Tanda Tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. A
Agama: Islam
Umur: 29 tahun
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dengan Ny. A, tanggal 21 April 2014 jam 08.01 WIB
Keluhan Utama:
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(+) Campak
(-) Diabetes
(-) Sifilis
(-) Alergi
(+) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Hipertensi
(-) Pneumonia
(-) Psikosis
(+) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
Lain-lain :
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga:
Hubungan
Umur (tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan
Penyebab Meninggal
Kesehatan
Kakek
dari Ayah
76
Laki laki
Meninggal
Penyakit tua
dari Ibu
72
Laki - laki
Meninggal
Penyakit tua
dari Ayah
78
Perempuan
Meninggal
Penyakit tua
dari Ibu
81
Perempuan
Meninggal
Penyakit tua
Ayah
59
Laki - laki
Hipertensi
Ibu
56
Perempuan
Sehat
Saudara
36
Laki laki
Sehat
18
Perempaun
Sehat
Perempuan
Sehat
Nenek
Anak-anak
pertama
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hubungan
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain
Ayah
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Sianosis
(-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir 7 Januari 2014, jumlah kurang lebih 250 cc, lamanya 5 hari. Menarche pada
usia 12 tahun. Tidak nyeri selama haid.
Taksiran partus pada tanggal 14 Oktober 2014.
Kehamilan
Kehamilan ke II.
Komplikasi kehamilan terdahulu: Mual muntah hebat.
Persalinan
Persalinan ke I : normal
Kontrasepsi
(+) Pil KB
(-) Suntikan
(-) IUD
(-) Lain-lain
(-) Susuk KB
(-) Stranguria
(-) Kolik
(+) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
(-) Deformitas
(-) Nyeri
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg)
: 63 kg
: 68 kg
: 62 kg
Pendidikan
( ) SD
( ) SLTP
(+) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi
( ) Universitas
( ) Kursus
( ) Tidak Sekolah
Kesulitan
Keuangan
: tidak ada
Pekerjaan
: tidak ada
5
Keluarga
: tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Keadaan umum: Tampak sakit sedang.
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 162 cm
Berat badan
: 63 kg
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,40 C
Frekuensi nafas
: 20 x/mnt
Keadaan gizi
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Kepala
: Normosepali
THT
Mata
Abdomen
Sianosis
: Tidak ada
Edema umum
: Tidak ada
Habitus
: Atleticus
Cara berjalan
: Normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif)
: Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
: Wajar
Alam perasaan
: Biasa
Proses pikir
: Wajar
Warna
: Sawo Matang
Jaringan parut
: Tidak Ada
Suhu raba
: Afebris
Keringat
: Setempat
Lapisan lemak
: Normal
Effloresensi
Pigmentasi
: Tidak ditemukan
Pembuluh darah
Lembab/kering
: Lembab
Turgor
: Menurun
Ikterus
: Negatif
Edema
: Negatif
Lain-lain
:-
Kulit
Supraklavikula
Leher
Ketiak
Lipat paha
Bentuk
: Normal
Pembuluh darah
: Normal
Buah dada
: Normal
Dada
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Palpasi ictus kordis: kuat angkat, setinggi sela iga 5, linea midklavikularis kiri.
Perkusi batas atas: setinggi sela iga 2, linea parasternalis kiri.
Auskultasi katup mitral, pulmonal, aorta, tricuspid: BJ I/II normal reguler, murmur
negatif, gallop negatif.
Perut
Inspeksi
linea
nigra
Auskultasi
: negatif
Varises
: negatif
Edema
: negatif
Lain-lain
:-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin
Darah
Hb: -
Trombosit: -
Leukosit: -
Golongan darah: -
Hitung Jenis:-
Anti HBsAg: -
LED: -
Urin lengkap
Tidak diperiksa
RESUME
Seorang perempuan, 29 tahun, hamil kurang lebih 13 minggu datang dengan mual muntah
hebat disertai pusing 4 hari SMRS. Muntah bercampur dengan makan. 1 hari SMRS OS
muntah kurang lebih 10 kali.
kehamilan sebelumnya. TFU 2 jari dibawah umbilikus. Nyeri tekan diregio epigastrium (+)
Bising usus (+) serta turgor kulit menurun.
: Hb, Ht, Trombosit, leukosit, hitung jenis, LED, Gol. Darah, Anti
HbsAg, GDS
10
RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa
EDUKASI PASIEN
1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang
fisiologik.
2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang kadang muntah merupakan gejala
yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.
3. Menganjurkan mengubah makan sehari hari dengan makanan dalam jumlah kecil
tapi sering.
PROGNOSIS
Ibu
: dubia ad bonam
11
FOLLOW UP :
Tanggal 22 April 2014
S
: Nyeri epigastrium berkurang, tidak pusing, muntah sekali waktu pagi hari gelas
aqua masih ada mual.
Nadi: 82 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 36 oC
Mata: konjungtiva anemis -/- Sklera ikterus -/THT: Normota, deviasi septum - sekret -/Leher: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Paru: suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I/II normal reguler, murmur -, gallop
Abdomen: Bising Usus (-) Nyeri tekan (+)
Ekstremitas: udem (-)
Ginekologi:
Inspeksi: Linea nigra (-) strie gravidarum (-) fundus uteri 2 jari dibawah umbilicus.
A
12