumbs=0:121623,81037:0,69932:0