LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1 (Contoh Bidang Kegiatan POSDAYA)

A. Pendidikan
1. Penyelenggaraan kursus keterampilan
2. Pengadaan dan pembinaan perpustakaan desa
3. Pengembangan seni budaya
4. Peningkatan kegiatan kejar paket A, KB, KUD, bina keluarga dan IDT
5. Pembinaan kegiatan kepemudaan dan lain-lain
6. Penyuluhan kesadaran hukum
7. Penyuluhan kesadaran HAM
8. Pemasyarakatan UU, PP dan lain-lain
9. Penyuluhan kesadaran berbangsa dan bernegara
10. Pelatihan IT dan komputer bagi masyarakat dan aparat desa
11. Pendidikan, pemberdayaan perempuan
12. Penyuluhan konservasi moral dan budaya
13. Penyuluhan makna keluarga bahagia sejahtera
14. Penyuluhan manajemen kehidupan keluarga dan lain-lain
B. Ekonomi
1. Pengembangan agrobisnis
2. Percontohan tanaman baru
3. Peningkatan usaha ternak / perikanan
4. Peningkatan usaha produktif (home industry)
5. Penanganan pasca panen
6. Kesadaran hak paten
7. Pangan-Industri Rumah Tangga (P-IRT)
8. Manajemen pemasaran dan kewirausahaan
9. Pemberdayaan koperasi
C. Kesehatan
1. Penyuluhan hidup sehat
2. Pembuatan jamban keluarga
3. Penyuluhan program KB dan perlindungan konsumen kontrasepsi
4. Penyuluhan gizi
5. Peningkatan fungsi posyandu
6. Penyuluhan narkoba dan obat terlarang
7. Penyuluhan kesehatan ibu, anak, dan lansia
8. Penyuluhan, pencegahan kanker serviks dengan vaksinasi dan papsmir
9. Penyuluhan kesehatan reproduksi perempuan
10. Penyuluhan pencegahan dan penanganan Demam Berdarah Dengue (DBD)
11. Penyuluhan pencegahan dan penanganan flu burung (H2N1)

18

D. Lingkungan dan Infrastruktur

1. Penanaman pohon
2. Pembibitan pohon
3. Perbaikan jalan, jembatan dan lapangan
4. Perbaikan pengadaan sarana air bersih
5. Perbaikan atau pengadaan tempat ibadah
6. Perbaikan gedung sekolah
7. Pembuatan alat menggunakan teknologi tepat guna sesuai kebutuhan
8. Peningkatan kebersihan lingkungan, dan lain-lain
9. Penyuluhan konservasi tanah, air, udara, flora dan fauna
10. Perbaikan monografi dan peta wilayah
11. Peningkatan tertib administrasi desa
12. Peningkatan pengelolaan dan ketertiban lingkungan
13. Kerjasama dan dinamika antar kelembagaan desa

19

Lampiran 2 (Format Register Pendataan Keluarga)

18

18

Lampiran 3 (Peta Keluarga )

18

Lampiran 4 (Keterangan Warna Dalam Peta Keluarga )

18

Lampiran 5 (Indikator Tahapan Keluarga Sejahtera)

19

Lampiran 6 (format cover depan pelaksanaan program kerja kelompok/desa

KKN Lokasi, warna cover kuning)
LAPORAN
PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA
..............................................(diisi sesuai tema, misal KKN Vokasi, POSDAYA,dll)

MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

DESA/KELURAHAN ............................. KECAMATAN.............................
KABUPATEN .............................

OLEH:
1. ............................... NIM .................................
2. ............................... NIM .................................
3. ............................... NIM .................................
4. ............................... NIM .................................
5. ............................... NIM .................................
dst

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
TAHUN.........
20

Lampiran 7 (format lembar pengesahan laporan tingkat desa)

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Universitas Negeri
Semarang tahun ......... / ....... di Desa/Kelurahan ............... Kecamatan
.................................... Kabupaten/Kota ............................... pada hari: ......................
Tanggal: .......................

Kepala Desa/Kelurahan

Dosen Pembimbing Lapangan

.............................................

..............................................
NIP.

21

Lampiran 8 (garis besar isi laporan tingkat desa)

DAFTAR ISI LAPORAN
Halaman Cover
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN
(berisi deskripsi situasi dan kondisi desa lokasi KKN)
BAB II PERMASALAHAN, PENDEKATAN SOSIAL, RENCANA PROGRAM
KERJA
A. Identifikasi Masalah
B. Rumusan Masalah
C. Pendekatan Sosial
D. Rencana Program Kerja
(semua disesuaikan dengan hasil pendataan dan pemetaan keluarga posdaya)
BAB III PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
A. Pembentukan dan atau Penguatan Posdaya
B. Bidang Garapan Posdaya
1. Bidang Pendidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Ekonomi
4. Bidang Infrastruktur dan Lingkungan Hidup
(Dibuat dalam bentuk tabel yang berisi penjelasan secara rinci perbidang
kegiatan, hambatan-hambatan, usaha mengatasi, hasil-hasil yang dicapai)
C. Program Konservasi (berisi tentang penanaman pohon).
BAB IV PEMBAHASAN
(berisi penjelasan relevansi kegiatan, akseptabilitas, partisipasi masyarakat,
kegunaan, dampak jangka panjang, tindak lanjut, siapa yang melanjutkan)
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN
1. Biodata mahasiswa KKN,
2. Tabel Register Pendataan Keluarga Posdaya
3. Peta Keluarga Indonesia wilayah posdaya setempat
4. Data Basis Posdaya yang telah terisi dan sesuai dengan tabel register pendataan
keluarga posdaya
22

5. Surat Keputusan Lurah / Kades tentang Pembentukan Posdaya bercap basah dan
bernomor surat atau SK Lurah/Kades yang lama untuk Pengembangan Posdaya
6. Ringkasan tentang data posdaya dalam bentuk tabel
7. Tabel tentang penanaman pohon.
8. Peta wilayah (desa/kelurahan) secara umum.
9. Tabel Program Kerja dan Jadwal Kegiatan Posdaya.
10. Foto kegiatan yang mendukung pelaksanaan KKN.

23

Lampiran 9 (format Pembuatan Laporan Akhir KKN Lokasi tingkat desa)

1. Sampul laporan berwarna kuning ( warna bendera UNNES), dari kertas buffalo.
2. Judul dan bab diketik simetris di tengah
3. Isi laporan diketik dengan huruf New Roman, font 12, pada kertas HVS putih
ukuran kuarto/ A4. Jarak baris 1,5 spasi, batas pinggir kiri 4 cm, atas 4 cm, bawah
dan kanan 3 cm.
4. Penomoran mulai dari halaman sampul sampai daftar isi menggunakan nomor
urut angka romawi kecil, mulai bab pendahuluan sampai halaman terakhir
memakai nomor urut angka arab pada sudut kanan atas. Gambar dan tabel diberi
judul dan petunjuk nomor urut angka arab.
5. Laporan disusun dalam ejaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, tegas, padat
dan jelas
6. Jumlah laporan hardcopy 1 eksemplar diserahkan ke desa, laporan softcopy
lengkap yang sudah disahkan diupload melalui portal KKN.
7. Pola penomoran bab dan sub bab
A.
B.
1.
2.
a.
b.
1)
2)
a) .
b) .
(1) .
(2) ..
(a) .
(b) .

24

Lampiran 10 (format cover depan pelaksanaan program kerja kecamatan KKN

Lokasi, warna cover kuning)
LAPORAN
PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA
..............................................(diisi sesuai tema, misal PBA, POSDAYA,dll)

MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

KECAMATAN....................KABUPATEN ...............

OLEH:
1. ............................... NIM .................................
2. ............................... NIM .................................
3. ............................... NIM .................................
4. ............................... NIM .................................
5. ............................... NIM .................................
dst

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
TAHUN.........

25

Lampiran 11 (format lembar pengesahan laporan tingkat kecamatan)

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Universitas Negeri
Semarang tahun ......... / ....... di Kecamatan .................................... Kabupaten/Kota
............................... pada hari: ...................... Tanggal: .......................

Camat

Dosen Koordinator Kecamatan

.............................................

..............................................
NIP.

Mengetahui,
Kepala Pusat Pengembangan KKN, LP2M Unnes

...........................................................
NIP.

26

Lampiran 12 (garis besar isi laporan tingkat kecamatan)

DAFTAR ISI LAPORAN
Halaman Cover
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN
(berisi deskripsi situasi dan kondisi kecamatan lokasi KKN)
BAB II PERMASALAHAN, PENDEKATAN SOSIAL, RENCANA PROGRAM
KERJA
A. Identifikasi Masalah
B. Rumusan Masalah
C. Pendekatan Sosial
D. Rencana Program Kerja
(semua disesuaikan dengan hasil pendataan dan pemetaan keluarga posdaya ditiap
desa dalam cakupan wilayah kecamatan
BAB III PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
A. Pembentukan dan atau Penguatan Posdaya
B. Bidang Garapan Posdaya
1. Bidang Pendidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Ekonomi
4. Bidang Infrastruktur dan Lingkungan Hidup
(Dibuat dalam bentuk tabel yang berisi penjelasan secara rinci perbidang
kegiatan, hambatan-hambatan, usaha mengatasi, hasil-hasil yang dicapai)
C. Program Konservasi (berisi tentang penanaman pohon).
BAB IV PEMBAHASAN
(berisi penjelasan relevansi kegiatan, akseptabilitas, partisipasi masyarakat,
kegunaan, dampak jangka panjang, tindak lanjut, siapa yang melanjutkan)
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN
1. Surat Keputusan Lurah / Kades tentang Pembentukan Posdaya bercap basah dan
bernomor surat atau SK Lurah/Kades yang lama untuk Pengembangan Posdaya dari
tiap desa di wilayah kecamatan lokasi KKN
2. Ringkasan tentang data posdaya dalam bentuk tabel per kecamatan
3. Tabel tentang penanaman pohon per kecamatan
27

4. Peta wilayah (kecamatan) secara umum.

5. Foto kegiatan yang mendukung pelaksanaan KKN.

28

Lampiran 13 (format Pembuatan Laporan Akhir KKN Lokasi tingkat kecamatan)

1. Sampul laporan berwarna kuning ( warna bendera UNNES), dari kertas buffalo.
2. Judul dan bab diketik simetris di tengah
3. Isi laporan diketik dengan huruf New Roman, font 12, pada kertas HVS putih
ukuran kuarto/ A4. Jarak baris 1,5 spasi, batas pinggir kiri 4 cm, atas 4 cm, bawah
dan kanan 3 cm.
4. Penomoran mulai dari halaman sampul sampai daftar isi menggunakan nomor
urut angka romawi kecil, mulai bab pendahuluan sampai halaman terakhir
memakai nomor urut angka arab pada sudut kanan atas. Gambar dan tabel diberi
judul dan petunjuk nomor urut angka arab.
5. Laporan disusun dalam ejaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, tegas, padat
dan jelas
6. Jumlah laporan hardcopy 2 eksemplar, 1 eks diserahkan ke Pusat Pengembangan
KKN dan 1 eks diserahkan ke kecamatan.Laporan softcopy lengkap yang sudah
disahkan diupload melalui portal KKN.
7. Pola penomoran bab dan sub bab
A.
B.
1.
2.
a.
b.
1)
2)
a) .
b) .
(1) .
(2) ..
(a) .
(b) .

29

LAMPIRAN KKN ALTERNATIF

Lampiran 14 (Format dan Sistematika Proposal KKN Alternatif)
A. Format, Isi, dan Sistematika Proposal
1. Kerangka pokok proposal usulan KKN Alternatif meliputi:
a. Halaman Judul, memuat:
- Logo UNNES
- Judul kegiatan yang diusulkan beserta tempatnya
- Susunan nama anggota kelompok pengusul
- LP2M, UNNES, dan tahun
b. Halaman Pengesahan, memuat:
- Nama kegiatan
- Nama koordinator mahasiswa, NIM, Fak/ Jur/ Prodi/ Semester
- Jumlah anggota kelompok pengusul
- Waktu pelaksanaan: mulai s/d ..
- Lokasi kegiatan KKN
- Jumlah biaya kegiatan
- Sumber biaya (iuran mahasiswa, dana KKN , sponsor, dan donatur)
- Pengesahan oleh ketua kelompok, disetujui Kepala Pusat Pengembangan
KKN
c. Sistematika dan isi proposal
A. Judul
B. Analisis Situasi
C. Perumusan Masalah
D. Tujuan dan Target Luaran
E. Manfaat
F. Khalayak Sasaran Kegiatan
G. Metode Pelaksanaan
H. Kesinambungan Kegiatan
I. Rancangan Evaluasi Kegiatan dan Indikator Keberhasilan Kegiatan
J. Peta Keluarga Posdaya dan Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan (masingmasing jurusan atau prodi mahasiswa pendukung)
K. Personalia dan Biodata Lengkap Tim Pelaksana
L. Anggaran Biaya Kegiatan
M. Skema Rancang Bangun Kegiatan
N. Lampiran-lampiran, seperti surat keterangan/permintaan/kerjasama dari
lembaga mitra, Denah Lokasi KKN, dan lain-lain yang terkait dengan KKN.
2. Proposal bersampul kuning dari kertas buffalo (warna bendera UNNES).
3. Judul dan bab diketik di mulai dari tepi kiri.
4. Isi proposal diketik dengan huruf New Roman, font 12, pada kertas HVS putih
ukuran kuarto/A4. Jarak baris 1,5 spasi, batas pinggir kiri 4 cm, atas 4 cm, bawah
dan kanan 3 cm.
5. Penomoran halaman menggunakan nomor urut angka romawi nomor urut angka
arab pada tengah bawah. Gambar dan tabeldiberi judul dan petunjuk nomor urut
angka arab.

30

6. Proposal disusun dalam ejaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar, tegas, padat
dan jelas.
7. Jumlah proposal 2 eksemplar.
8. Pola penomoran bab dan sub bab.
A.
B.
1.
2.
a.
b.
1)
2)
a) .
b) .
(1) .
(2) ..
(a) .
(b) .
B. Tatacara-MekanismePemaparan Proposal
1. Pemaparan proposal dilakukan dalam model seminar, dengan moderator yang ditunjuk
oleh Pusat Pengembangan KKN.
2. Proposal dipaparkan secara gamblang oleh ketua kelompok atau juru bicara kelompok
dalam waktu 15 menit.
3. Pemaparan dapat dengan memanfaatkan bantuan media yang mendukung penjelasan
materi.
4. Tim evaluator yang minimal 2 orang akan memberikan tanggapan/ pertanyaan/
klarifikasi/saran, masing-masing maksimal 15 menit.
5. Tanggapan pemapar atas tanggapan tim evaluator dijawab oleh kelompok pemapar
(setiap anggota dapat memberikan jawabannya).
6. Apabila dipandang perlu dapat dibuka sesi tanya jawab tambahan.
7. Selesai pemaparan, tim evaluator akan mengadakan rapat untuk memberikan
keputusan tentang diterima atau ditolaknya proposal yang diajukan.
8. Proposal yang diterima dan telah diperbaiki sesuai saran-saran evaluator, diserahkan ke
Pusat Pengembangan KKNsebanyak2 eksemplar.
C. Pedoman Laporan Pelaksanaan KKN Alternatif
Laporan dibuat oleh mahasiswa secara tim, dibawah bimbingan dosen pembimbing
lapangan dan pembimbing yang ditunjuk oleh lembaga/mitra kerja. Laporan yang dibuat
ada dua macam yaitu:
1. Laporan Mingguan, disusun pada setiap akhir minggu untuk disampaikan pada DPL
dan atau Pusat Pengembangan KKN pada saat kunjungan, monitoring dan evaluasi
program di lokasi KKN. Laporan secara ringkas memuat pelaksanaan program dan
sub program serta kemajuan program dalam waktu mingguan. Dilaporkan pula
kendala dan hambatan yang mungkin dihadapi (format laporan terlampir).
2. Laporan Akhir, merupakan laporan keseluruhan yang dibuat pada akhir kegiatan
dengan pokok-pokok isi sebagai berikut:
31

DAFTAR ISI LAPORAN

Halaman Cover
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN
(berisi deskripsi situasi dan kondisi desa lokasi KKN)
BAB II PERMASALAHAN, PENDEKATAN SOSIAL, RENCANA PROGRAM
KERJA
A. Identifikasi Masalah
B. Rumusan Masalah
C. Pendekatan Sosial
D. Rencana Program Kerja
(semua disesuaikan dengan hasil pendataan dan pemetaan keluarga posdaya)
BAB III PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
A. Pembentukan dan atau Penguatan Posdaya
B. Bidang Garapan Posdaya
1.
Bidang Pendidikan
2.
Bidang Kesehatan
3.
Bidang Ekonomi
4.
Bidang Infrastruktur dan Lingkungan Hidup
(Dibuat dalam bentuk tabel yang berisi penjelasan secara rinci perbidang
kegiatan, hambatan-hambatan, usaha mengatasi, hasil-hasil yang dicapai)
C. Program Konservasi (berisi tentang penanaman pohon).
BAB IV PEMBAHASAN
(berisi penjelasan relevansi kegiatan, akseptabilitas, partisipasi masyarakat,
kegunaan, dampak jangka panjang, tindak lanjut, siapa yang melanjutkan)
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN
1. Biodata mahasiswa KKN,
2. Tabel Register Pendataan Keluarga Posdaya
3. Peta Keluarga Posdaya
4. Data Basis Posdaya yang telah terisi dan sesuai dengan tabel register pendataan
keluarga posdaya
5. Surat Keputusan Lurah / Kades tentang Pembentukan Posdaya bercap basah dan
bernomor surat atau SK Lurah/Kades yang lama untuk Pengembangan Posdaya
6. Ringkasan tentang data posdaya dalam bentuk tabel
32

7.
8.
9.
10.

Tabel tentang penanaman pohon.

Peta wilayah (desa/kelurahan) secara umum.
Tabel Program Kerja dan Jadwal Kegiatan Posdaya.
Foto kegiatan yang mendukung pelaksanaan KKN.
Catatan :Laporan disertai leafet, banner, dll.

33

Lampiran 15 (contoh halaman judul proposal KKN Alternatif)

PROPOSAL KKN ALTERNATIF
MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

.........................................JUDUL KEGIATAN.........................................

OLEH:
1. ............................... NIM .................................
2. ............................... NIM .................................
3. ............................... NIM .................................
4. ............................... NIM .................................
5. ............................... NIM .................................
dst

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
TAHUN ..........

34

Lampiran 16 ( contoh halaman pengesahan)

HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL KKN ALTERNATIF
1. Nama Kegiatan
:..........................................................
2. Koordinator Mahasiswa
a. Nama Lengkap
:..........................................................
b. NIM
:..........................................................
c. Fak/Jur/Prodi/Semester
:..........................................................
3. Jumlah anggota kelompok pengusul :.................orang
4. Waktu pelaksanaan
: mulai .............s/d ...... ...
5. Lokasi kegiatan KKN
: .........................................
6. Biaya kegiatan
: Rp ..................................
(.............................)
7. Sumber biaya
: (sebutkan: iuran mahasiswa, Sponsor
dan Donatur)

Menyetujui ;
Kepala Pusat Pengembangan KKN

NIP.

Semarang,
KoordinatorMahasiswa,

..
NIM. ....

35

Lampiran 17 (format Penilaian Pemaparan Proposal KKN Alternatif)

Judul Proposal : ..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
Koord. Mhs
: .........................................................

No.

Komponen

Skor

1.

Kesesuaian format, isi dan sistematika

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

2.

Kelayakan program untuk dilaksanakan

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

3.

Kesesuaian program dengan disiplin ilmu mahasiswa

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

4.

Ketercukupan waktu pelaksanaan program

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

5.

Dukungan lembaga mitra

Skor

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Evaluator I

()
NIP.

Semarang, ..
Evaluator II

()
NIP.

36

Lampiran 18 (format cover depan pelaksanaan program KKN Alternatif)

LAPORAN

KKN ALTERNATIF
TAHAP 2A

PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA

MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

.........................................JUDUL KEGIATAN.........................................

OLEH:
1. ............................... NIM .................................
2. ............................... NIM .................................
3. ............................... NIM .................................
4. ............................... NIM .................................
5. ............................... NIM .................................
dst

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
TAHUN ........

37

Lampiran 19 (Contoh halaman pengesahan)

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PELAKSANAAN KKN ALTERNATIF
1. Nama Kegiatan
:..........................................................
2. Koordinator Mahasiswa
a. Nama Lengkap
:..........................................................
b. NIM
:..........................................................
c. Fak/Jur/Prodi/Semester
:..........................................................
3. Jumlah anggota kelompok pengusul :.................orang
4. Dosen Pembimbing Lapangan
a. Nama lengkap dan gelar
: .....................................
b. NIP
: .....................................
5. Waktu pelaksanaan
: mulai .............s/d ...... ...
6. Lokasi kegiatan KKN
: ........................................
7. Biaya kegiatan
: Rp ..................................
(.............................)
8. Sumber biaya
: (sebutkan: iuran mahasiswa, Sponsor
dan Donatur)

Mengetahui ;
DPL KKN

NIP. .

Koordinator Mahasiswa,

..
NIM. ...

Menyetujui
Kepala Pusat Pengembangan KKN

NIP. ........

38

Lampiran 20 (format Pembuatan Laporan Akhir)

1. Kerangka pokok-pokok isi laporan akhir pelaksanaan program kerja KKN alternatif
sesuai format diatas.
2. Sampul laporan berwarna kuning ( warna bendera UNNES), dari kertas buffalo.
3. Judul dan bab diketik simetris di tengah
4. Isi laporan diketik dengan huruf New Roman, font 12, pada kertas HVS putih ukuran
kuarto/ A4. Jarak baris 1,5 spasi, batas pinggir kiri 4 cm, atas 4 cm, bawah dan kanan
3 cm.
5. Penomoran mulai dari halaman sampul sampai daftar isi menggunakan nomor urut
angka romawi kecil, mulai bab pendahuluan sampai halaman terakhir memakai nomor
urut angka arab pada sudut kanan atas. Gambar dan tabel diberi judul dan petunjuk
nomor urut angka arab.
6. Laporan disusun dalam ejaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, tegas, padat dan
jelas.
7. Jumlah laporan hardcopy 2 eksemplar, 1 eks diserahkan ke Pusat Pengembangan
KKN, 1 eksdiserahkan ke lembaga kerjasama/Kepala Desa). Laporan lengkap
softcopy di upload melalui Portal KKN.
8. Pola penomoran bab dan sub bab
A.
B.
1.
2.
a.
b.
1)
2)
a) .
b) .
(1) .
(2) ..
(a) .
(b) .

39

Lampiran 21 (Contoh format Bab III Laporan Akhir)

BAB III
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(deskripsi singkat)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
A. Bidang Pendidikan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(deskripsi singkat)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------No
Program Kerja
Pelaksanaan

B.

1.

Bimbingan Belajar SD

2.

Bidang Ekonomi
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(deskripsi singkat)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------No
Program Kerja
Pelaksanaan
1.

C.
D.

Berisi deskripsi tentang; waktu,

tempat, sasaran, relevansi kegiatan,
akseptabilitas, partisipasi masyarakat, kegunaan, dampak jangka
panjang, tindak lanjut, yang
melanjutkan, dan sebagainya.

Pelatihan Pengolahan Alternatif Kimpul

Berisi deskripsi tentang; waktu,

tempat, sasaran, relevansi kegiatan,
akseptabilitas, partisipasi masyarakat, kegunaan, dampak jangka
panjang, tindak lanjut, yang
melanjutkan, dan sebagainya.

Bidang Kesehatan
---sda---Bidang Infrastruktur dan Lingkungan
---sda----

40

Lampiran 22 (Contoh Bab IV tabel penanaman pohon)

Jenis pohon

Jumlah
Pohon

Jati

748

Mahoni

594

..

Lokasi Penanaman
Di tanam disekitar
jalan desa
tanah kritis dan
lahan kosong serta
pekarangan warga

Sumber pohon
BAPEDAS Jepara
BLH Demak,
Bappeda, Bank
Jateng

Estimasi Dana
(Rp)
748.000,00 -*
594.000,00

Catatan:
Di atas adalah contoh tabel penanaman pohon
-* sejumlah dana yang dihitung dari bibit pohon yang dikeluarkan.

41

Lampiran 23 (Contoh format SK Posdaya)

42

STRUKTUR ORGANISASI POS PEMBERDAYAAN KELUARGA (POSDAYA)

BAROKAH KELURAHAN SUMURREJO KECAMATAN GUNUNGPATI KOTA
SEMARANG
Jl. Kauman No 45 RT02/RW02 Sumurrejo Telp (024)8526002
Nama Posdaya
: BAROKAH
Alamat Posdaya
: KELURAHAN
SUMURREJO
KECAMATAN
GUNUNGPATI
KOTA
SEMARANG
Pelindung
: LURAH SUMURREJO
Penasehat

Drs. AHMAD MUDHAKIR AL KHAFID

Penanggung Jawab (Ketua)

Sekretaris

Drs. SUTARYONO, M.Pd.

(Hp.
081.)
1. SYAIFUL
(Hp. 081.)

Bendahara

Koordinator Bidang

1. Bidang Pendidikan

2. Bidang Kesehatan

3. Bidang Ekonomi

4. Bidang Lingkungan/Infrastruktur

Seksi Humas

Pembantu Umum

Program Unggulan

2. SETIAWAN

(Hp. 085.)

1. SUYATNO

(Hp. 087.)

2. MAWARDI

(Hp. 085.)

NUR KOMARYANTO, S.Pd.

(Hp. 085.)
SOLIKHIN, A.Md.
(Hp. 081.)
SATRIO AJI W, SE.
(Hp. 088.)
WAGIMAN, PELTU.
(Hp. 087.)
1. SUHARNO
(Hp. 081.)
2. SUPRIYANTO
1. BUDI HARDI
(Hp. 085.)
2. EKO SUPRIYANTO
3. PUTUT TRI HANDOYO
4. TORO WIDIYATMOKO
Teknologi tepat guna (biogas)
Sumurrejo ,

Desember 2012

Lurah Sumurrejo
SETYO BUDHI, SE
43

Lampiran 24 (Petunjuk Teknis Pembentukan Posdaya)

Pembentukan posdaya dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :
1.
Penentuan Cakupan Wilayah Posdaya.
Wilayah ini bisa sempit, misalnya satu RT, satu RW/Dukuh maupun
Desa/Kelurahan dan bisa luas atau diperluas di kemudian hari.
2.
Penjajagan, Pendekatan, Advokasi, Sosialisasi, Pemberdayaan Masyarakat.
Kegiatan ini merupakan awal kegiatan yang dilakukan oleh Tim Persiapan pada
suatu desa/dukuh atau kelurahan/RW untuk menjajagi tanggapan masyarakat,
terutama para pemukanya melalui rapat atau pertemuan terbatas. Jika respon
positif, maka proses pembentukan dilanjutkan, tetapi jika negatif, maka
dianjurkan pindah ke desa/dukuh atau kelurahan/RW lainnya dan memulai
proses serupa
3.
Pemetaan Sasaran Kegiatan Posdaya
Untuk melakukan pemetaan perlu dilakukan pendataan seluruh keluarga yang
berada dalam cakupan Posdaya yang bertanggung jawab di wilayah yang
bersangkutan.
Pendataan keluarga adalah upaya untuk melihat jumlah, persebaran dan
klasifikasi keluarga sesuai tahap kesejahteraan.
Peta yang dihasilkan adalah peta keluarga, bukan peta pasar, atau peta
sekolah, atau peta Puskesmas atau fasilitas lainnya.
Peta itu menghubungkan keluarga dengan akses fasilitas untuk membangun
keluarga sejahtera berdasarkan MDGs atau penguatan fungsi-fungsi keluarga.
Indikator untuk menempatkan keluarga dalam kategori keluarga pra sejahtera,
keluarga sejahtera I, keluarga sejahtera II, keluarga sejahtera III, dan keluarga
sejahtera III Plus (terlampir).
Sasaran dipusatkan pada usaha bagaimana membantu keluarga muda dengan
anak balita atau anak usaia sekolah tetapi miskin atau tertinggal agar secara
bertahap dan makin mandiri bisa menyelesaikan masalahnya
4.
Identifikasi Potensi Wilayah Kegiatan Posdaya
observasi lapangan juga dilakukan untuk mengidentifikasi masalah berdasarkan
hasil pendataan dan menginventarisasi kelembagaan dengan melihat status atau
kondisinya serta kegiatan yang dilaksanakan, termasuk dukungan serta sumbersumber yang bisa dimanfaatkan.
Secara lebih teknis identifikasi masalah dan inventarisasi potensi Posdaya ini
menyangkut di bidang kesehatan melihat cakupan pelayanan kesehatan dan
aktivitas Posyandunya, bidang ekonomi terkait kegiatan usaha bersama dari
keluarga tidak mampu dengan kondisi lembaga yang menjadi sarana organisasi
seperti UPPKS, Koperasi, Kelompok UKM Binaan dsb

44

5.

6.

Penentuan Tujuan Dan Sasaran Pembangunan Dalam Setiap Pembentukan

Posdaya
Kesepakatan dalam menentukan tujuan yang ingin dicapai dalam pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat di wilayah sasaran Posdaya yang akan dibentuk.
Namun akan lebih baik apabila tujuan pembangunan dan pemberdayaan tersebut
didasarkan atas target atau sasaran yang nasional maupun secara global seperti
sasaran MDGs.
8 (delapan) tujuan MDGs yang sekaligus menjadi tujuan pembangunan
Millennium tersebut adalah sebagai berikut :
1. Pengurangan Kemiskinan dan Kelaparan.
2. Pencapaian Pendidikan Dasar Umum
3. Mempromosikan Persamaan Gender dan Lebih Memperkuat Kaum
Perempuan
4. Mengurangi Kematian Anak
5. Meningkatkan Kesehatan Ibu Hamil
6. Memerangi HIV/AIDS, Malaria, dan Penyakit Menular lainnya
7. Memastikan Kelangsungan Lingkungan Hidup
8. Mengembangkan Kerjasama Global untuk Pembangunan
Penyusunan Program Kerja Posdaya
Disusun berdasarkan hasil observasi, pendataan dan pemetaan sasaran.
Substansinya adalah pokok-pokok kegiatan sesuai arahan unsur-unsur dalam
HDI atau IPM, yang secara praktis dapat dilakukan oleh masyarakat setempat
secara bertahap
Program kerja yang disusun tersebut bersifat sementara karena masih perlu
dikonfirmasikan kepada seluruh anggota masyarakat melalui sarasehan atau
lokakarya mini
Lembaga masyarakat yang dijadikan pintu masuk atau akan ditingkatkan
peranannya sebagai Posdaya adalah lembaga yang bergerak dibidang
ekonomi, seperti UPPKS, KUBE, Pra Koperasi atau Koperasi. Kalau tidak
terdapat lembaga seperti itu, dipilih kelompok yang bisa dikembangkan
menjadi sarana pemberdayaan ekonomi, seperti Pengajian Ibu-Ibu, Pokja II
PKK, kelompok arisan ibu-ibu dan sebagainya. Selanjutnya kelompok
tersebut dikembangkan menjadi lembaga pemberdayaan ekonomi seperti
kelompok Ekonomi, Pokja Ekonomi, atau pra koperasi. Prioritas dalam
bidang ekonomi tersebut dilakukan agar program pemberdayan lebih menarik
dan hasilnya menjadi sumber pembeayaan bidang lainnya. Semua program
dilaksanakan dengan sasaran utama keluarga muda.
Jika sulit membentuk Posdaya dari lembaga ekonomi atau yang memiliki
potensi menjadi lembaga ekonomi, maka dapat dikembangkan lembaga lain
yang telah terbentuk dan cukup baik untuk dikembangkan menjadi penggerak
45

7.

8.

9.

Posdaya seperti misalnya Posyandu (KB dan Kesehatan), BKB atau BKR
(KB dan Pendidikan) atau kelompok fungsional seperti kelompok Remaja
(Karang Teruna) atau kelompok Lansia (Karang Wreda) atau kelompok lain
yang ada di desa tersebut
Lokakarya Mini/Musyawarah Pembentukan Posdaya
Kegiatan ini merupakan sarasehan antara mahasiswa dibawah bimbingan Dosen
Pembimbing dengan masyarakat bersama para pemukanya untuk membuat
perencanaan program kedepan serta menyepakati kegiatan, sasaran dan program
kerja, termasuk kepengurusan yang dibentuk.
Legalitas Organisasi Kegiatan Posdaya yang Dibentuk
Berdasarkan musyawarah dalam point 6, maka ditetapkan struktur
kepengurusan Posdaya baru dalam cakupan wilayah tertentu. Untuk
menguatkan kedudukan organisasi Posdaya tersebut maka Pendirian
Organisasi Posdaya baru harus disahkan atau dilegalkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa/Lurah setempat
Data organisasi Posdaya baru wajib diisikan dalam format data basis
Posdaya. Databasis Posdaya dapat di unduh di kkn.unnes.ac.id
Pelaksanaan Program Posdaya
Pelatihan Pengurus/Kader.
-Pelatihan Pengurus menyangkut pemberian materi organisasi dan
manajemen Posdaya, ruang lingkup tugas pengelolaan, utamanya pengertian
bahwa program-program Posdaya diutamakan pada program yang bisa diikuti
oleh partisipasi sebanyak mungkin anggota
-Pelatihan kader ditujukan untuk menyiapkan tenaga yang akan
melaksanakan penguatan fungsi-fungsi keluarga dengan membentuk atau
memperkuat lembaga atau kelompok fungsional dengan tujuan memperkuat
fungsi-sungsi keluarga seperti:
a.
Fungsi Wirausaha dengan mengembangkan Kelompok usaha bersama
atau usaha kelompok, misalnya dimulai dengan usaha simpan pinjam
modal seperti Kube/UPPK/P2K, Pra Koperasi atau Koperasi.
b.
Fungsi Pendidikan dengan mengembangkan Kelompok Bina Keluarga
Balita (BKB), Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD), Bina Keluarga
Remaja (BKR), Kegiatan Belajar Masyarakat (KBM), Pemberantasan
Buta Aksara, pelatihan ketrampilan usaha, atau kegiatan ekonomi sosial
lainnya.
c.
Fungsi kesehatan dengan mengembangkan Posyandu, PHBS, Karang
Werda, Bina Keluarga Lansia (BKL) dan lainnya.
d.
Fungsi Lingkungan dengan mengembangkan Balai Latihan Kerja
(BLK) dengan program dan kegiatan mengembangkan Kebun Bergizi,
yaitu menanami halaman dengan tanaman sayur, peternakan atau kolam
46

10.

ikan yang mudah dimasak untuk meningkatkan gizi keluarga serta

pengolahan sampah menjadi pupuk organik/kompos.
Musyawarah di desa atau kelurahan.
Musyawarah di desa/kelurahan biasanya dilakukan apabila diperlukan suatu
upacara peresmian Posdaya dan Pelantikan Pengurus yang perlu dilakukan
oleh Kepala Desa atau Camat. Melalui Rapat Koordinasi tersebut diharapkan
diperoleh komitmen, dukungan serta diterimanya Posdaya sebagai lembaga
desa yang didukung aparat pemerintah. Peresmian dan pelantikan Pengurus
Posdaya merupakan pengakuan adanya forum rakyat yang akan dibina dan
dikembangkan dengan fasilitas pemerintah secara penuh
Pelaksanaan kegiatan Posdaya
-Dalam tahap pelaksanaan kegiatan, mahasiswa mendorong pengurus
Posdaya untuk melaksanakan rencana kegiatan/program Posdaya yang
mencakup 4 bidang dan dimulai sesuai prioritas dengan melibatkan sebanyak
mungkin partisipasi masyarakat dan menjangkau sasaran prioritas untuk
memberdayakan keluarga.
-Jika Posdaya dibentuk dengan mengembangkan Posyandu, maka kegiatan
Posyandu tersebut harus lebih ditingkatkan dan pengurusnya kalau perlu
ditambah dengan tenaga muda yang ada di sekitarnya. Kegiatan awal
otomatis kegiatan Posdaya yang dikembangkan adalah memperluas kegiatan
Posyandu dengan pengembangan kegiatan bidang wirausaha agar
kelangsungan dan kemandirian Posyandu dapat dijamin. Apabila keluarga
bisa membantu secara mandiri kegiatan Posyandu yang ada, maka kegiatan
bisa dilanjutkan ke bidang kesehatan lainnya, atau ke bidang pendidikan
seperti pembentukan PAUD.
Pengembangan Program Posdaya Secara Bertahap.
Untuk memperkuat fungsi-fungsi keluarga secara paripurna, maka dalam
melaksanakan program dengan memperkuat lembaga yang yang ada, maka Tim
Mahasiswa bersama masyarakat tidak perlu sekaligus membentuk dan membina
semua lembaga, tetapi dapat dimulai yang paling mudah dan memilih yang
paling diperlukan masyarakat, selanjutnya Posdaya dikembangkan secara
bertahap.

47

Lampiran 25. ( Gerakan Pemberdayaan Keluarga )

1.

2.

3.

4.

5.

PERANSERTA MASYARAKAT:
Dukungan KIE utk merangsang disegarkannya pola hidup Gotong Royong
membantu keluarga prasejahtera dan KS I
Bantuan awal utk melakukan keg. Bersama kebersihan, kesehatan lingkungan,
mengirim anak Keluarga prasejahtera dan KS I bersekolah
Bantuan utk ikut pelatihan ketrampilan bagi KPS dan KS I agar dpt menangkap
kesempatan yang terbuka di masyarakat luas
Kesediaan keluarga yang lebih sejahtera utk ikut membantu tanggung renteng dng
KPS dan KS I dlm berhubungan dng Lembaga Keuangan
Bantuan dana dari masy. utk membiayai kegiatan gotong royong, misal perbaikan
ALADIN bagi KPS dan KS I
KEGIATAN PENDUKUNG:
KIE: menumbuhkan kesadaran dan semangat setiap keluarga ttg perlunya upaya
sungguh-2 utk meningkatkan kualitasnya secara mandiri
Pendidikan dan Pelatihan: memberikan pengetahuan dan ketrampilan serta
teknologi utk mengembangkan usaha ekonomi keluarga yang produktif
Pengiriman remitan dari kota ke desa: mengumpulkan dana dr warga desa yang
berusaha di luar daerahnya (remitan) utk pengembangan kegiatan ekonomi
produktif, misal : Kampanye Gerakan Cinta Desa; Kampanye pemanfaatan uang
kiriman utk Usaha Ekonomi Produktif keluarga
Gerakan membangun desa oleh Paguyuban masyarakat daerah yg tinggal di kota
Perbaikan rumah KPS dan KS I (Program ALADIN)
Program asuransi ayoman kesehatan
PROGRAM RUJUKAN
Sosialisasi Program Jaminan Sosial, Kesehatan, dan Pendidikan yang disediakan
oleh pemerintah, dan pendampingan terhadap keluarga Pra KS dan KS I untuk
menjamin hak yang disediakan oleh pemerintah
Program Tabur Puja (Koperasi/Perbankan)
Program spesifik
Berbagai Pelatihan
PROGRAM TABUR PUJA
Pemberian kredit untuk keluarga yang kurang mampu anggota Posdaya
Anggota Posdaya Berusaha atau yang baru mau berusaha dan yang telah
mendapat pelatihan keterampilan
Maksimum Dua Juta Rupiah per Anggota Posdaya
Penyaluran Kredit Tabur Puja melalui Mitra Kerja Damandiri (Lembaga
Keuangan Mikro/Koperasi)
PROGRAM SPESIFIK
Rumput Laut
Busmetik Udang Vaname/Vannamei (terbatas)
Pisang Cavendish
Jeruk Unggul
Durian Lokal Unggul
Manggis maupun Sirsak
48

6.

7.

Ternak (kambing/domba) untuk Dompet Duafa

Daur Ulang Limbah
PELATIHAN
Pembuatan Tahu Bebas Limbah
Pengolahan Rumput Laut
Budidaya Udang Skala Mini Empang Plastik (BUSMETIK)
Budidaya biota air tawar
Pengolahan Ikan
Kebun Bergizi
Okulasi Tanaman Unggulan
Komposting
Pembuatan Tape Berbagai Rasa & Tape Gantung
Pengolahan Limbah Tanaman baik untuk makanan maupun tekstil ( mengwarnai
batik)
Pengolahan Limbah Plastik
LELANG KEPEDULIAN ABCG (AKADEMISI / BISNISMEN/ COMMUNITY/
GOVERNMENT )

49

Lampiran 26. ( Tabel Program Kerja Mahasiswa Untuk Bidang Kerja Posdaya )

50

Lampiran 27. (Pengisian Data Basis Posdaya )

DATABASIS POSDAYA
FORMULIR:

(Isilah kolom yang warna abu-abu)

I. INDENTITAS POSDAYA
No.

Rincian

Jawaban

(1)

(2)

(3)

Kode/Tgl/Skor
(4)

Tgl
1
0

Tanggal PENDATAAN:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Profil Posdaya:
Nama Posdaya
Koordinator
Pembina/LPM/LPPM
Propinsi
Kabupaten/Kota*)
Kecamatan
Kelurahan/Desa*)
Alamat Sekretariat

Thn
1
3

Posdaya Banjar Kajanan

Universitas Udayana
Pemda Bangli
Bali
Bangli
Tampaksiring
Landih
Jl. Tukad Bambangan, Tampaksiring
RT:

9.
10.
11.
12.
13.

Bln
1
0

Dukuh/Dusun/Banjar*) Kajanan
No. Telpon/Fax
0361 345678
Email Sekretariat
kajanan@yahoo.co.id
Tanggal berdiri Posdaya
Cakupan wilayah
Posdaya .....................
RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4;
Banjar-5; Kelurahan/Desa-6;

RW:

-Jika cakupan Kelurakan/Desa, berapa jumlah RW/Dukuh/Dusun yg ikut:

-Jika cakupan RW/Dukuh/Dusun, berapa jumlah RT yg ikut:
.....
-Jika cakupan Banjar, berapa juml Banjar yg ikut dlm Desa/Kelurahan itu:
14. Proses Pembentukan
Posdaya
15. Pengurus Posdaya:
- Nama Ketua saat ini
- Jenis Kelamin

KKN-1;

1
1

818801788

- Email Ketua

bantaranwayan@gmail.com

-Status

Aktif -1

Core t ya ng ti da k s e s ua i .

Wayan Bantaran
Laki-laki - 1; Perempuan - 2

- No. Telpon/Hp

*)

Non KKN -2 ; Masjid -3; Lainnya -4 (sebutkan)

- Tanggal Lahir

51 Hal.: 1

II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYA

No.

Rincian dan Jawaban

(1)

Kode/Tgl/Skor

(2)

(3)

A. MANAJEMEN POSDAYA
1. Apakah kepengurusan Posaya telah dikukuhkan secara formal?
Ya -2
Belum -0

Bila sudah, diresmikan oleh:

Ketua RT/RW - 1 Lurah - 2 Camat - 3 Bupati/Walikota - 4
Lainnya - 5 (sebutkan): Camat

2. Apakah kepengurusan Posdaya lengkap?

Lengkap -2
Belum -0

3. Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya?

Lengkap dan teratur -2
Sederhana -1
Belum ada -0

4. Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya?

Sudah ada -2
Belum ada -0

5. Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?

Ya -2
Belum -0

6. Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?

Sudah ada -2
Belum ada -0

B. PEMBIAYAAN POSDAYA
1 Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya?
Mandiri -2
(75-100%)

Setengah mandiri -1
(25-75%)

Belum mampu mandiri -0

(0-25%)
52

Hal: 2

C.

AKTIVITAS POSDAYA

1.

Kewirausahaan
a. Pra Koperasi

Ada -2
Tidak ada -0
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada -0
Tanggal berdiri:

b. Koperasi
2.

Pendidikan
a. PAUD

-0

Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:

-0

-0

Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
b. Penghijauan Lingkungan
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
c. Kebon Bergizi
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
d. Lainnya (sebutkan)
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:

-0

c. Paket Belajar A
d. Paket Belajar B
e. Paket Belajar C
f. BKB
g. BKR
h. BKL
i. Tmp Penitipan Anak
j. Taman Pend Alquran
k. Majelis Taklim
l. Pengajian Remaja
m. Taman Bacaan
n. Kompdaya
o. Lainnya (sebutkan)
Kesehatan
a. Posyandu
b. Posbindu Lansia
c. PHBS
d. Sesa/RW Siaga
e. PIK-KRR
f. Lainnya (sebutkan)
4.

Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:
Ada -2
Tidak ada
Tanggal berdiri:

b. Klp Belajar Mandiri

3.

2
2

Lingkungan
a. Sanitasi Lingkungan

-0

-0

-0

-0

-0

2
1

-0

-0

2
0

-0

-0

-0

-0

2
0

-0

-0

-0

0
2
1

-0

-0

-0

-0

2
1

-0

2
1

-0

-0

II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYA

No.

Rincian dan Jawaban

(1)

Kode/Tgl/Skor

(2)

A.

MANAJEMEN POSDAYA

1.

Apakah kepengurusan Posaya telah dikukuhkan secara formal?

Ya -2
Belum -0
Bila sudah, diresmikan oleh:
Ketua RT/RW - 1
Lurah - 2
Camat - 3 Bupati/Walikota - 4
Lainnya - 5 (sebutkan): Camat
Apakah kepengurusan Posdaya lengkap?
Lengkap -2
Belum -0
Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya?
Lengkap dan teratur -2
Sederhana -1
Belum ada -0
Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya?
Sudah ada -2
Belum ada -0
Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?
Ya -2
Belum -0
Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?
Sudah ada -2
Belum ada -0

2.
3.
4.
5.
6.

B.

(3)

2
2

0
2
2
0
0

PEMBIAYAAN POSDAYA

1 Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya?

Mandiri -2
Setengah mandiri -1
Belum mampu mandiri -0
(75-100%)
(25-75%)
(0-25%)

53
Hal: 3

II. INORMASI PENENTUAN KRETERIA POSDAYA

No.

Rincian dan Jawaban

(1)

Kode/Tgl/Skor

(2)

(3)

D. KUALITAS POSDAYA
1. Jumlah petugas/kader: Jumlah kader terlatih:
Jumlah kader tidak terlatih:

4
0

2. Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih?

Ya -2
Tidak -0

3. Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan?

Ya -2
Tidak -0

4. Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai?

Ya -2
Tidak -0

E.

PENGEMBANGAN POSDAYA

1. Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:

a. Teknologi Informasi
Ya
b. Pertanian & peternakan Ya
c. Pengolahan hasil pertanian
Ya
d. Teknologi lingkungan
Ya
(biopori, kompos dsb)
e. Bidang Agama
Ya
f. Bidang Seni Budaya
Ya

-2
-2
-2
-2

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

-0
-0
-0
-0

2
2
2
2

-2
-2

Tidak -0
Tidak -0

2
2

2. Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?

Sudah -2

Belum -0

3. Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2

Tidak -0

KETERANGAN PENDATA/PENCACAH:
1. Pendataan dilakukan
oleh (Nama):
Ni Luh Suartini
2. Jabatan
Mahasiswa
3. Tanggal Pendataan:

54

Hal.: 4

DATABASIS POSDAYA
FORMULIR: 2
I. INDENTITAS POSDAYA
No.

Variabel

(1)

Kode/Tgl, bln & thn

(2)

(3)

Tanggal PENDATAAN:
1.

Nama Posdaya

2.

Kode Posdaya

3.

Alamat Sekretariat

Tgl
Bln
Thn
1 0 1 0 1 3

Posdaya Banjar Kajanan

Jalan Tukad Bambangan, Tampaksiring

II. INFORMASI SASARAN POSDAYA

No.

Variabel

Jumlah

(1)

(2)

(3)

A.
1.

PENDUDUK SELURUH WILAYAH KERJA POSDAYA

PKS & KS1
Jumlah keluarga
7 5 0

2.

Jumlah penduduk

3.

3 0 0

KS3&KS3+
2 5 0

3 7 5 0

1 5 0 0

1 2 5 0

Jumlah penduduk laki-laki

1 8 0 0

7 3 0

6 3 0

4.

Jml penduduk perempuan

1 9 5 0

7 7 0

6 2 0

5.

Jumlah Balita

1 0 0 0

4 0 0

3 0 9

6.

jumlah Remaja

7 5 0

5 2 7

4 0 0

7.

Jumlah Dewasa

1 5 0 0

1 1 0 0

7 0 8

8.

Jumlah Lansia

5 0 0

4 7 3

2 3 3

9.

Jumlah PUS

7 3 0

5 0 0

3 5 0

1 0 8

1 2 5

2 0 7

7 5 0

3 0 0

2 5 0

3 7 5 0

1 5 0 0

10. Jumlah Peserta KB

KS2

B. MASYARAKAT YANG AKTIF BERPARTISIPASI DALAM POSDAYA

1.

Jumlah keluarga

2.

Jumlah penduduk

1 2 5 0

55 Hal.: 5

II. INFORMASI SASARAN POSDAYA

No.

Variabel

(1)

(2)

Jumlah
(3)

7 3 0

KS3&KS3+
6 3 0

1 9 5 0

7 7 0

6 2 0

1 0 0 0

4 0 0

3 0 9

jumlah Remaja

7 5 0

5 2 7

4 0 0

7.

Jumlah Dewasa

1 5 0 0

1 1 0 0

7 0 8

8.

Jumlah Lansia

5 0 0

4 7 3

2 3 3

9.

Jumlah PUS

7 3 0

5 0 0

3 5 0

1 0 8

1 2 5

2 0 7

3.

Jumlah peduduk laki-laki

4.

Jum penduduk perempuan

5.

Jumlah Balita

6.

10. Jumlah Peserta KB

PKS & KS1

1 8 0 0

KS2

III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYA

No.

Variabel

Jumlah

(1)

(2)

(3)

A. KEGIATAN ANGGOTA KELUARGA POSDAYA

PKS & KS1
3 7 5 0

KS2
1 5 0 0

KS3&KS3+
1 2 5 0

1.

Jumlah Anggota Keluarga

2.

Tempat Penitipan Anak

5 6

1 2

1 0

3.

Taman Pendidikan Alquran

1 2

1 0

4 9

4.

Majelis Ta'lim

1 2 5

5 9

2 0 0

5.

3 6 8

2 3 4

5 8

6.

Perpustakaan Warga/
Taman Bacaan
Desa/RW Siaga

1 2 5

5 8

7 9

7.

PHBS

3 4 5

3 5 7

4 6 8

8.

Sanitasi Lingkungan

5 6

4 6

2 6

9.

Penghijauan Lingkungan

1 4 5

2 4 5

3 5 6

56 Hal.: 6

III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYA

No.

Variabel

Jumlah

(1)

(2)

(3)

10. Kebun Bergizi

11. Usaha Ekonomi Produktif

PKS & KS1

1 2 5 0

KS2
1 4 5 0

KS3&KS3+
4 6 8

1 5 0 0

1 2 6 9

5 8 0

B. KEGIATAN KELUARGA YANG MEMPUNYAI

BALITA, REMAJA DAN LANSIA
PKS & KS1
1. Jumlah Keluarga
7 5 0

KS2
3 0 0

KS3&KS3+
2 5 0

2.

Bina Keluarga Balita (BKB)

2 0 0

2 8 0

5 0

3.

Bina Keluarga Remaja (BKR)

3 5 0

2 7 0

2 9

4.

Bina Keluarga Lansia (BKL)

2 5 6

5 0

1 0 0

4 0 0

KS3&KS3+
3 0 9

3 4 5

2 4 6

3 0 0

2 9 0

3 6 9

5 0

5 2 7

KS3&KS3+
4 0 0

5 6

7 0

1 0 0

C. KEGIATAN BALITA DARI KELUARGA POSDAYA

PKS & KS1
1. Jumlah Balita
1 0 0 0
2.
3.

Pendidikan Usia Dini

(PAUD)
Pos Pelayanan Terpadu
(POSYANDU)

D. KEGIATAN REMAJA ANGGOTA POSDAYA

PKS & KS1
1. Jumlah Remaja
7 5 0

KS2

KS2

2.

PIK-KRR

3.

Karang Taruna

1 3 4

2 3 0

2 0 0

4.

Pramuka

4 0 0

3 9 0

3 8 9

5.

Pengajian Remaja

4 5

3 0

3 7 0

6.

Kumpudaya

1 0 0

7.

Perpustakaan Warga/

1 3 4

5 8

57 3 0 0

Taman Bacaan

Hal.: 7

III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYA

No.

Variabel

Jumlah

(1)

(2)

(3)

E. KEGIATAN LANSIA ANGGOTA POSDAYA

PKS & KS1
1. Jumlah Lansia
5 0 0

4 7 3

KS3&KS3+
2 3 3

4 0

2 0

1 7 0

1 0 0

5 0

1 6 9

6 0 0

KS3&KS3+
4 7 9

8 0 0

5 1 0

4 7 9

6 9

9 0

4. Jum Anak Belajar Paket A

5. Jum Anak Belajar Paket B

1 6

1 2

6. Jum Anak Belajar Paket C

2 3

1 0

7. Juml Anak Belajar Paket

Keterampilan

4 0

2 0

1 0

2. Motivator
3. Posbindu Lansia

F. USIA ANAK SEKOLAH ANGGOTA POSDAYA

PKS & KS1
1. Jumlah Anak Usia Sekolah
8 6 9
2. Jumlah Anak Bersekolah
3. Jumlah Anak tidak Sekolah

KS2

KS2

Apakah ada kegiatan Pra Koperasi/Kelompok Usaha Bersama/Koperasi?

Bila ada lanjut ke tipe rekord-3 (hal. 9), dan bila tidak ada lanjut
pencatatan posdaya lainnya (Formulir-1)
58

Hal.: 8

DATABASIS POSDAYA
FORMULIR: 3
I. INDENTITAS POSDAYA
No.

Variabel

(1)

(2)

Kode/Tgl, bln & thn

(3)

Tanggal PENDATAAN:

1.

Nama Posdaya

2.

Kode Posdaya

3.

Alamat Sekretariat

Tgl
Bln
Thn
1 0 1 0 1 3

Posdaya Banjar kajanan

Jalan Tukad Bambangan, Tampaksiring

II. INFORMASI KEGIATAN WIRAUSAHA POSDAYA

No.

Variabel

Kode/Tgl, bln & thn

(1)

(2)

(3)

A.
1.

KEGIATAN KELOMPOK USAHA BERSAMA

Nama kelompok usaha bersama
Kelompok Besrsama Pembuatan Kripik Singkong
Mulai berdiri:

2.

Dasar Pembentukan

1 2 0 1 1 1
Arisan

Mulai berdiri:
3.

4.

5.

Keanggotaan
3.1 Jumlah Anggota

1 0 0 9 1 1
PKS & KS1
4 4

KS2

KS3 & KS3+

2 0

3.2 Jum Anggota Laki-laki

2 2

3.3 Jum Anggt Perempuan

2 2

1 2

Jenis Usaha I
--Golongan Pokok
--Golongan
--Sub Golongan
--Kelompok

Industri makanan
Industri makanan lainnya
Industri makanan dan masakan olahan
Industri makanan dan masakan olahan

Jenis Usaha II
--Golongan Pokok
--Golongan
--Sub Golongan
--Kelompok

Perikanan
Perikanan budidaya
Perikanan budidaya air tawar
Pembenihan ikan air tawar

59 Hal.: 9

No.

II. INFORMASI KEGIATAN WIRA USAHA POSDAYA

Variabel
Kode/Tgl, bln & thn

(1)

(2)

(3)

6.

Jenis Usaha III

--Golongan Pokok
--Golongan
--Sub Golongan
--Kelompok

7.

Jenis Produk Unggulan

Industri makanan

8.

Sumber Akses Modal

Bank BPD Bali cabang Bangli

9.

Jumlah Plafon Kredit yang diterima

<=2 juta ... Kode 1; >2 - 10 juta ... Kode 2;

>10 - <=50 juta ... Kode 3;

10. Mulai diperolehnya kredit

B.

KEGIATAN KOPERASI

1.

Nama Koperasi

2.

Jenis Koperasi:

1 0 0 8 1 1

Koperasi Bali Dwipa

Produsen - 1; Konsumen - 2; Simpan pnjam -3;

Pemasaran - 4; Jasa -5;...................................................

Mulai
3.

2 3 1 1 1 1

Keanggotaan
3.1 Jumlah Anggota

4.

PKS & KS1

5 0

KS2

KS3 & KS3+

4 0

3.2 Jum Anggota Laki-laki

2 5

2 9

3.3 Jum AnggT Perempuan

2 5

1 1

Berbadan Hukum: ya = 1; Tidak = 2

Bila ya, mulai kapan

1
1 3 0 5 1 0

60
Hal: 10

No.
(1)

II. INFORMASI KEGIATAN WIRA USAHA POSDAYA

Variabel
Kode/Tgl, bln & thn
(2)

5. 5.1 Sumber Akses Modal

(3)

Bank BPD Bali Cabang Utama

5.2 Jumlah Plafon Kredit yang diterima

<=2 juta ... Kode 1; >2 - 10 juta ... Kode 2;
>10 - <=50 juta ... Kode 3; > 50 juta ... Kode 4;
5.3 Mulai diperolehnya kredit
6. 6.1 Sumber Akses Modal

1 2 0 9 1 1

BPR Nusamba Tegallalang

6.2 Jumlah Plafon Kredit yang diterima

<=2 juta ... Kode 1; >2 - 10 juta ... Kode 2;
>10 - <=50 juta ... Kode 3; > 50 juta ... Kode 4;
6.3 Mulai diperolehnya kredit

1 2 1 2 1 2

7. 7.1 Sumber Akses Modal

7.2 Jumlah Plafon Kredit yang diterima
<=2 juta ... Kode 1; >2 - 10 juta ... Kode 2;
>10 - <=50 juta ... Kode 3; > 50 juta ... Kode 4;
7.3 Mulai diperolehnya kredit

Hal:11
Formulir Databasis Posdaya-2013-Riv-16

61

Lampiran 28 ( Tabel Identitas Posdaya)

KECAMATAN

TALANG

DESA

PASANGA
N

DUSUN /
DUKUH

PASANGAN

ALAMAT
POSDAYA

JL. KRAJAN

NAMA
POSDAYA

SERASI
KONSERVASI

BIDANG
USAHA
UNGGULAN

NUGGET
SAYUR

KETUA
POSDAYA

NO HP KETUA

IRKHAMUDIN

081542109489

NO SK
POSDAYA

TANGGAL
BERDIRI

324/SK/12/20
14

07
DESEMBER
2014

18

Lampiran 29. ( Format Surat Ijin Meninggalkan Lokasi KKN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ....................................................................
Desa
: ....................................................................
NIM
: ....................................................................
Kec.
: ....................................................................
Prodi/Fakultas : ....................................................................
Kab
: ....................................................................
Meninggalkan Lokasi KKN :
Berangkat :
Kembali :
Tanggal
: ...................................................
Tanggal: ................................
Hari : ............................................................
Hari : .................................
Jam : ...........................................................
Jam : ...............................
Keperluan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................

Mengetahui:
Kades/Induk Semang

(.............................................)
Nama Terang

................., ............................20
Tanda Tangan

(..............................................)
Nama Terang

18

Lampiran 30. (Laporan Hasil Pendataan Dan Pemetaan Keluarga)

LAPORAN HASIL PENDATAAN DAN PEMETAAN KELUARGA

NO
1

NAMA POSDAYA

ALAMAT POSDAYA

: .......

NAMA POSDAYA
2

JUMLAH KELUARGA
JUMLAH
RT
YANG ADA YG DIDATA
%
3

6=
(5/4)

PRA KS
7

%
8=
(7/5)

PENDATA

KS I
9

: 1. .......
2. ......
3. .........

TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

%
KS II
%
KS III
10=
(9/5)

11

12=
(11/5)

13

%
14=
13/5)

KS III +
15

%
16=
(15/5)

18

Lampiran 31. (Rekap Data Hasil Pendataan Dan Pemetaan Keluarga)

DATA HASIL PENDATAAN DAN PEMETAAN KELUARGA
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

NAMA POSDAYA
: ................................................................................
ALAMAT
: ................................................................................
NAMA KETUA / No. HP.
: ................................................................................
JUMLAH RW/RT WILAYAH PENDATAAN : ......................................................
JUMLAH TOTAL KK WILAYAH PENDATAAAN : ............................................
JUMLAH TOTAL KK YANG DIDATA
: .............................................
HASIL PENDATAAN
1. JUMLAH PRA KS
: .........................
2. JUMLAH KS I
: .........................
3. JUMLAH KS II
: .........................
4. JUMLAH KS III
: .........................
5. JUMLAH KS III+
: .........................
H. FAKTOR PENYEBAB PRA KS dan KS 1:
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................
I. REKOMENDASI/USULAN PROGRAM INTERVENSI
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
Semarang, ...................................................
Petugas pendataan,
1. ................................................................
2. ................................................................

19

Lampiran 33. (Penilaian Penampilan Kerja Mahasiswa)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LP2M)
Gedung G Lt.1, Kampus Sekaran Gunungpati 50229,. Telp/Fax. (024)8508087-8508087, Surel :
lp2m@unnes.ac.id, laman:http://lp2m.unnes.ac.id

FORMULIR

PENILAIAN PENAMPILAN KERJA MAHASISWA

No. Dokumen

No. Revisi
00

NAMA
NIM
Prodi/Jurusan/Fak
No.
1.

2.

3.

Hal
1 dari 1

Tanggal Tertib

:
:
:

Komponen Penampilan Kerja

Persona
a. Kehadiran
b. Kedisiplinan dan Sopan Santun
c. Tanggung jawab
d. Ketekunan
e. Asimilasi dengan warga
Profesional (Sesuai prodi)
a. Persiapan Kerja : memahami tugas pekerjaan,
menganalisis tugas dll.
b. Pelaksanaan kerja : ketrampilan komunikasi dan
sosialisasi, bekerja sistematis, inisiatif memecahkan
masalah terampil, dll. *
c. Hasil kerja : kualitas/kuantitas hasil pekerjaan,
ketepatan waktu dalam menyelesaikan tugas,
dll. *
Sosial
a. Kerja sama/membantu dalam menyelesaikan
tugas
b. Hubungan dengan rekan, pembimbing lapangan,
masyarakat.
c. ..
Jumlah

Nilai

Catatan :
1. diisi dengan nilai angka pada kolom yang tersedia
2. dinilai hanya pada komponen yang ditampakkan oleh mahasiswa selama melaksanakan
KKN, sehingga tidak harus diisi semua
* dapat diisi sesuai prodi.
3. Konversi nilai angka N2 ke huruf
A
: > 85% s.d.100%
AB : > 80% s.d. 85%
B
: > 70% s.d. 80%
BC : > 65% s.d 70%
C
: > 60% s.d 65%
CD : > 55% s.d 60%
D
: > 50% s.d 55%
E
: 50%

. , .
Pembimbing Lapangan Mitra KKN

NIP.

20