PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERAYU LARANGAN
Alamat : Jl. RayaSerayuLarangan Km 5 Mrebet,Purbalingga
Email: puskesserayu@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SERAYU LARANGAN
NOMOR :........./............/........./2016
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,KEJADIAN TIDAK CEERA, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SERAYU LARANGAN
Menimbang

a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya.
b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga
klinis perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera
dan Kejadian Nyaris Cedera.
c.

Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan Keputusan KepalaUPTD Puskesmas Serayu
Larangan

tentang

Keharusan

Melakukan

Identifikasi,

Dokumentasi dan Pelaporan Kasus Kejadian Tidak Diinginkan,

Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
Mengingat

a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
c.

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Peraturan
Menteri

d.

No.1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang

Kesehatan
Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SERAYU

LARANGAN
IDENTIFIKASI,

TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN

DOKUMENTASI

DAN

PELAPORAN

KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,KEJADIAN

TIDAK CEDERA, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
Pertama

Semua petugas di UPTD Puskesmas Serayu Larangan

apabila menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Tidak Diharapkan,Kejadian Potensial Cedera
dan Kejadian Nyaris Cedera mempunyai kewajiban untuk

:
Kedua

melaksanakan identifikasi.
Semua petugas di UPTD Puskesmas Serayu Larangan
apabila menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera
wajib melakukan dokumentasi dan membuat laporan.

Ketiga

Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua dilaporkan

secara lisan kepada dokter penanggung jawab layanan
pada saat kejadian dimaksudkan untuk pencegahan
cedera atau pemberian pertolongan sesegera mungkin.
Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus

Keempat

dibuat tertulis dengan menggunakan formulir yang

tersedia di sekretariat Tim Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

Kelima

penetapannya,

maka

akan

diadakan

pembetulan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Serayu Larangan

Pada tanggal :
Kepala UPTD Serayu Larangan

Prawesti Wulandari