Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : Olivia Papilaya
NIM
: 10.2008.078
Dokter Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. A

Jenis kelamin: Perempuan

Tempat/tanggal lahir: 07 Agustus 1984

Agama: Islam

Umur: 29 tahun
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat: Parung Banteng


G2P1A0

Status perkawinan: Menikah

Tanggal masuk: 21 April 2014

IDENTITAS SUAMI PASIEN


Nama lengkap: Tn. N
Umur: 35 tahun
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Parung Banteng

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dengan Ny. A, tanggal 21 April 2014 jam 08.01 WIB
Keluhan Utama:

OS mual muntah 4 hari SMRS.


Riwayat Penyakit Sekarang:
4 hari SMRS OS mengalami mual dan muntah kurang lebih 4 kali sebanyak 1/3 gelas
aqua. Bercampur makanan, tidak ada darah dan tidak menyembur. OS juga mengeluhkan
adanya pusing. Tidak ada demam, tidak ada sesak nafas dan tidak ada nyeri dada. Tidak ada
keluhan BAB dan BAK. OS mengkonsumsi obat maag biasa.
1 hari SMRS, OS masih merasakan mual dan muntah lebih hebat. Kurang lebih 10 kali
dalam 24 jam. Setiap kali makan dan minum OS memuntahkannya kembali. Kurang lebih
gelas aqua. Muntah bercampur dengan makanan yang dimakan, tidak ada darah dan tidak
menyembur. OS mengeluh tubuhnya sangat lemas dan pusing.
OS dalam keadaan hamil yang kedua, usia kehamilan kurang lebih 13 minggu. Dengan
riwayat mual muntah hampir setiap hari selama trimester 1 pada kehamilan anak pertama.
Dan tidak mendapat perawatan khusus.
Riwayat Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), dan bila tidak (-) ):
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Sal. Kemih

(+) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk rejan

(+) Tifus abdominalis (-) Wasir

(+) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(+) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh

(-) Demam rematik akut

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(+) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

Lain-lain :

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab Meninggal

Kesehatan
Kakek
dari Ayah

76

Laki laki

Meninggal

Penyakit tua

dari Ibu

72

Laki - laki

Meninggal

Penyakit tua

dari Ayah

78

Perempuan

Meninggal

Penyakit tua

dari Ibu

81

Perempuan

Meninggal

Penyakit tua

Ayah

59

Laki - laki

Hipertensi

Ibu

56

Perempuan

Sehat

Saudara

36

Laki laki

Sehat

18

Perempaun

Sehat

Perempuan

Sehat

Nenek

Anak-anak
pertama

Adakah kerabat yang menderita:


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hubungan

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

Hipertensi

Cacat bawaan

Lain-lain

Ayah

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir 7 Januari 2014, jumlah kurang lebih 250 cc, lamanya 5 hari. Menarche pada
usia 12 tahun. Tidak nyeri selama haid.
Taksiran partus pada tanggal 14 Oktober 2014.

Kehamilan
Kehamilan ke II.
Komplikasi kehamilan terdahulu: Mual muntah hebat.

Persalinan
Persalinan ke I : normal
Kontrasepsi

(+) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Lain-lain

(-) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat kelamin


(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguria

(-) Kolik

(+) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)


Ekstremitas
(+) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg)

: 63 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 68 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 62 kg

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

(+) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada
5

Keluarga

: tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Keadaan umum: Tampak sakit sedang.
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 162 cm

Berat badan

: 63 kg

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 84 x/mnt

Suhu

: 36,40 C

Frekuensi nafas

: 20 x/mnt

Keadaan gizi

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Kepala

: Normosepali

THT

: Normota, deviasi septum - sekret -/-

Mata

: Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-

Abdomen

: Bising usus (+) Nyeri tekan (+)

Sianosis

: Tidak ada

Edema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atleticus

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif/Pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar

Alam perasaan

: Biasa

Proses pikir

: Wajar

Warna

: Sawo Matang

Jaringan parut

: Tidak Ada

Suhu raba

: Afebris

Keringat

: Setempat

Lapisan lemak

: Normal

Effloresensi

: Linea nigra (-)

Pigmentasi

: Tidak ditemukan

Pembuluh darah

: Normal, tidak ada varises,

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: Menurun

Ikterus

: Negatif

Edema

: Negatif

Lain-lain

:-

Kulit

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: Tidak teraba membesar -/-

Supraklavikula

: Tidak teraba membesar -/-

Leher

: Tidak teraba membesar -/-

Ketiak

: Tidak teraba membesar -/-

Lipat paha

: Tidak teraba membesar -/-

Bentuk

: Normal

Pembuluh darah

: Normal

Buah dada

: Normal

Dada

Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang)


Inspeksi

: bentuk simetris bilateral, sikatrik -/-, tidak ada bagian


yang tertinggal pada saat statis maupun dinamis, sela iga
normal pada saat pernapasan, retraksi -/-

Palpasi

: nyeri tekan -/-, fremitus taktil normal, sela iga normal

Perkusi

: sonor +/+, pekak -/-, redup -/-

Auskultasi

: suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
Palpasi ictus kordis: kuat angkat, setinggi sela iga 5, linea midklavikularis kiri.
Perkusi batas atas: setinggi sela iga 2, linea parasternalis kiri.
Auskultasi katup mitral, pulmonal, aorta, tricuspid: BJ I/II normal reguler, murmur
negatif, gallop negatif.
Perut
Inspeksi

: perut tampak membuncit, striae gravidarum negatif,

linea

nigra

negatif, spider naevi negatif, caput

meduse negatif, sikatrik negatif, tumor negative.


Palpasi

: tinggi fundus uteri 3 jari dibawah umbilikus, ada nyeri


tekan epigastrium.

Auskultasi

: bising usus (+)

Genitalia (hanya jika ada indikasi)


Inspeksi : tidak dilakukan
Colok vagina (hanya jika ada indikasi)
Tidak dilakukan
Tungkai dan kaki
Luka

: negatif

Varises

: negatif

Edema

: negatif

Lain-lain

:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin
Darah
Hb: -

Trombosit: -

Leukosit: -

Golongan darah: -

Hitung Jenis:-

Anti HBsAg: -

LED: -

Gula darah puasa: Tidak diperiksa

Urin lengkap

Tidak diperiksa
RESUME
Seorang perempuan, 29 tahun, hamil kurang lebih 13 minggu datang dengan mual muntah
hebat disertai pusing 4 hari SMRS. Muntah bercampur dengan makan. 1 hari SMRS OS
muntah kurang lebih 10 kali.

OS mempunyai riwayat hiperemesis gavidarum pada

kehamilan sebelumnya. TFU 2 jari dibawah umbilikus. Nyeri tekan diregio epigastrium (+)
Bising usus (+) serta turgor kulit menurun.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS


Diagnosis kerja
G2P1A0 gravida 13 minggu belum partus, dengan komplikasi Hiperemesis Gravidarum.
Dasar diagnosis
Mual dan muntah hebat, terdapat nyeri tekan epigastrium, turgor kulit menurun. Riwayat
hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL


Ulkus Peptikum
Ulkus Peptikum disertai nyeri epigastrium tetapi dapat hilang jika mengkonsumsi makan.
Bising usus negatif.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


Darah rutin

: Hb, Ht, Trombosit, leukosit, hitung jenis, LED, Gol. Darah, Anti
HbsAg, GDS

10

RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa

: ivfd RL 500cc 20 tmp


Neurobion drip
Ranitidine 150 mg 2x1
Ondansetron 4mg 2x1

Nonmedikamentosa: diet hyperemesis gravidarum

EDUKASI PASIEN
1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang
fisiologik.
2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang kadang muntah merupakan gejala
yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.
3. Menganjurkan mengubah makan sehari hari dengan makanan dalam jumlah kecil
tapi sering.

PROGNOSIS
Ibu

: dubia ad bonam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Hiperemesis gravidarum

11

FOLLOW UP :
Tanggal 22 April 2014
S

: Nyeri epigastrium berkurang, tidak pusing, muntah sekali waktu pagi hari gelas
aqua masih ada mual.

: TD: 120/90 mmHg

Nadi: 82 x/menit

Napas: 22 x/menit

Suhu: 36 oC

Mata: konjungtiva anemis -/- Sklera ikterus -/THT: Normota, deviasi septum - sekret -/Leher: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Paru: suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I/II normal reguler, murmur -, gallop
Abdomen: Bising Usus (-) Nyeri tekan (+)
Ekstremitas: udem (-)
Ginekologi:
Inspeksi: Linea nigra (-) strie gravidarum (-) fundus uteri 2 jari dibawah umbilicus.
A

: G2 P1 A0 Hamil 13 minggu hiperemesis gravidarum

: IVFD RL 500cc 20tpm


Ondansetron inj 2x1 amp
Ranitidin inj 2x1 amp

12

Anda mungkin juga menyukai